王旭高临证医案

　　而得之呕血过多，或餐凉食冷者不少，是皆脾胃阳伤也。胃阳伤则不化而失其顺降，脾阳伤则不运而失其升腾，饮食到胃，精微不化气血津液而变酸水痰涎。中土既失温和松燥，肝胆失其条达，郁结不舒，横克脾胃，气结而为痛，逆升而为吐，将稼穑甘味化为木火酸苦之味呕出，胸膈稍快。明日再积再呕，久之中焦之气日伤，津液日竭，胃管之口缩小，纳食哽嗌作痛。胃气既失顺降，二肠自少灌溉，渣滓留滞不行，加以肝胆郁结之火日加煽灼，大便自然燥而不通，甚至经旬始通。通下如羊矢黑粒者，不可治矣。夫噎膈固属难治，而古人治此者亦少精妙之方。云岐子九方，劫霸攻克，固不足道。《局方》过于香燥。近惟喻嘉言黄连汤进退之议，深中窍要。此外如丹溪五汁安中饮、左金丸等，尚可取法。若大便不通，断不可以硝、黄硬下。要知阳明气降，始二肠津液流润，不通自通矣。若夫反胃，即噎膈之根。古人谓食不得入是有火，食入反出是无火。盖肝胆相火，郁于胸中，清旷之地，变为燎原之场，胃口被灼，气不得降，致食不能下。

　　此不独噎膈，噤口痢亦是此意。若噎膈证如此，则五液被焚，不可为矣。至食入反出，虽属无火，乃中宫失温运之职，升降不灵，木火更从而为患，与火不生土，土虚阳衰之无火大异，未可以温燥从事。仲景论胸中有寒，丹田有热，与此相近。喻氏黄连汤，即仿其意为之进退。

　　治此者能想明孰寒孰热、孰虚孰实，得其机巧，则为良工矣。

　　卷之三

　　三消门

　　李稚龄阳亢阴亏，一水不能胜五火之气，燔灼而成三消，上渴，中饥，下则溲多。形体消削，身常发热。法当壮水以制亢阳。

　　大生地川连麦冬知母五味子茯苓生甘草生石膏牡蛎花粉又夫三消，火病也。火能消水，一身津液皆干。惟水可以胜火，大养其阴，大清其火，乃治本之图。

　　病由远行受热，肾水内乏，当救生水之源。

　　大生地沙参五味子麦冬牡蛎西洋参桑白皮蛤壳天冬侯脾胃虚而有火，故善饥而能食；肝气盛，故又腹胀也。甘寒益胃，甘温扶脾，苦辛酸以泄肝，兼而行之。

　　玉竹川石斛麦冬党参冬术白芍吴萸炒川连茯苓乌梅橘饼渊按：深得古人制方之意，而又心灵手敏。

　　查脉沉细数而涩，血虚气郁，经事不来。夫五志郁极，皆从火化。饥而善食，小溲如脓，三消之渐。

　　然胸痛吐酸水，肝郁无疑。

　　川连麦冬蛤壳鲜楝树根皮（一两，洗）建兰叶又服药后，大便之坚难者化溏粪而出，原得苦泄之功也。然脉仍数涩，郁热日盛，脏阴日消。

　　舌红而碎，口渴消饮，血日干而火日炽。头眩、目花、带下、皆阴虚阳亢之征。当寓清泄于补正之中。

　　川连淡芩黑山栀大生地当归阿胶川芎白芍建兰叶大黄虫丸，早晚各服五丸。

　　渊按：建兰叶不香无用，徐灵胎论之矣。

　　又诸恙皆减。内热未退，带下未止，经事未通。仍从前法。

　　川连当归洋参白芍女贞子茯苓麦冬丹参沙苑子大生地又经曰：二阳之病发心脾，女子不月，其传为风消。风消者，火盛而生风，渴饮而消水也。先辈谓三消为火疾，久必发痈疽。屡用凉血清火之药为此。自六七月间足跗生疽之后，消症稍重。其阴愈伤，其阳愈炽。今胸中如燔，牙痛齿落，阳明之火为剧。考阳明气血两燔者，叶氏每用玉女煎，姑仿之。

　　鲜生地石膏知母元参牛膝大生地天冬川连麦冬茯苓生甘草枇杷叶钱古称三消为火病，火有余，由水不足也。十余年来常服滋阴降火，虽不加甚，终莫能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黄腻而论，中焦必有湿热。近加手足麻木，气血不能灌溉四末，暗藏类中之机。拟疏一方培养气血之虚，另立一法以化湿热之气。标本兼顾，希冀弋获。

　　大生地当归山萸肉麦冬洋参怀山药龟板建莲肉猪肚丸三钱，另服，开水下。

　　朱脉左寸关搏数，心肝之火极炽。口干，小溲频数而混浊，此下消症也。久有香港脚，湿热蕴于下焦。

　　拟清心肝之火，而化肾与膀胱之湿。

　　大生地川连（盐水炒）牡蛎黄茅术麦冬赤苓黄柏（盐水炒）蛤粉升麻猪肚丸，每朝三钱，开水送。

　　庞胃热移胆，善食而瘦，谓之食。大便常坚结而不通者，胃移热于大肠也。胆移热于心，故又心跳，头昏。今拟清胃凉胆为主，安神润肠佐之。

　　鲜石斛淡芩郁李仁火麻仁枳壳枣仁栝蒌皮龙胆草茯神猪胆汁另更衣丸一钱，淡盐花汤送下。

　　此病服此方五、六剂后，用滋阴如二地、二冬、沙洋参等煎胶，常服可愈。

　　渊按：此似消非消之证。胆腑郁热移胃，传所不胜，故用苦寒直泻胆火。

　　方脾阴虚而善饥；肾阴虚而溲数。肝气不舒，则腹中耕痛；胃气不降，则脘中痞窒。此二有余二不足也。然有余不可泻，不足则宜补；肾充则肝自平，脾升则胃自降耳。

　　党参怀山药五味子茯神麦冬冬术大熟地枸杞子陈皮红枣仁渊曰：三消为火证，人尽知之。而古人治火之方，如人参白虎、竹叶石膏、门冬饮子，玉女煎、大补阴等法，多有不应者，其火固非实火，亦非寻常虚火可比。愚意谓肺肾真阴耗损，肝肾龙相之火浮越无制，以故寻常泻火清火之药，不能治其燔灼。多饮而不能润其烦渴，多食而不能充其肌肤者，固为邪火不杀谷，实由肺金治节无权，脾土虽转输运化，肺不能洒陈散精，以充灌六腑五脏，营卫失滋生之本，致愈食愈瘦，并不能通调水道，膀胱气化失其常度，小便如膏如油，致愈饮愈渴。夫肺为相傅，主一身治节。饮食转运，虽赖脾胃，而宣洒通调，则在相傅。今饮不支渴者，乃气不化津以蒸溉上焦也；饥不充肠者，乃气不化液以周灌脏腑百骸也。金病而水绝其源，火益炽而消益甚。夫肾为水脏，为阴阳之窟宅而藏五液。五液既损于前，母气复伤于后，一伤再伤，而病独重焉。是以仲圣肾气丸最有深意焉。《金匮》云：饮水一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。不治其肺燥而治其肾燥，不独治其肾之阴，并治其肾之阳。盖肾之阴不化，由肾之阳不腾。熟地、丹皮滋肾之阴，而佐以附、桂蒸肾之阳，使肾阴充而肾阳升，中焦上焦均得其蒸化之力，所谓云腾致雨，品物流行，治肾即所以治肺也。若夫上中下之分，在肺脾所伤之浅深多少。肺伤重则多上消，脾伤重则多中消，而下消则无乎不在，盖三消以肾为主也。

　　卷之三

　　痰饮门

　　吴饮停中脘，脘腹鸣响，攻撑作痛。大便坚结如栗，但能嗳气、不能矢气，是胃失下行，而气但上逆也。和胃降逆、逐水蠲饮治之。

　　半夏淡干姜陈皮茯苓泽泻白芍旋复花代赭石甘遂（去心面包煨）川椒（炒出汗）焦六曲潘肛有漏疡，阴津先损于下。兼以嗜酒，湿热又盛于中。继因劳碌感寒，寒入肺经，与胸中素盛之痰湿相合，咳嗽，呕吐清水，而成痰饮为患。仍饮烧酒祛寒，宜其血溢矣。况内热脉数，阴津亦亏。欲蠲痰饮，恐温则劫其阴；欲除内热，恐清则加其咳。宜和胃降气。

　　生苡仁紫菀白扁豆茯苓款冬花川贝母郁金杏仁蛤壳十大功劳又阴虚痰饮，逢暑既不可温，又不可清。舌苔粘腻，当和中化痰，兼以摄纳肾气。

　　二陈汤加杏仁。肾气丸一钱，都气丸二钱，相和，开水下。

　　渊按，暑天何尝不可用温？惟痰饮见吐血，以为阴虚，不敢温耳。其实血从烧酒伤胃而来，尚非真正阴虚。

　　又咳呕清水，痰饮之病。脉细数，内热，阴虚之候。治痰饮宜温，治阴虚宜滋，药适相背。肝肾为子母，不妨补母以益子；而胃土又为肺金之母，又当和胃以化痰。拟滋燥兼行，仿东垣法而不碍。

　　大熟地冬术阿胶五味子淡干姜泽泻茯苓半夏肾气丸某痰饮咳嗽，脾胃两亏。柯氏云：脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器。近增气急，不得右卧，右卧则咳剧，肺亦伤矣。素患肛门漏疡，迩来粪后有血，脾肾亏矣。幸胃纳尚可，议从肺脾肾三经合治。然年近六旬，爱养为要，否则虑延损症。

　　熟地（砂仁末拌炒）半夏陈皮五味子川贝母阿胶（蒲黄拌炒）炮姜炭冬术归身炭款冬花此金水六君煎合黑地黄丸，加阿胶、款冬、川贝三味，补金水土三虚，上能化痰，下能止血。

　　虽有炮姜，勿嫌温燥，有五味以摄之。

　　周饥饱劳碌则伤胃，寒痰凝聚，气血稽留，阻于胃络，而胃脘胀痛，呕吐粘痰，殆无虚日。倘不加谨，恐成胀满。

　　异功散去甘草，加炮姜、熟附子、良姜、蔻仁。

　　又温胃化痰，从理中、二陈、平胃三方化裁。

　　六君子合附子理中，加川朴。

　　又寒积中焦，胃阳不布，痰饮窃踞。为胀为痛，为吐为哕。法当温运中阳。但病根日久，必耐服药乃效。

　　六君子合附子理中去草，加川椒、白蔻仁。

　　又中虚非补不运，寒饮非温不化。益火生土，通阳蠲饮，苓桂术甘汤主之。附子理中汤亦主之。

　　苓桂术甘汤合附子理中去草，加半夏、陈皮、蔻仁。

　　又病有常经，方有定法。药已见效，无事更张。袁诗云：莫嫌海角天涯远，但肯扬鞭有到时。

　　附子理中合二陈汤，加老生姜，老桂木。

　　渊按：倜傥风流，足征读书功夫。

　　徐痰饮伏于胸中，遇寒则咳而喘，心嘈气塞，头眩腰。年逾五旬，天癸当去而不去，是气虚不能摄血也。夫气本属阳，阳气日衰，痰饮日盛。法当通阳气以祛水饮之寒。仲景云：病痰饮者，当以温药和之，是也。

　　二陈合苓桂术甘，加款冬、杏仁、蛤壳、沉香。朝服都气丸二钱，肾气丸一钱，开水送下。

　　秦痰饮咳喘，脘中胀满，时或微痛。虽肺胃肾三经同病，而法当责重于脾。盖脾得运而气化，则痰饮有行动之机也。

　　半夏陈皮泽泻茯苓杏仁川朴补故纸干姜（五味子同研）胡桃肉渊按：痰饮病轻则治肺脾，重则治肾。数方皆治饮正轨。

　　又痰饮停于心下，上则喘咳，下则脘胀。多由清阳失旷，痰浊内阻。转胸中之阳以安肺，运脾中之阳以和胃，咳喘与胀满当松。

　　栝蒌皮茯苓陈皮薤白头川朴半夏（姜汁炒）干姜泽泻枳实（麸炒）

　　胡痰饮久留于肺胃，或咳，或喘，或胀满，皆痰气之为病也。化胃中之痰宜苓、半，化肺中之痰宜橘、贝，从此扩充以立方。

　　茯苓橘红桂枝紫菀白术半夏川贝炙甘草杏仁蛤壳顾阅病原，知由痰饮久留，肺脾肾三脏交伤，下则肾虚不能纳气，中则脾虚不能运气，上则肺伤不能降气。由是咳喘不得卧，肢肿腹膨，神气疲惫，虚亦甚矣。治上无益，当治中下。

　　大熟地（海浮石拌炒）五味子（炒）补故纸（盐水炒）牛膝（盐水炒）蛤壳（打）沙苑子（盐水炒）紫石英（）怀山药（炒）麦冬（元米炒）茯苓黑锡丹，每朝服三钱，淡盐汤送下。

　　渊按：治下固是，然五味无干姜、熟地，牛膝无肉桂，肺肾之气仍不能纳降。赖有黑锡丹主持，可以取效。

　　秦悬饮踞于胁下，疼痛，呕吐清水。用仲景法。

　　芫花甘遂大戟吴茱萸白芥子（各二钱）

　　将河水两大碗，入上药五味，煎至浓汁一碗，去渣，然后入大枣五十枚，煮烂，俟干。每朝食大枣五枚。

　　渊按：此五饮之一，乃实证也。用之得当，其效如神。

　　赵寒入肺底，咳喘而呕，水饮停于心下也。腰胁痛而经停，肝肾已虚。拟开上、温中、补下。

　　麻黄细辛淡干姜五味子茯苓陈皮杏仁炙甘草大熟地（海浮石拌）半夏沉香枇杷叶又痰饮咳呕清水，而致停经发热，带下淋漓，营阴虚而肝肾亏矣。脘中胀满，大便偶利则胀觉松，仍是饮邪见症。夫痰饮宜温宜化，而阴虚宜补宜清。所虑热久停经，恐成干血劳损。

　　半夏陈皮茯苓（细辛拌炒）生地（姜汁炒）干姜（五味子同炒）沙苑子白芍当归川芎款冬花渊按：经停发热，未必即属虚证；惟带下过多，营液虚矣。脘胀便通则松，乃肺脾气分不化也。

　　尤痰饮咳嗽，朝晨必吐清水。本拟温药以化之，但时当酷暑，兼有臂痛，且以和胃化痰。

　　半夏陈皮茯苓款冬花苏子杏仁莱菔子白芥子指迷茯苓丸。每朝服三钱，开水送下。

　　许寒咳交冬则发，兼以颈项强急不舒。

　　大熟地（二两，麻黄二钱煎汁浸一宿，炒松）川贝（一两）党参（一两，元米炒）陈皮（一两）茯苓（一两，细辛二钱，煎汁浸一宿，晒烘）款冬花（一两）制首乌（一两）苡仁（一两）五味子（五钱，干姜二钱同炒）杏仁霜（六钱）归身（一两，酒炒）胡桃肉（一两）

　　上药共为细末，炼蜜丸，每朝三钱，开水送下。

　　王脉弦迟，脐以上连胃脘胀痛，此有寒饮。《脉经》云：迟则为寒。仲景云：口不渴而脉双弦者，饮也。

　　香砂六君汤去草，加炮姜、神曲、干姜。

　　又当脐腹痛，痛则气塞胸中，气嗳不得语，脉弦大而迟。此胃中阳气不足，而有寒饮也。当以温药通之。

　　照前方去神曲，加香附、川熟附。

　　吕阴虚挟痰饮为病。痰饮内留，故咳嗽背寒，心胸着冷则痛。阴虚，故内热也。金水六君煎加减治之。

　　大熟地半夏陈皮沉香蛤壳款冬花苏子杏仁沙参茯苓顾头眩心悸，脉沉弦者，饮也。病发则呕吐酸水，满背气攻作痛，得嗳则痛松，此浊阴之气上攻阳位。当以温药和之。