王旭高临证医案

　　熟附子桂木半夏陈皮冬术川椒茯苓沉香强中气不足，湿化为痰，气逆不降，喘息不安，夜重于昼。脉象弦滑，滑主痰饮，痰饮属阴，故病甚于夜也。拟降气化痰，兼扶中气。

　　半夏苏子陈皮茯苓前胡旋复花神曲竹茹雪羹枇杷叶盖夫邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病则实。留饮久踞不去，亦由中气之虚。欲逐其饮，先补其中。丹溪云：补完胃气而后下之为当。兹议先补中气一法。

　　六君子汤去甘草，加干姜。

　　又甘遂半夏汤，用甘遂五分。

　　又照前方用甘遂七分。

　　又照前方用甘遂一钱。

　　虽大便仍未泻，而腹中已觉甚安，即停。药三日。

　　某春脉当弦而反微，是肝虚也。肝虚魂不藏，夜不得寐，昼日当寤而反寐，是胃虚也。胃为两阳合明之腑，胃虚则阳气失明，故昼日反寐。补肝之虚以藏魂，益胃之虚以补气。

　　生熟枣仁茯神新会白党参半夏生熟谷芽秫米白芍炙甘草渊按：此等方案在古人亦不可多得。

　　某水饮去后，中气大虚，胃液枯涸，难为力矣。夫中气大亏，非建中不可，而胃阴枯涸，非养胃阴又不可，然则黄建中但补中气而不能养其胃阴，仍非计之善也。今拟十全大补阴阳气血双调，加入麦、夏、苁、附，即十四味建中法，并建其脾中肾中之阴阳，或者其有济乎！人参须黄大熟地（附子三分，煎汁炒）川芎茯苓半夏白芍（肉桂一分，煎汁炒）苁蓉炙甘草麦冬冬术（土炒）归身金橘饼又肝虚无直补之法，补肾即所以补肝；中虚有兼补之方，补火而更能生土。前投十四味建中，两建其脾中肾中之阴阳。证既大虚，药宜加峻。虚能受补，便是生机。

　　人参须党参黄炙甘草大熟地（附子一分拌炒）肉桂麦冬归身冬术枸杞子半夏茯苓枣仁山萸肉（酒炒）苁蓉单痰饮久留，咳喘不已。痰多粘腻，脾肾两亏。脾虚则痰不化而食减，肾虚则阳气衰而水泛，以致腹满足肿面浮，病成溢饮。《金匮》云：病溢饮者，当发其汗，小青龙汤主之。然脉细阳衰，便难液涸，肾气久虚，何堪更投发泄耗阴伤阳之剂！拟进附子都气丸，裁去熟地者，以其痰多痞塞也。

　　淡苁蓉枸杞子（青盐炒）茯苓泽泻半夏五味子制附子牛膝炭胡桃肉孙风邪久恋肺中，寒饮停留胃脘。风能化热，咳久伤阴。积饮生痰，胃阳失布。肺之子，肾也。

　　胃之妻，脾也。肺伤肾亦亏，胃虚脾亦弱。脾弱故便泄，肾亏故左尺脉弦而大也。咳将一载，虽曾吐血，而时呕清水，其为寒饮无疑。今从饮门例治。

　　大熟地（海浮石拌）麦冬（元米炒）生苡仁五味子陈皮焦六曲茯苓半夏干姜紫石英细辛沉香吴喘咳多年，近加咳呛，形消肉瘦，正阴大亏。虽有痰浊，法当补纳。

　　大熟地党参半夏陈皮牛膝款冬花麦冬茯苓紫石英五味子胡桃肉许痰饮流落心中，心痛彻背，大便干燥，饮食哽嗌。肠胃液枯，法当温润。

　　淡苁蓉麦冬茯苓桂木薤白头枸杞子半夏陈皮栝蒌霜白蔻仁渊按：积饮久而伤胃，将成噎膈。桂、蒌、薤白治痰饮，亦可治噎膈。盖二证皆上中焦阳微不化所致。

　　范寒痰留于胃，则脘痛而吐清水；入于肺，则咳嗽而多白沫。宜仿小青龙法，辛温开达上焦。

　　淡干姜茯苓白芍细辛橘红桂枝半夏五味子款冬花杏仁顾嗜酒多湿，湿蕴生痰。体质阴虚，烦劳伤气。去冬咳嗽，须微带血，行动气升，至今不愈。

　　诊脉虚小，恐加喘急。兹以金水六君煎加味。

　　大熟地半夏陈皮茯苓款冬花杏仁蛤壳五味子麦冬胡桃肉另：金水六君丸，每朝服三钱，淡盐花汤送下。

　　金痰饮停胸，清阳失旷，咳嗽眩悸，与苓桂术甘汤加味。

　　茯苓桂枝白术炙甘草紫石英五味子陈皮半夏蛤壳胡桃肉方向有心痛呕吐之病，得食则安，明系中虚而有痰饮伏留于心下也。上年春季，头痛寒热，从此咳嗽喉有痰声。当时设遇明眼，用小青龙发汗散水，表邪与痰饮悉解，何至淹缠不愈耶！迨至酷暑，邪郁化热，咳嗽带臭，肺气受伤。交白露节，秋金得令，肺气清肃而后渐愈。至冬阳气少藏，其咳复作。交春入夏，咳频不已，病延一载有余。诊脉双弦，形肉瘦削，口不干渴，身不发热，头眩心悸，肝肾之阴已虚，脾胃之气亦弱，痰饮恋而未化，自浅及于深矣。昔贤谓外饮治脾肺，内饮治肾。今自外而至于内，从肺脾肾三经立法，前后绾照，以冀各得其所。

　　款冬花苏子杏仁川贝茯苓陈皮半夏干姜（五味子五粒，同炒）大熟地（海浮石拌炒）炙甘草牛膝（盐水炒）蛤壳马兜铃姜汁胡桃肉枇杷叶渊按：外饮治肺脾，非杏、贝等清润之药可治，当求之于《金匮》。想病已棘手，方药错杂，有不得不然耳。

　　费痰饮伏于胸中，咳嗽喘促。其标在肺，其本在肾。此症本虚未甚，标实有痰，法当两顾。

　　大熟地茯苓蛤壳川贝牛膝半夏陈皮杏仁桑白皮枇杷叶郝仲景云：风舍于肺，其人则咳。又云：胸中有留饮，背寒冷如掌大。此症是也。

　　麻黄桑白皮象贝橘红黄芩（姜汁炒）杏仁半夏生甘草茯苓款冬花胡痰饮咳嗽，饱则安，饥则甚，乃胃虚也。

　　黄炙甘草冬术陈皮白芍玉竹茯苓杏仁桔梗李胃有寒侵，肺有寒侵，两寒相得饮邪停，咳而喘呕为痰饮。气亦宜平，痰亦宜平，病痰饮者药宜温，仲师方法细详审。

　　二陈汤加老桂木、吴茱萸、川椒、苡仁、生姜。

　　罗干咳阴虚痰火盛，丹溪方法主生津。此由脘痛兼痰饮，烟体须当温化遵。

　　苁蓉（养阴温润，咸能下降）枸杞子（甘温益血）制半夏（燥湿痰）茯苓（消金燥湿）陈皮（盐水炒，理气）水红花子（饮停腹痛）白蛳螺壳（痰停脘痛）白蜜（润燥调服）姜汁（豁痰冲服）

　　又烟体阴虚，兼夹痰饮。干咳无痰，脘痛微闷。前方咸降，兼以温润。咳虽稍缓，痰仍内蕴。唇燥舌腻，原方加味。

　　苁蓉枸杞子旋复花半夏茯苓陈皮白蛳螺壳海参（漂淡去砂）姜汁（冲入）地栗汁（冲入）

　　渊按：海参入煎剂，乃叶氏之作俑也。脘痛胸闷，明系痰饮，体虽阴虚，仍不相宜。

　　陈宗台先生认此症为痰饮，卓识超群，曷胜佩服。窃思痰饮久踞，中土必受其戕，而脏气互伤，穷究必归于肾。肾为五脏之根，土为万物之本。脾土弱则清阳失旷，而气化无权；肾水亏则真阳失藏，而源泉消涸。夫以痰饮之病，久卧不起于床，加以寒热神疲，其为水土俱败明矣。节届春分，木旺阳升之候。木旺则土益弱，阳升则水益亏。清明节后百花齐放，将奈之何？为今之计，崇脾上而转旋清阳，以治其中；补肾水而蛰藏真阳，以治其下。守过清明，若得病情安稳，有减无增，或者其克济乎！苓桂术甘合二陈，上午煎服。金匮肾气丸三钱，暮服。

　　胡寒饮伏留于胃脘，清阳失旷于心胸。脘中微痛，腰背牵掣觉酸，时吐清水，与苓桂术甘汤清胸中之阳气，理中汤理脾中之阳气，阳气复则胃脘之寒饮自化矣。

　　照二方加陈皮、砂仁、半夏。

　　又前方通胸中脾中之阳，此方兼通肾中之阳。阳气得通，三焦气机自畅，胃中寒饮自化矣。

　　照前方加清和丸。

　　萧腹满，口舌干燥。仲景云：肠间必有水气。渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆。食已即吐，名曰格塞。今兼此三者，是寒饮水气伏留于肠胃也。病已四五年，非一日可去。即宗仲景法汇集而加减之。

　　防己赤苓川椒目泽泻川连大腹皮桂木焦白术干姜猪苓半夏白蔻仁孙水停心下则悸，气郁胸中则痛，痛甚则痞塞而吐白沫，得食则宽。此中虚夹痰饮为患也。

　　六君子汤加川朴、干姜、桂木、沉香。

　　杨心胸觉冷，经事数月一来，食入则腹中胀痛，寒痰气郁凝滞不通。当以辛温宣畅，遵熟料五积意。

　　半夏桂枝茯苓苍术白芍川芎川朴当归身丹参炙甘草陈皮枳壳高良姜又苦辛温通之剂，而能调经散痞，用之而效，益信古人言不妄发，法不虚立，在用者何如耳。

　　前方去良姜，加茺蔚子、砂仁。

　　胡阳微浊聚于胃，寒饮窃踞中宫。脘痛连胁，腹鸣漉漉。法当转运中阳，以却寒饮。

　　旋复花干姜半夏茯苓泽泻陈皮水红花子白蛳螺壳生姜又脘胁之痛虽除，脾胃之气大惫。面浮足肿，土衰水泛，脉细少神，虑其腹满。急宜温补中阳以消水湿，又当自知节爱为上。

　　六君子汤去草，加炮姜、熟附子、神曲。另金匮肾气丸朝暮各服一钱五分。

　　某肾中之元阳不足，胆中之火用不宣。痰饮伏留于心下，故心胸如盆大一块，常觉板痛，背亦常寒。三四年来每交子后则气喘，乃阳气当至而不至，痰饮阻遏，阳微阴胜故也。天明则阳气张，故喘平。至心悸咳嗽，易于惊恐，属阴邪窃踞胸中为病。其常若伤风之状者，卫外之阳亦虚也。图治之法，当祛寒饮而逐阴邪，斡旋阳气，如离照当空，阴邪尽扫。用仲景苓桂术甘汤，先通其胸中之阳气，再议。

　　茯苓（细辛一分，煎汁炒）冬术（附子二分，炒）党参（姜汁炒）甘草（麻黄一分炒）桂木半夏干姜（五味子五粒，炒）补故纸（青盐炒）紫石英陈皮胡桃肉白蛳螺壳（洗）

　　贾病已两月，先呕而后咳，多吐清涎，口不渴，心胸痛而痞闷，此痰饮停于心下也。虽微有寒热，并非外感风邪。当从胸痹痰饮门中求之。

　　半夏茯苓栝蒌皮橘红杏仁生姜渊按：仲景治胸痹用蒌皮须同薤白，治痰饮须同桂枝，否则不效。盖胸脘之阳不化，饮痹皆不去耳。

　　施背筋常冷，胸腹有块，时吐酸水。此寒痰阻于胃而太阳之气不宣，温之通之。

　　苏梗桂枝陈皮茯苓半夏制附子川椒老生姜仁渊曰：《内经》无痰饮证，并无痰字。痰饮之病，始于仲景，详于《金匮》。其论痰饮有四，曰痰饮，悬饮，支饮，溢饮。《千金》有五饮丸，治留饮，痰饮，溢饮，流饮，饮。明·李时珍即《金匮》四饮加伏饮为五饮。古人以胸胃肠间有水饮内积，即名曰饮。不必尽有咳嗽也。今人以咳嗽气逆，倚息不得卧，名之曰痰饮，乃《金匮》之支饮也。其余或已更名，如脘痛吐酸，即古之悬饮也。饮水不化，不得汗出，身体疼重浮肿，古之溢饮也。去古渐远，其名遂更。夫五饮之生，总由肺脾阳虚，致水饮入胃不能布化通调，停蓄胃肠之间，遂生种种病情。射肺则咳，凌心则悸，犯肝则胁痛眩冒，入肾则喘逆，侮脾则胀满痞闷，皆中上阳气不能布化之过也。然肺脾之阳虽虚，肾中之阳尚旺，其病犹可支持，故痰饮病有积延岁月而不死者。如此篇亦以咳嗽气逆为痰饮，然即以咳嗽气逆而论，其因多端，未必尽属痰饮也。大抵痰饮咳嗽，其痰多沫，其气多逆，其脉多弦、多滑，其心多悸荡，其头多眩冒，其表畏寒，冬发夏愈，其口不渴，其舌苔多白，此痰饮咳嗽之状也。治法，《金匮》要言不繁曰：须以温药和之。盖无论何饮，化其中上焦之阳气为先，而肾气丸一方，即开后人内饮治肾之门。故后人有外饮治肺脾，内饮治肝肾之说。盖饮邪久延，穷而伤肾，肾阳虚而肾气上奔，非温纳补摄不效。后贤之人参蛤蚧，黑锡丹，天真丸等，都从肾气丸得来，为温纳肾气之法。若得病之由，或冒冷雨，或卧而受凉，或过饮伤其肺脾，非一端耳。

　　卷之三

　　痰喘门

　　高寒入肺底，久而化热，同一痰喘，先后不同矣。初病在肺，久必及肾，虚实不同矣。补肾纳气，清金化痰，是目下治法。

　　大熟地（海浮石拌）麦冬川贝蛤壳五味子牛膝杏仁沙参地骨皮枇杷叶悉尼皮卢肾司纳气，开窍于二阴。病发每因劳碌之余，先频转矢气，而后气升上逆，短促如喘，饮食二便如常。其病在少阴之枢，宜补而纳之。

　　六味地黄合生脉散，加青铅。

　　陆喘哮十二年，三疟一载。疟止复来，喘发愈勤。中虚痰饮不化，虽痰中带血，而不可以作热治也。拟六君子加杏仁、旋复、姜桂方法。

　　六君子汤加杏仁、旋复花、桂枝（细辛同炒）、干姜（五味子同打炒）。

　　渊按：痰中见血，仍用姜、桂，非老手不辨。

　　冯年逾七旬，伏暑挟湿，湿能生热。病起微寒微热，咳嗽痰稠，曾经吐血。今血虽止而咳仍然，脉涩而数，舌苔灰白而渴，乃湿热痰浊恋于肺胃。病将匝月，元气大伤。脾胃不醒，谷食少进。初起大便坚，今则软而带溏矣。

　　病在肺脾胃三经，治在化痰、降气、和中。

　　甜杏仁茯苓款冬花蛤壳沙参紫菀川贝母苡仁陈皮雪羹另：用人参、珠子、血珀、沉香、礞石，研细末，匀和一处，再研极细。分四服，日一服。

　　又夫咳嗽痰喘之病，浅则在肺胃，深则属肝肾。凡用方之法，由浅而深。按脉察色，知其虚中挟实。

　　实者，痰浊也，故先以化痰、降气、和中为法。两剂，咳嗽稍平，惟气之喘而短者有出多纳少之意，则其本虚矣。左脉细微，肝肾之虚大着。虽舌苔黄浊不化，亦当以摄纳为要。

　　且额上汗冷，胃泛不纳，将有虚脱之虑。

　　人参（一钱五分）五味子（八分）麦冬（钱半，元米炒）山萸肉（二钱）泽泻（一钱）大熟地（六钱，附子三分煎汁，浸片时，炒成炭）怀山药（五钱，炒）

　　茯苓（二钱）紫石英（三钱）怀牛膝（三钱）紫衣胡桃肉（不去皮，二个）