皇汉医学

　　《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方为热实结胸之主药，其它胸痛剧者，有特效。一士人胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三帖而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临危证，若无此手段则不可。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背等，有用此方者。其轻者，宜大陷胸丸。又小儿欲成龟胸者，早用此方则可收效。」
　　《橘窗书影》曰：「一男孩年十一，腹满而痛，呕吐甚，不能纳药。医作疝治，增剧。胸腹胀痛，烦躁不可忍。余作大陷胸汤，使淡煎冷饮。须臾，吐利如倾，腹痛烦躁顿减。后与建中汤，时时兼用大陷胸丸而平复。」
　　求真按：「此证以胸腹胀痛烦躁为主证，而呕吐其客证也。故以主证为目的而处以本方，则客证不治而自治矣。若误以呕吐为主证，而用小半夏汤等之镇吐剂，不仅呕吐不能治，且其死期可待，以是可知主客之不可忽也。」
　　二人尝患腹痛，一日大发，腹坚满，自心下至小腹刺痛不可近，舌上黄苔，大小便不利。医以为寒疝，施药反增呕逆，昼夜苦闷难堪。余诊之，以为结胸，与大陷胸汤。因呕气而不能下痢，乃以唧筒自谷道灌入蜜水，尔后大便快利数十行，呕止，腹满痛顿减。后与建中汤而痊愈。
　　求真按：「主证先现，客证后见。」
　　大陷胸丸之注释
　　结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(《伤寒论》)
　　【注】
　　病结胸者，不仅心下硬满，且项部亦强，其状恰如柔痉者，以大陷胸丸泻下之则复常态也。如柔痉状者，柯氏云：「头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故曰如柔痉状。」即似葛根汤证之项背强急，而不头痛，不恶寒，而自汗出者。又此证所以不用大陷胸汤者，山田氏云：「凡结胸有热者，宜用大陷胸汤以下之；其无热者，宜用大陷胸丸以下之。《论》云：『过经谵语者，以有热也，当以汤下之。而医以丸药下者，非其治也。』可见丸方本为无热者而设。如上所述，本来无热证故也。」
　　和久田氏曰：「胸骨高起，心下按之亦硬而不痛，项背常强，俗称鸠胸者，所谓龟胸是也。此证多得于胎毒，非一时之剧证也，故无伏热或手不可近之痛。论曰：『结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。』」
　　柔痉者，云身体强几几也。几几者，项背强貌，俗称伸延猪头，或谓反顾坚强者。此因结胸之毒达于项背，而项背亦强如柔痉也。若以大陷胸丸下之，则其强者和如常人矣。不云愈而云和者，关系于结毒的形状也。
　　若攻自胎受病或血块等陈痼之证者，汤药反不能专攻其结毒，故以丸药治之为法。是故所谓龟胸、龟背及痖痫之得于胎毒者，其毒渐增成为伛偻废疾之类而成伛偻老人者，俗云见于《庄子》之背虫是也。此证在《奇览》为葛根汤证，恐非也。既云结胸，项亦强时，因结胸而项背强，或成龟背者，可知其结胸之毒大矣。
　　皆为大陷胸丸所治也，虽然，因此方为攻击剂，不可日日用之，是以须审其外证(求真按：「当改为审其脉腹外证」)，或日用小陷胸，或旋覆花代赭石汤，或半夏厚朴汤，或厚朴生姜半夏人参甘草汤之类(求真按：「以小陷胸汤或大小柴胡汤证为最多」)，加以灸灼。隔五日或七日，可以大陷胸丸攻之。
　　此说是也。当可详审仲景意矣。
　　大陷胸丸方
　　大黄8克，葶苈、杏仁各6克，芒硝10克，甘遂6克。
　　上为细末，以蜂蜜为丸。顿服2克。
　　先辈之论说
　　《医宗金鉴》曰：「大陷胸丸，治水肿肠澼之初起，形气俱实者。」
　　《类聚方广义》本方条曰：「东洞先生晚年以大陷胸汤为丸而用之，犹理中、抵当二丸例，泻下之力颇峻。如毒聚胸背，喘鸣咳嗽，项背共痛者，此方为胜。」
　　治痰饮疝症，心胸痞塞结痛，痛连项背臂膊者，或随宜用汤药中兼用此方亦良。
　　小陷胸汤之注释
　　小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　《伤寒论》虽作小结胸病，不如小结胸者为妥。兹从《玉函》、《千金翼》改之。而小结胸者为对于大陷胸汤证比较之辞。本方证正在心下，按之则止于痛，无如彼心下石硬、硬满，又无手不可近之剧痛，是以对彼称大，而此称小也。故治方亦不如彼之用峻下剂，仅用消痰、解凝、利尿药之黄连、半夏、瓜蒌实也。又正在心下，按之则痛者，谓以指头轻打胸骨剑状突起之直下部，即诉疼痛也。试此轻打与疼痛时，间不容发，不比于其它之压痛。故欲示此义，所以插入「则」字于其间也。又此证之脉浮滑者，非如大陷胸汤之病位深沉，因结实之程度浅弱也。
　　小陷胸汤方
　　黄连7克，半夏21.5克，瓜蒌实9.5克。
　　煎法用法同小柴胡汤。
　　先辈之论说治验
　　《丹溪心法》一方(求真按：「此即本方也」)，治食积及痰壅滞而喘急者，为末糊丸服之。
　　《内台方议》曰：「小陷胸汤，又治心下结痛而气喘闷者。」
　　《医方集解》曰：「刘心田曰：『结胸多挟饮凝结于心胸。用甘遂、半夏、瓜蒌、枳实、旋覆之类，皆为痰饮而设也。』汪氏曰：『大抵此汤，病人痰热内结者，正宜用之。』」锡驹云：「按汤有大小之别，证有轻重之殊，今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救。遂诿结胸为不可治之证。不知结胸不可治者，只一二节，余皆可治者也。苟不体认经旨，以临时而推诿，致误人之性命，深可叹也。」
　　《医学纲目》曰：「工部郎中郑忠厚，因患伤寒，胸腹满，面黄如金色。诸翰林医官虽商议，但略不定，推让曰：『胸满虽可下，但恐脉浮虚。』召孙兆至，曰：『诸公虽疑，不用下药者，郑之福也，下之则必死。某有一二服药，服之则必瘥。』遂下小陷胸汤，寻利，其病遂良愈，明日面色改白，京人叹服。」
　　又曰：「孙主簿述其母患胸中痞急，喘不得息，按之则痛，脉数且涩，此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤，一剂和，二剂愈。」
　　求真按：「胸中痞急者，心下痞急也。三物小陷胸汤者，本方由三味之药物而成之别名也。」
　　《赤水玄珠》曰：「徐文学三泉先生之令郎，每于下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊疼，坐卧俱疼。医作疟治，罔效。延余诊之，左弦大，右滑大，搏指。余曰：『《内经》云：“左右者，阴阳之道路也。”据脉则必肝胆之火，为痰所凝，而用功作文，过思不决，郁而为痰也。夜甚者，肝邪实也。』乃以仲景小陷胸汤为主，瓜蒌一两(求真按：『瓜蒌同栝楼』)，黄连三钱，半夏二钱，前胡、青皮各一钱，使水煎饮之，夜服当归龙荟丸。微下之，夜半痛止，热退，两帖全安。」
　　求真按：「孙一奎治此证，专随脉应，而不据腹证者，是昧于仲景之本旨也。虽幸得治，不免偶中之诽。又本方加前胡、橘皮者，虽为本方加柴胡、橘皮之意，是亦不彻底也。此证当本方合用小柴胡汤为是。」
　　《证治大要》曰：「加味小陷胸汤，治火动其痰而嘈杂者，本方加枳实、栀子。」
　　求真按：「本方加枳实栀子者，是本方与枳实栀子豉汤合方之意。吞酸嘈杂有效者，兹不论，若不确认腹证，则不可轻用。」
　　《张氏医通》曰：「凡咳嗽面赤，胸腹常热，惟手足有凉时，其脉洪者，痰在膈上也，小陷胸汤。」
　　求真按：「专事脉应、外证，不问腹证者，非也。」
　　《建殊录》曰：「一人年十三，生而病痖。先生诊之，胸胁烦胀，如有物支之，乃作小陷胸汤及滚痰丸与之。月余，又作七宝丸使饮之。数日，如此者，凡六次。出入二岁许，乃无不言。」
　　《成绩录》曰：「一男子六十余岁，时时饮食窒于胸膈，而不得下，状如嗝噎，咳嗽有痰饮。先生与小陷胸汤兼用南吕丸而愈。」
　　一猎夫乘轿来告曰：「一日入山逐兽，放鸟枪，中之，兽僵。投枪欲捕，兽忽苏。因与之斗，克而捕之。尔后虽无痛苦，然两肘屈而不伸，普求医治，无效。先生诊之，胸满颇甚，他无所异，乃与小陷胸汤，服之而愈。」
　　求真按：「余亦随腹证，吞酸嘈杂，两脚挛急，难以行步者，与本方得速效。」
　　《生生堂治验》曰：「一妇人，产后呕吐不止，饮食无味，形容日瘦，精神困倦。医者皆以为产劳。师诊之，正在心下，酸痛不可按，曰：『水饮也。』与小陷胸汤，佐以赫赫圆，乃已。」
　　《麻疹一哈》曰：「一人年四十余，发热三四日，发疹未及半，而心下结痛一日夜，头出冷汗，两足微厥，喉中痰鸣，胸满短气，大便不通，与小陷胸汤及滚痰九，下利二三行。翌日，发热大甚，炎炎如燃，大汗洗然，疹子皆发出而安。」
　　一人年可二十，发热无汗，疹欲出而不出，心下结痛，肩背强直。因与小陷胸汤，前证渐安。翌日，以紫圆下之，下利数行，谵语发热，汗出如流，疹子从汗出，疹收后，全复旧。
　　求真按：「此病者肩背强直且心下结痛，即小结胸使然，故与大陷胸丸证同辙。」
　　《方伎杂志》曰：「一男子年十四五，来乞诊。其父母曰：『伏枕已三年，药饵无所不求，而病患加重，至于羸惫瘦削。』余诊之，薄暮发寒热，胸骨呈露，肌肤无泽，身面黧黑，眼泡微肿，腹满而脐之四周引张，以指触之，立即惊痛，且每夜发腹痛微利，其状腹胀，四肢柴瘦，恰如干虾蟆，不能起床，不思饮食，舌上黄苔，小溲黄色，脉沉微数，若仰卧，则脐边挛痛。余告其父母曰：『此所谓疳劳之重证也，余不能治之。』父母愀然曰：『若无生路，则不归矣。仅此一子，爱情之余，欲幸于万死，一生之命，愿托先生。』恳垂矜恤，余不能辞。乃用小陷胸汤与四逆散合方，每日兼用蟅虫丸五分，日下杂秽二三行，饮食少进。父母大悦。自冬迄春，均用前剂。其间数日，用鹧鸪菜汤下蛔虫数条，由是腹痛截然而止，腹满挛急亦皆大和，能自动上厕矣。又用前药半岁余，举动略如意。其父携之出浴，益觉畅快。于是服药更不怠，至初秋始停药。此儿得治，真意外也。」
　　求真按：「此证恐系结核性腹膜炎之重证。余虽未曾遇此笃疾，但其初期及中期者，以小陷胸汤及四逆散之合方，兼用大黄蟅虫丸或起废丸；其肺及淋巴腺兼结核者，用小柴胡汤(或加石膏)、小陷胸汤、四逆散(或排脓散)之合方，兼用前之丸方，或兼用黄解丸(或第二黄解丸)，屡得全效。」
　　《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方治饮邪结于心下而痛者，因瓜蒌实主痛也，以《金匮》胸痹诸方可征，故《名医类案》以此方治孙主簿述之胸痹，《张氏医通》治热痰在膈上者，其它或治胸满而气塞不通，或嘈杂，或腹鸣下利，或食物不进，或胸痛者。」
　　《橘窗书影》曰：「一人因心气疲劳过度，致伏胸痹痰饮证。客冬外感之后，邪气不解，胸痛更甚，项背如负板，屈伸不便，倚息不得卧，饮食减少，脉沉微。众医作虚候治之，不愈。余诊曰：『虽属老惫，现邪气未解，脉尚带数，先宜治邪，后治本病不迟。』因与柴陷汤加竹茹，兼用大陷胸丸服之，而邪气渐解，本病随而缓和。数日连服二方而痊愈。」
　　求真按：「柴陷汤加竹茹者，即小柴胡汤与小陷胸汤合方加竹茹也。」
　　一妇人外感后，热气不解。胸痛，短气，咳嗽甚，脉数，舌上白苔，食不进。侍医疗之数日，病益重，因遣使召余。余诊曰：「是饮邪并结之证」。然因其虚弱，未至结胸，与柴陷汤加竹茹服之。四五日，胸痛大减，咳嗽亦随安，后但胸部拘急，因痰饮未除也，以四逆散合茯苓杏仁甘草汤，服之而愈。
　　桔梗白散之注释
　　病在阳，应以汗解之，反以冷水灌之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。(《伤寒论》)
　　【注】
　　尾台氏曰：「寒实结胸，无热证者，白散之正证也。按『寒实结胸』以下与上文意义不相属，疑错简。且白散与小陷胸汤，其主治本不同，岂可滥投耶。若非错简，则为后人之补缀无疑。」
　　丹波元坚曰：「《活人书》云『与三物白散』，无『小陷胸汤亦可用』之七字。盖小陷胸汤为寒剂，无热者所不宜也。由是观之，则本条当作『寒实结胸，无热证者，与三物白散。』可去『三物小陷胸汤』及『亦可服』之字句解之。寒实结胸者，病毒结实于胸廓，地位虽无异于结胸，但非如彼之由水热二毒凝结而成，是由内陷之热气为固有之水毒寒化，故无如彼之舌上燥而渴，或日晡所潮热等热候，故虽与甘遂同为水毒泻下之峻药，但用反于彼者以热性之巴豆为主药之本方也。」
　　《医宗金鉴》曰：「结胸证，身无大热，口燥不渴，则非热实证，乃寒实也，与三物白散。」
　　丹波元坚曰：「如寒实结胸者，…此因膈间素有寒涎，邪气内陷，相化为实，或有膈痛及心下硬等证，其势连及于下而阳犹能维持者，故峻利之。」
　　以是可揣摩仲景之意矣。
　　《外台》桔梗白散，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。(《金匮要略》)
　　【注】
　　见桔梗汤条。
　　桔梗白散方
　　桔梗、贝母各3克，巴豆1克。
　　上三味为细末，混合，顿服1克。病在膈上者，吐脓血。膈下者，泻出。若下多不止，饮冷水一杯则定。