皇汉医学

　　【注】
　　见少阳病篇小柴胡汤条。
　　夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。(《伤寒论》)
　　【注】
　　成无己曰：「《内经》云：『邪气盛则实，精气夺则虚。』谵语者，由邪气盛，神识昏也。郑声者，由精气夺，声不全也。」
　　王肯堂曰：「谵语者，谓乱言无次，数数更端也。郑声者，谓郑重频繁也，只一句旧言，将重迭言之，终日殷勤，不换他声也。盖神有余，则能机变乱语，数数更端；神不足，则无机变，只守一声也。」
　　程应旄曰：「直视谵语，尚非死证，即带微喘，亦有脉弦者生之一条(求真按：『宜参看下列大承气汤条』)。若兼喘满、下利，则真气脱而难回矣。」
　　山田正珍曰：「诸注本截『直视』以下为一章，非也，今从宋版合之。盖此条主谵语立论，所谓下利者，多属死证，然亦间有得治者。厥阴篇所载『下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤』是也。故曰下利者亦死，『亦』字有味。喘满者，因喘懑由喘而满也，『满』『懑』通用。」
　　参看诸说，可知本条之义矣。
　　发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。(《伤寒论》)
　　【注】
　　汪琥曰：「此系太阳病转属阳明之谵语证。本太阳经得病时，发汗多，转属于阳明。重发其汗，汗多亡阳也。汗本血液，汗多而亡阳，则阴亦亏(求真按：『阴亦亏云，为后世医之套语，不可从之』)，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者，脉当弦实或洪滑，是为自和。自和者，脉病不相背也，此病虽甚，不死。若谵语脉短者，为邪热盛而正气衰，即阳证见阴脉也，故主死。」
　　山田正珍曰：「亡阳者，谓损失元气也。…凡病人谵语，其脉洪大滑数者，是脉与证不相龃龉也，以是谓之和，非无病之平脉也。…短者为微弱亡阳之征，故为死证。若自和者，邪热虽有内炽之候，但其阳不亡，故为不死，宜与承气汤(求真按：『指大承气汤也』)。」
　　伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。(《伤寒论》)
　　【注】
　　山田正珍曰：「满，懑闷也。越，犹言发也，又散也。…言伤寒四五日，脉沉而喘满，此为邪气在里，以脉沉故也。此证宜白虎汤以解其里热，而反以发汗，使津液越出，则胃中(求真按：『是胃肠中也』)干燥，大便因而为难。难者，求之不可得之辞，以屎已硬故也。此为表虚里实，若至于久，则发谵语，以秽气犯神明也(求真按：『因细菌毒素犯大脑故也』)，宜用大、小承气汤以下之。」
　　求真按：「肠伤寒病者之谵语、妄言，由菌毒侵袭头脑也，由仲景之言可明矣，而犹可谓禁忌下剂乎？」
　　小承气汤之注释
　　阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》)
　　【注】
　　尾台氏曰：「虽大满不通，而未至潮热，故与小承气汤以和之。是以与之，不曰主之。子炳以为大承气汤证，误也。且曰外证虽有微发热恶寒，但已称微，亦何必拘拘乎？此亦误也。凡发热恶寒未去者，仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘，谬以千里，执匕临病者，可不慎乎？又按腹大满不通，疑为腹满大便不通之误。」
　　山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，谓自腹背以至于手足之末，濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之，若身无汗，手足有汗，则当于『手足』之上，有一『但』字，所谓但头汗出，身无汗者。可见成无己以为但手足汗出，误也。」
　　求真按：「由冒头阳明病观之，则本条之病证，有胃家实及身热，汗自出，不恶寒，反恶热之证，已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句，似乎画蛇添足，岂行文上之必要乎？脉迟者，里实之应。其身必重者，与表证之身重异。因胃家实，即充实于消化管内之病毒，压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气，腹满而喘，有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者，因凡外证已去，而全身汗出濈然达于手足。大便因里热，水分被夺，为已硬化之征候，是大承气汤之主治也。若汗虽多，但有微发热恶寒者，为外证(表证)未解，则不宜大承气汤，当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病，脉迟，汗多，而微恶寒者，表未解也，当发汗，宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟，汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，手足濈然汗出，大便虽已硬，但未潮热者，不可与大承气汤。然若此证不潮热，只腹部大膨满，而大便不通者，可与小承气汤。慎其用量，以微利为度，不可大泻，损其体力也。」
　　阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》)
　　【注】
　　燥屎，因高热持久，水分被夺，而成干燥之粪块。转失气者，为转矢气之误，昔时「矢」与「屎」通用，转矢气者，即后气(俗谓之屁)也。全文之义：阳明病，发潮热，大便微硬者，可与大承气汤，其未至硬者，不可与之。若阳明病，六七日间不大便者，疑有燥屎，欲试有无之方法，使饮少量之小承气汤，待药入腹内后，得后气者，为有燥屎之确征，可以大承气汤攻下之。倘不得后气，假令虽以此汤攻下，但始终不出硬便，即初虽硬便，后必排软便也，故不可以此汤攻下之。若误攻下，则水气聚于腹部而致胀满，压迫于胃，使不能食，且因攻下，咽喉干燥，至欲饮水，若与之，因腹内已有水气而使呃逆，其后潮热者，为腹中水气去，大便复硬之征，但因误下后，不可与大承气汤，亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者，慎不可攻之，是因大、小承气二汤颇相近似，医易误失，故大书特书，以警其误用也。
　　尾台氏曰：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。唯此一语，其义已明，岂可拘泥于燥屎之有无耶？盖大承气汤，本非因燥屎一证，且欲知燥屎，先以小承气汤验转矢气者，岂可谓法乎？直可谓陋且拙矣！若欲知燥屎之有无，则按腹即决，此吾辈所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」
　　此说虽不无一理，但腹满甚时，诊定为燥屎者颇难，其试法不可妄信。
　　阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。(《伤寒论》)
　　【注】
　　张璐曰：「多汗谵语者，下证急也(求真按：『下证急者，急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但当略(求真按：『此略，治略也』)与小承气汤和其胃气，谵语将自止矣。若过服，则反伤津液也。」
　　太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。(《伤寒论》)
　　【注】
　　本条由太阳病直转于阳明病者，因太阳病之际，或发汗、或吐、或下，亡失体液，胃肠内已干燥，再加小便数，益使肠内枯燥，大便因硬者，与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者，虽非太阳证而为阳明证，但里热未甚之候，故不用大承气汤而与小承气汤也。
　　得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》)
　　【注】
　　方有执曰：「有言太阳不言药者，以有桂枝、麻黄，不同也。少阳言药者，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。」
　　山田正珍曰：「『承气』之上，脱一『小』字，当补之。四五日、五六日者，皆不大便之日数也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔，否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者，为其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日，脉弱者，热未炽盛可知，无太阳、柴胡证(求真按：『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁，心下硬者，其邪已入里可知。不大便至四五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与，微和之，可使小安也。少少者，不过三四合之谓，对一升言也。若少少与之，而得屎延至五六日者，乃可与小承气汤一升。虽然，其小便少者，若不大便至六七日，且虽不能食，但攻之(求真按：『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数，屎定硬，始可攻之，宜大承气汤。」
　　下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(《伤寒论》)
　　【注】
　　尾台氏曰：「虽下利谵语，其它无所苦，故虽有燥屎，用小承气汤也。」
　　《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数，谵语。(《金匮要略》)
　　【注】
　　腹满，大便不通，使水气逆而成哕，热气上冲而谵语也。
　　以上仲景所论，虽以肠伤寒为主，其至论不待辩矣。但本方不限于此病，万病皆可通用。因欲示此意，引东洞翁之本方定义曰：「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」
　　小承气汤方
　　大黄4.8克，厚朴、枳实各3.6克。
　　上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，顿服。初服汤当更衣，不尔者尽服之（求真按：「一回量，分二回服，是仲景之原法，故如是注明之，余为便利计，改为上之煎法用法。」）若更衣者，勿服之。
　　【注】
　　尾台氏曰：「《论衡‧四讳篇》曰：『更衣之室，可谓臭矣。』钱潢曰：『更衣者，贵人大便，必更换所服之衣，故称大便曰更衣。』」
　　先辈之论说
　　《医学纲目》曰：「顺利散(求真按：『即本方也』)，治消谷善饥为中消，热在胃而能食，小便黄赤，微利者，至不欲食为效，不可多利。」
　　求真按：「此中消，即多嗜证也。」
　　《入门良方》曰：「小承气汤，治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍或作胀闷(求真按：『胀闷者，腹部胀满而烦闷也』)，里急后重，数至圊，不能通，窘迫甚者。」
　　《伤寒绪论》曰：「少阴病，手足厥冷，大便秘而小便赤，脉沉滑者，小承气汤主之。」
　　求真按：「称少阴病者，由于手足厥冷，但自大便秘，小便赤，脉滑观之，其实非少阴病，是阳明病矣。」
　　《幼科发挥》曰：「三化丸(求真按：『即本方之丸方』)，去胸中之宿食(求真按：『腹中之误乎』)、菀茎(求真按：『阴茎也』)之热。」
　　《小青囊》曰：「小承气汤，治痘因饮冷伤食而腹痛甚者。」
　　《方机》本方主治曰：「腹满而大便不通者；汗多而大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。」
　　《类聚方广义》本方条曰：「子炳曰大、小承气汤，本属同证。若去芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚矣，子炳之不辨方法也！夫方有大小，以病有轻重缓急也，岂特大小之制哉？凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之矩度，而后可得其治期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其治，而不杀人者，罕矣！可不慎哉！」
　　伤寒哕逆证，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。庸医皆惧呃逆，故一见哕证，即为胃寒虚脱，概用治哕之剂，可谓粗矣！王宇泰用泻心汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤，龚廷贤用黄连解毒汤、白虎汤等，可谓具眼之士矣！
　　大黄之医治效用
　　《药征》曰：「大黄，主通利结毒也。故能治胸满、腹满、腹痛及便闭、小便下利，兼治发黄、瘀血、肿脓。」
　　上历观此诸方，张仲景用大黄者，特以利毒而已。故各陪其主药，而不单用焉。合厚朴、枳实，则治胸腹满；合黄连，则治心下痞；合甘遂、阿胶，则治水与血；合水蛭、虻虫、桃仁，则治瘀血；合黄柏、栀子，则治发黄；合甘草，则治急迫；合芒硝，则治坚块也。
　　学者审诸仲景方中用大黄者不止于此，而以其用之之征，显然着明于此，故不复疣赘也。
　　大黄合诸药，泻下身体各部之病毒而排除之。虽如此说，但此作用限于病者呈实证之际，始能发挥。不然不仅不能起作用，反与病者以恶影响，故前说宜改作「大黄者，主通利实证之结毒也」始成完璧。而其奏效之理由，则如下。
　　《药物学》曰
　　泻下药之应用
　　一、便秘：
　　又屡因诱起诸多不定症状，其主者，眩晕、头痛、胃之重感等。又因硬便，致成局处之机械刺激及滞便之异常分解，或由于化学的刺激，有呈赤痢样症状者，皆须泻下药之应用也。
　　二、急性及慢性之肠炎：
　　肠炎之证候，发下痢者，因欲排泄肠中之有害物也(不消化物、毒物、刺激性分解产物)。此际若用制泻药，则反有害，故须用泻下药助其排泄时，则有害物被排泄，同时下痢亦自止矣。是以泻下药亦有时有制泻之效也。