风劳臌膈四大证治

　　历考三书可也。小便之不利，由下焦之原气虚寒，以致湿气壅遏皮里脏外之间，不得发越，势必肿满。是肿满之疾，起于下元虚寒也。若非温下元，则小便何能独利？且夫人之胃如釜甑然，釜底火旺，则热气熏蒸，甑物易熟。若徒有水而无火，则无气上升，物何由熟？即此可以例观矣。故治胀满，先宜温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。夫清气既升，浊气自降，浊气降则为小便也。小便利，则胀岂有不消者乎？经谓地气上为云，天气下为雨。惟此气流行，所为云为雨。今之医者，一遇此疾，曰〔内经〕有言，诸湿肿满，皆属于脾土，土虚则湿停，湿停则渗透肌肤，遍身肿满，不可不通利也。辄用利小便及补中之剂，如五苓散、胃苓汤，加木通、车前子、大腹皮、滑石之类，在法未为乖谬。然服之愈多而小便愈少，肿胀愈急，何哉？不温补下元，而徒以通利之药施之。果若此，岂惟不效，而下元益虚，真气益弱，死期且至，安望其有瘳乎？余尝究心（灵）、（素），参汇（易）

　　理，憬然有得于中，且试之病者，随试辄效，笔之于册，以公我同志。附：壮元汤，治下焦虚寒，中满肿胀，小溲不利，上气喘急，阴囊两腿皆肿，或面浮气也。人参　白朮（各二钱）　茯苓破故纸（各二钱）　桂心　大附子　干姜　砂仁（各五分）　陈皮（七分）　水煎，食远服。有痰加半夏一钱喉中痰声咳嗽，加桑白皮一钱。脚跗面肿，加苡仁四钱。中气不转运，不知饥，加浓朴木香。气郁不舒，加沉香　乌药（临服磨入）。气虚息短，加人参至五钱　大附子至钱半。汗多者加桂枝　白芍（酒炒）各八分。若夏月喘乏无力，或汗多者，加麦冬（一钱）　五味子（十一粒）。夜梦不安者，加远志（一钱）。两胁气硬，面浮，加白芥子　紫苏各五分。如身重不能转功，加茅术一钱。

　　湿盛加桑白皮　赤小豆。

　　嘉言曰：胀病与水病非两病也。水气积而不行，必至于极胀。胀病不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之，百无一愈者，失于师承无人耳。仲景谓水病气分心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。然此胀病岂无血分心下坚大如盘者乎？多血少气，岂无左胁坚大如盘者乎？多气少血，岂无右胁大如盘者乎？故大病之人，凡有　瘕积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹，不是水气散于皮肤四肢也。仲景所谓石水者指此也。胸中空旷，气食尚可从旁辘转腹中大小肠膀胱逼处。虽未立法，然而比类推其法不啻详矣。仲景于气分心下坚大加盘，两出其方：一方治阴气结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；一方治阳气结于心下，用枳术汤。夫胸阳位，尚分阴气、阳气，而异其治。况腹中至阴之处，可不从阴独治之乎？阴气包裹阴血。阴气不散，阴血且不露，可驱其血乎？舍雄入九军，单刀取胜之附子，更待何药可散其阴气，破其坚垒乎？推之两胁皆然。但分气血阴结之凝甚而水亦从其类也。（按：嘉言之论臌胀，专主水裹气结血凝，凡有　瘕积块，即是胀病之机，可谓发明〔内经〕者矣。其曰阴气包裹阴血，此诚发前人所未发。然与朱李二公之论，若有相悖，何耶？二公所论，专言五脏贼克，本气自病，即湿热为邪，亦从本元中来，故曰空中无物，有似于鼓，即今之气虚中满是也。嘉言所论，乃属有形为病，其曰阴气包裹阴血，而阴气虽属无形，而阴血又属有形矣。故其为治，各自不同，即其病形亦必自异，其在智者临症细辨之。）

　　〔医贯〕气虚中满论曰：中满者，证与臌胀水肿无异，何故属之气虚，请得明言之否？曰：气虚，肾中之火气虚也。中满者，中空似鼓，虚满，非实满也。大略皆脾肾两虚所致。

　　海藏曰：夫水气者，乃胃土不能制肾水之逆，而上行转入于肺，故令人肿。治者惟知泄水而不知益胃，故多下之，强令水出。不依天度流转，故胃愈虚，食不知味，则发而不能制也。莫若行其所无事，则为上计。何今之人，不知此等高论，举手便以为水肿用〔内经〕去菀陈，开鬼门、沽净府之法治之，如舟车丸、禹功散之类。若真知其为水湿之气，客于中焦，侵于皮肤，皮肤中取水晶之光亮，手按之随按随起者，以前药一服而退。（今俗人所谓黄病，又有曰何白胀者，即此是也。）

　　若久病、大病后，或伤寒、疟痢后，女人产后，小儿痘后，与夫原气素弱者，概以前法施之，脾气愈泄，愈不可复救。故治肿者，先以脾土为主，须以补中益气汤或六君子汤温补之，俾脾土旺则能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行矣。或者疑为喘胀水满，而又加纯补之剂，恐益胀满，必补药中加行气利水之品方妙。此说似得病情，终非大方家体。盖肺气既虚，不可复行其气；肾水已衰，不可复利其水；纯补之剂，初时服下，似觉不快，过时药力得行，渐有条理矣。至于补肾以治肿，其说难明。盖禹之治水，行其所无事也，若一事疏凿，则失之矣。治肾水者，牵牛、大戟，粗工之小知，正禹之所恶也。间有用五苓五皮者，以为中正，亦转利转虚，肾气愈衰，而愈不能推送矣。故须用补肾。经曰：肾开窍于二阴，肾气化则二阴通，二阴闭则胃腹胀，故曰肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类也。又曰：肾主下焦。三焦者决渎之官，水道出焉，必待三焦之火化，始能出也。其三焦之经，在上者布膻中，散络心包；在下者出于委阳，上络膀胱；上佐天道之施化，下佐地道之发生，与手厥阴为表里，以应诸经之使者也。是故肾虚者，下焦之火虚也。

　　宣明五气篇云：下焦溢而为水，以泻注之所气窒而不利，则溢而为水者也。经曰：三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，溢则水留而为胀。惟张仲景制金匮肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方，薛立斋屡试效验，详载医案。余依其医案试之甚验，故详着焉，世有患此，幸无弃置也。肾气丸：白茯苓（三两）　附子（五钱）　牛膝（一两）　肉桂（一两）　泽泻（一两）

　　车前子（一两）　山药（一两）　山萸肉（一两）　丹皮（二两）　熟地（四两）

　　又有一等纯是阴虚者，其症腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，喘嗽有痰不得卧，甚至头面皆肿，或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥。医见形肿气喘，水症标本之疾，杂用利水之剂而益甚。殊不知阴虚三焦火旺，与冲脉之属火者同道而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼，不得卧散，聚于阴络，而为跗肿，随五脏之虚者入而聚之，为五脏之胀，皆相火泛滥其水而生病也，以六味地黄加表冬、五味大剂服之（予曾用之未效，加牛膝、车前应验），亲试有验，故录。又有一等火郁者，口苦，胁痛，恶寒，目黄，面黄，呕酸等症，须用逍遥散舒其郁，继以六味丸滋其阴，而禁用分利（此症最难治，当参丹溪诸法，盖病形未见，人皆忽之，及形已见，则脏腑已败矣，故难治也）。周慎斋云：臌胀者，因其中空无物，皮急如鼓，胀则排脏腑郭胸胁形皮肤也。经云：夫胀者，皆在于脏腑之外胀皮肤。然胀有气肿、水肿、食积、停痰，阳阴肿之不同。然七情气滞食积死血，悉能为肿。

　　治必详审，更分虚实。虚胀时满时减，按之虚软不痛；实胀常满不减，按之坚硬而痛。积滞腹中，有挟血虚，朝宽暮急；气虚，朝急暮宽；气血俱虚，朝暮见急而不痛。初起因食积痰气暴肿，或大满大实，气滞痞闷，饮食又减，脉浮洪大者，非疏利不可，后方宜调养。

　　十材云：阴阳虚实，不可不辨。大抵阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。先胀于内，而后肿于外者为实；先肿于外，后胀于内者为虚。小便黄，大便秘结为实；小便清白，大便溏泄为虚。滑数有力为实，弦浮凝细为虚。色红气粗为实，色悴气短为虚。（实者腹中常胀，外坚内痛，按之下陷，法当疏利。虚者时胀时减，气虚流滞，按之则濡，法当温药和之。）

　　凡诸实症，六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间。若是虚症，情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。然治实颇易，理虚恒难。虚人气胀者，脾虚不能运气也；虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾土，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴水，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之证，多属火衰也。其余诸证，察其实者，宜清阳明，反掌收功。

　　苟涉虚者，温补脾肾，渐次康复。其有不大热者，亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。又有标实而本虚者，极为危险。在病有臌胀与蛊胀之殊，臌胀中空无物，腹皮臌急，每属于气也；蛊胀者中空有物，形充大，非虫即血也。女科有气分、血分之殊，气分者，心胸坚大，而病发于上，先病水胀，而后经断；血分者，血结胞门，而发病于下，先因经断，而后水胀。在治法有理肺、理脾之殊，先喘而后胀者，治在肺；先胀而后喘者，治在脾。（凡胀病至极必喘，喘至极必胀，以二症每相因而成也。）以上诸法，此其大略也。（此水肿臌胀并论。）

　　肿胀有五。一曰胀满，谓中脘上胀闷渐渐而起，乃阳明经清浊壅滞，宜分气饮分气饮治中脘以上胀满妨闷。茯苓（一钱）　栀子（一钱）　紫苏（八分）　白朮（五钱）　枳壳（一钱炒）　蔻仁（研一钱）

　　木通（七分）　大腹皮（八分）　青皮（六分）　木香（四分）　食远服，加姜水煎。二曰臌胀，独肚腹团团而胀大也，此乃火克金也，脉来实大，而肠燥急，宜黄连浓朴东加减黄连浓朴汤治单腹胀而便坚，脉实大洪数者，乃心脾二经积热，克制金水，而肺胃清气不升，而失下润之化也。

　　黄连（酒炒一钱）　楂肉　连翘　陈皮　山栀（各一钱）　柴胡（五分）　浓朴（一钱）　六一散（二钱半）　姜水煎，二更时热服，〔医贯〕此病用六味地黄加五味大剂服之。此症绝是阴虚，或兼腰痛，小溲短涩，喘咳有痰，不得卧，甚则头面皆肿，或面赤口渴，但其人知味，大便反燥，皆相火泛滥其水而生病也，治当养阴，不可燥剂。三曰云云，见会理。风寒暑湿胀，藿香正气散。七情胀，五膈宽中散。饮食所伤，脾胃虚弱，以致水谷聚而不化，此寒湿郁遏而胀，香砂调中汤藿香（五钱）　砂仁（五钱）　苍朮（一钱）　浓朴　陈皮　半夏　青皮　茯苓　枳实（各一钱）　甘草（三分）　生姜。大怒而胀，分心气饮苏梗　青皮　芍药　大腹皮　陈皮（各一钱）　官桂（六分）

　　赤茯苓　桑白皮　灯心　生姜。忧思过度而胀，紫苏子汤　苏子　大腹皮　草果　半夏　浓朴木香　陈皮　木通　白朮　枳实　人参（五分）　甘草（三分）　姜（五片）　食远服。湿热内盛，心腹胀满，小便不利，大便滑泄，及水肿，大橘皮汤橘皮　浓朴（各钱半）　猪苓　泽泻　白朮（各二钱二分）　苍朮　藿香　槟榔　赤苓　陈皮　制半夏　山楂　茯苓　木香　滑石　姜（三片）。

　　失饥伤饱，痞闷吞酸，早食不能暮食，名谷胀，大忌香散（三棱　蓬术　青皮　半夏曲陈皮　藿香　桔梗　枳壳　香附　益智仁各钱半　甘草　姜　枣）。鸡矢醴治心腹胀满，旦食不能暮食，其脉沉实散，病名谷胀（用羯鸡矢白半升炒　以好酒一斗，煎至一半，每服一盏，五更温服）。脾土受湿，不能制水，水渍于肠胃，溢于皮肤，漉漉有声，怔忡喘息，名水胀，大半夏汤（半夏　陈皮　茯苓　桔梗　槟榔　甘草　生姜）。有因积聚相攻，或疼，或胀者，初用七气消聚饮香附（醋炒钱半）　青皮（醋炒）　蓬术（醋炒）　三棱（醋炒）　枳壳（麸炒）　木香砂仁（各一钱）　浓朴　陈皮（各一钱二分）　甘草（四分）　姜。日久脾胃虚弱而胀者，参术健脾汤（人参茯苓　陈皮　半夏　姜　砂仁　浓朴　白朮　炙草），少佐酒导药。胀是脾虚不能运化，或肝木为湿热蕴滞者，小温中丸陈皮　半夏　茯苓　神曲（各一两）　香附　针砂（醋炒各一两五钱）　苦参　川连（各五钱）　甘草（三钱）　用醋水各半，打糊为丸，每服七八十丸，白朮（六钱）　陈皮（一钱）　姜（一片）　煎汤下，虚者人参汤下。食啖生冷，过饮寒浆，有伤脾胃，遂成胀满，有妨饮食，甚则腹中痛，强中汤人参　青皮　丁香（各二钱）　白朮（五钱）　附子　草果　炮姜（各一钱）

　　浓朴　炙草　呕加半夏　加生姜　红枣，煎服。烦躁漱水，迷妄惊狂，痛闷喘恶，虚汗厥逆，小便多（一云赤），大便血（一云黑），名血胀，人参苓归汤人参　辣桂　灵脂（炒各二钱半）

　　乌药　蓬术　木香　砂仁　炙草（各五钱）　川芎　当归　半夏（各七钱半）　姜　枣。妇人经脉不利，血化为水，流走四肢，悉能肿满，名血分，或皮上见青紫筋，小溲反利，脉芤涩，用人参丸人参　当归　大黄（蒸）　桂心　瞿麦　赤芍　白茯苓（各五钱）　葶苈（一钱）　蜜丸如梧子大，每服十五丸，加至三十丸，米饮汤送下。以上治标邪，为胀初起，壮实者宜之。

　　劳倦所伤，脾胃不能运化而胀者，补中益气汤（气不运者，加浓朴以运气。腹中奔闷者，此非胀满，乃散而不收，用白芍药以收之。收散之剂，生死所系，最宜细审之）。病久脾虚中满，或服通利药过多，或疟痢后因虚致胀者，大宜补胃，用参苓白朮散为君，苍朮、干姜、肉桂、砂仁、吴萸以运化，佐以神曲、萝卜子（萝卜子非气虚者所宜）以消臌；传化少，加青皮以制肝；气郁，加沉香；气下陷，加升麻、柴胡；小便不利，加车前子、泽泻；虚者，加熟附或香参散，一切疏气散坚渗泄之药，如浓朴、腹皮、车、泻、曲、柏、楂，在所禁也，此治虚胀之大法。和中丸治臌神效，属虚寒所宜，湿热甚者不可服。（周慎斋方：干姜四两切片分四分：一分用人参一两煎汤，拌炒汁尽，一分用青皮煎汁拌炒，一分用紫苏煎汤拌炒，一分用陈皮煎汤拌炒，各炒焦，要炒黑。肉桂二两一分，用益智仁三钱煎汤拌炒，一分用小茴香二钱同煎，一分用破故纸同煎。吴萸一两一分，用苡仁一两煎汤炒，一分用盐三钱同浸炒。共为末，苏叶煎汤，打神曲糊丸，随症轻重，作汤送下，虚者人参汤下。此方能上通下达，安胃和中。倘胸膈饱闷，服之恐血上行，加苏梗，血自下达。虚加人参。恶心加半夏。