皇汉医学

　　太阳中风，因表邪而水气走于里，而致下利呕逆者，凡表邪未解者，不可治下利呕逆，当治其表。表邪散，而下利呕逆自止矣(求真按：「此葛根加半夏汤之所主治也」)。若表邪解，仍有下利呕逆者，若系水饮，则可攻去其水矣。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解，里未和也，十枣汤主之。此人病太阳中风，兼里证也，汗出者，汗至微貌也，可知其谓遍身微似有汗也。而其汗为发作有时，而非常出。若为表证，则非发作有时，当时常汗出也。头痛亦非表证，水气上逆而痛也。自心下痞硬满，引连胁下痛时，非热结之心下痞硬，是示水饮在心下之所致。此心下痞硬满而干呕者，当不因于表邪，短气亦非里实之候，水留心气之所致(求真按：「是水留于心之意」)。谓汗出不恶寒‧是表证已解明矣。此汗出，非谓汗出，谓表证解时，虽一旦汗出，而恶寒已止矣。此谓为水气在里，其表证虽解，而里未解也。十枣汤非解里热之剂，是下水气在里，使和谐表里之方也。总之以心下痞硬满，引胁下痛为此证之眼目，攻之而水泻，则余证可随而解矣。谓表解者，虽头痛、干呕，亦非表证，皆里水之所致也。
　　按此说深得本条之义。
　　病悬饮者，十枣汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　解在前条。
　　咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　为有水者，为有水悬之略也。
　　夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死。至一百日或一岁，十枣汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　支饮者，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿者是也。支饮家者，有此宿疾的病者也。此病者若咳烦兼胸中痛时，不急死。犹能生存一百日，或一年，然放置之，则遂至于死。故当用本方驱逐水毒也。
　　归纳以上之仲景所论，则用本方者，当以心下痞硬满之腹证与弦或沉弦之脉应为主目的，而以咳嗽频发或牵引痛为副目的者也。故不问咳嗽的原因，为支气管，或胸膜，或心脏，或肋间之神经痛与四肢等，皆可用之也。而如本方之治咳嗽及牵引痛者，固由诸药协力之作用，但其主药以大枣为君故也。
　　十枣汤方
　　芫花、甘遂、大戟各等分。
　　上为细末。以水一合，先煮大枣12克，取五勺。去滓。纳上药末2克，搅和，顿服之。
　　先辈之论说治验
　　《外台秘要》曰：「深师朱雀汤(求真按：『此即本方也』)，治久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时若头痛，眼睛挛，身体手足十指甲尽黄者。又治胁下支满若饮，即引胁下痛者。」
　　汪氏曰：「陈无择之《三因方》以十枣汤药料为末，用枣肉和为丸，治水气四肢浮肿，上气喘息，大小便不通者，盖善变通者也。」
　　《嘉定县志》曰：「唐杲，字德明，善医。治大仓武指挥之妻，起立如常，卧则气绝欲死。杲曰：『是悬饮也，在喉间，坐则遂，故无害，卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也。』投以十枣汤而平。」
　　东洞翁本方定义曰：「治病在胸腹掣痛者。」
　　《方机》本方主治曰：「胸背掣痛，不得息者。」
　　《成绩录》曰：「一妇人，心胸下硬满，痛不可忍，干呕，短气，辗转反侧，手足微冷，其背强急，如入板状。先生与十枣汤，一服而痛顿止。下利五、六行，诸证悉愈。」
　　《生生堂治验》曰：「一妇人，年三十余，每咳嗽，辄小便涓滴，而污下裳者数回。医或以为下部虚，或以为畜血，经过各种治法百数日。先生切按之，其腹微满，心下急，按之则痛牵两乳，以及于咽，而咳至不禁。与十枣汤，每夜五分，五六日瘥。」
　　《类聚方广义》本方条曰：「治支饮咳嗽，胸胁刺痛，及肩背手脚走痛者。痛风，及支饮走注，手足微肿者，与甘草附子汤，兼用此方，则有掎捔之功。为丸用，亦佳。」
　　《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方主悬饮内痛。悬饮云者，外邪内陷，胃中之水，引举入胸，而成水饮在胸也。又虽有外表方张之情形，而汗出兼有头痛发热等证者，但以里水为主，而以表为客也。故以胸下痛，干呕短气，或咳烦，水气浮肿，上气喘急，大小便不利为目的，而可与此方。又引缺盆为目的而用之。其脉沉而弦，或紧也。又此方烈处，而用者亦不觉之。因咳家之水饮，若舍置之，则变为劳瘵。虽无引痛，而见水饮之候者，亦可直用此方。前田长庵之经验，一人手肿，其余无恙，元气饮食如故者，用此方，而水得泻，则速愈，可谓妙手矣。」
　　《橘窗书影》曰：「一人时时肩背急痛，胁下如刺，呼吸迫逼，不得动摇。医皆以为痰饮，治之而不愈。余以为悬饮之所属，与十枣汤得大效。其人平日嗜酒食肉，不能摄养。五六年后，此证大发，卒毙。」
　　葶苈大枣泻肺汤之注释
　　肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略》)
　　肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　清涕出者，稀薄鼻涕出也。不闻香臭酸辛者，嗅觉脱失也。
　　支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略》)
　　【注】
　　此不得息(呼吸困难)，因水毒充满气道也。
　　葶苈大枣泻肺汤方
　　葶苈2克，大枣12克。
　　以水一合八勺，先煮大枣，取一合二勺。去滓，纳葶苈，煮取五勺。去滓，顿服。
　　先辈之论说治验
　　《医学纲目》曰：「孙兆视雷道矩病吐痰，顷间已及一升，喘咳不已，面色郁暗，精神不快。兆与仲景之葶苈大枣汤使服之。一服讫，已觉胸中快利，略无痰唾矣。」
　　《圣济总录》曰：「葶苈汤(求真按：『即本方也』)，治伤寒后，上气喘粗，身面肿，小便涩者。」
　　东洞翁本方定义曰：「治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者。」
　　求真按：「强急者，谓胸腹肌强而挛急也。」
　　甘遂大戟芫花葶苈之医治效用
　　此四药者，为主治泻下胸廓之停水的峻药，但以甘遂为最有力，大戟、芫花次之，葶苈更次之。故虽皆主治胸痛及咳嗽喘鸣，但其异处，前三者镇痛作用为主，喘咳作用为客；后者治喘咳作用为主，镇痛作用为客。宜参照下说。
　　《本草备要》曰：「甘遂，苦寒有毒，能泻肾经及隧道之水湿，直达水气结处，以攻决为用，为下水圣药。主十二种水，大腹肿满，瘕疝积聚，留饮宿食，痰迷癫痫。虚者禁用。」
　　《药征》曰：「甘遂，主利水也，兼治掣痛，咳烦，短气，小便难，心下满。」
　　《本草备要》曰：「大戟，苦寒有毒，能泻藏府之水湿，行血发汗，利大小便。治十二种水，腹满急痛，积聚瘕结，颈腋之痈肿。通经，堕胎，泻肺。误服则损真气。」
　　《药征》曰：「大戟，主利水也，兼治掣痛，咳烦。」
　　《本草备要》曰：「芫花，苦温有毒，去水气痰癖。疗五水在五藏皮肤，胀满喘急，痛引胸胁，咳嗽瘴疟。」
　　《药征》曰：「芫花，主逐水也，兼治咳及掣痛。」
　　《本草备要》曰：「葶苈，辛苦大寒，属火，性急也。大能下气，行膀胱之水，肺中水气急者，非此不能除。破积聚症结、伏留热气，消肿，除痰，止嗽，定喘，通经利便。久服令人虚。」
　　《药征》曰：「葶苈，主治水病也，兼治肺痈、结胸。用葶苈之证，浮肿清涕，咳逆喘鸣者也。」
　　大陷胸汤之注释
　　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚；客气动膈，短气躁烦，心中懊憹；阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也，茵陈蒿汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　自首句至「表未解也」一段，文意可以「头痛发热」至「表未解也」数句，接「太阳病，脉浮而动数」之下观之，又此证如下说。
　　成氏曰：「动数，皆阳脉也，当责其邪在表。」
　　钱氏曰：「表未解者，乃桂枝汤证也。」
　　若系桂枝汤证，则「表未解」之下，宜有桂枝汤字句，即假定可解者。自「浮则为风」至「数则为虚」之数句，虽释「脉浮而动数」之一句，但为王叔和之注文掺入之说为多，则宜以省略为佳。故全体之意云：「太阳病，脉浮而动数，头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表证未去，则当以桂枝汤发汗，不可下也。然若误下时，仲景曰：『病发于阳而下之，则因热入而为结胸。病发于阴，而反下之，因为痞，所以成结胸者，以下之太早故也。』」因误下，表热内陷而至于成结胸者(此解在下)，为欲示此结胸之证治。因「医反下之」以下之建论也，即医反下之(不可下而下，故云反也)，动数变迟(表证动数之脉，因误下，表邪内陷，变为迟脉者，为病毒内实之应也)，拒痛(拒者，反抗之意。拒痛者，因胸廓内之正气与内陷之邪气抗争而发为痛也)，胃中空虚(谓因误下，损胃之正气也)，客气动膈(客气者，邪气之意。故客气动膈者，内陷之邪气冲动胸内也)，短气躁烦(短气者，呼吸短促之意。躁烦者，扰乱烦闷也)，心中懊(解揭栀子豉汤条)，阳气内陷(阳气者，客气之别称，即邪气在表之意。故阳气内陷者，因误下，在表之邪气，即表热内陷也)，心下因硬者，则为结胸，大陷胸汤主之(因者，关系于前所举之事实也。故「心下因」之以下，举前事之关系，而心下部致硬者，称为结胸，当即以本方为主治也)。
　　伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　本条论非因误下而为自然之结胸。伤寒经过六七日顷，为当发柴胡证之时期。则所谓伤寒六七日，结胸热实者，暗示由柴胡证而至于结胸也，并谓结胸之热实，即热证，且系实证也。而沉脉者，谓不病于外，而在于内之候。紧脉者，有水毒之征。故沉而紧云者，其结胸不仅由热毒，是指示水毒亦与有力焉。又心下痛者，心下部自有作痛也。石硬者，如石坚硬也。
　　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　伤寒经过十余日顷，为当发阳明证之时期，则虽云热结在里，若为阳明证时，理当但热不寒。兹为热结在里，而又往来寒热者，非纯阳明证，而为少阳阳明之合病也明矣，故云与大柴胡汤也。然反之，只为结胸而无大热，且无往来寒热，只由头部微出汗者，与纯热结证异，由水热二毒(前条云结胸热实，而本条云水结。由是观之，则结胸由于水热二毒也明矣)，凝结于胸胁者，故以本方为主治也。
　　丹波元坚曰：「结胸者何耶？因饮邪(求真按：『饮即水毒，邪即热毒也』)相结，盘踞于胸膛(求真按：『胸膛，胸廓也』)，遂及于心下者，是也(《明理论》曰：『所谓结者，系结之结，若不能分解者也』)。」
　　此说能释结胸，当深思之。
　　太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，心胸发大烦，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　太阳病，若发汗而解，则不可再发汗，又不可下之为法。然重发汗而复下之者，皆为误治，故加一「复」字，是暗示此意。虽与初条「表热内陷而作结胸者」一样，但于彼条误治仅一回，止为比较的轻证，而本条则由屡次之误治，故有重证之差耳。即于此五六日，便不通，舌干燥而渴，心部发大烦，至日没时现潮热者，不独心下部，且至下腹部，皆坚紧满而疼痛，且知觉极过敏，而为手指不能近之剧证也。
　　伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(《伤寒论》)
　　【注】
　　解详小柴胡汤条。
　　大陷胸汤方
　　大黄6.5克，芒硝4克，甘遂1.2克。
　　上细锉。以水一合五勺，先煮大黄，取五勺。去滓，纳芒硝，溶后，纳甘遂末，搅和顿服之。
　　先辈之论说治验
　　柯琴《方论》曰：「大陷胸汤丸(求真按：『此即本方为丸方者也』)，若比大承气汤，则更峻。治水肿及痢疾初起者甚有捷效，然必视其身体壮实者而施之。若平素虚弱或病后不任攻伐者，当虑有虚虚之祸。」
　　求真按：「不特限于本方，总之甘遂剂若辨证不明则不可轻用。」
　　《古方便览》曰：「胸高起或局背成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。」
　　求真按：「本方不背陷胸之名，能治胸廓前后高起，所以能治龟胸及压迫性脊髓麻痹。」
　　《类聚方广义》本方条曰：「肩背强急，不能言语，忽然而死者，俗称早打肩。急以针放血，并与此方，以取峻泻，可回一生于九死中。」
　　求真按：「余亦尝以本方用于此证而得奇效。」
　　脚气冲心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者，或产后血晕，及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者，或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以上诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治。宜用此方，是摧坚应变之兵也。惟能得其肯綮，执其枢机者，乃可用之耳。