王旭高临证医案

　　王旭高临证医案清王旭高

　　序

　　临证医案，非古也。古人视病不立案语，但书方药。自宋设医学科命题考试医生，取其学问高等者，入太医局。

　　自后医生诊病，相沿先立案语，后书方药，但随作随弃，无有辑之者。如宋之许知可、张季明，明之薛立斋、陈维宜、孙文垣，以及国初喻嘉言、徐大椿辈，虽有医案类，皆因治疗效验，笔诸于书，其文乃记事，非临证也。良以病多转变，方难一定，恐泥学人眼目，故作者恝置之。然余谓医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试牍。对病书方，因题立义，相对斯须，人之性命系焉，己之得失亦系焉。虽不足为根柢之学，而病者之情形，医者之学识心思，尽在于是。苟能溯其脉证，观其变化，奚啻与病者医者一堂共语，不大可触发手眼哉！故叶氏《临证指南》，海内风行。

　　然叶案语意高深，方多平淡，学人践其迹，未必入其室。因叶负一时重名，所视者非富贵膏粱，即病深气竭，贫贱初病者寥寥焉。盖气体不同，方法即异，读其书而得其用者鲜矣！余旧得无锡王泰林旭高先生方案二卷，爱而藏之，以篇页无多，未梓。更求二十余年，不可得。客春游梁溪访老友刘君石香，石香出十卷示余，云新得于李氏者。亟假归读之，其心思之敏，见识之超，清华而不高深，灵变而有矩，视叶案易于学步。且复诊甚多，前后推究，考其得失，尤足以资助学人。因并余所藏者，去其重复，合而选之。间有字句冗沓率意处，略为删整，根据类编次，分二十六门。每门附以拙论，略见大意。其有精警与未惬意者，复随案指出，正之有道，非敢有意毁誉也。原书十卷，约得五六，厘为四卷，命儿辈录出，不敢自私，付之梓人，以公同学焉。

　　光绪二十三年丁酉孟春耕霞方氏序于倚云吟馆

　　卷之一

　　温邪门

　　某久患三疟未愈，劳力更感风温，而发时证，及今八日。壮热烦躁，汗不能出，疹不能透，热郁蒸痰，神糊呓语，两胁疼痛，难以转侧，胸闷气粗，动则欲厥。所以然者，邪热与瘀伤混合，痰浊与气血交阻，莫能分解，以致扰乱神明，渐有昏喘之险。

　　豆豉（五钱）苏梗（一钱）郁金（一钱）赤茯神（三钱）连翘（三钱）丹皮（钱半）当归（三钱）杏仁（三钱）天竺黄（钱半）木通（一钱）猩绛（七分）菖蒲（五分）青葱枇杷叶渊按：郁金、杏仁解气郁，当归、葱、猩解血郁，豆豉、苏梗从里达表，尤宜佐黄芩、鲜地等以解热郁，否则热不解而诸郁亦不开，热蒸痰阻，陷入胞络易易。

　　宋湿温过候，斑疹并见，心胸烦懊，神识模糊。脉数混混而不清，舌心苔干而不腻。湿蕴化热，热渐化燥。气粗短促，目赤耳聋。阴精下亏，风阳上亢。虑其内陷昏痉。拟生津达邪，兼芳香逐秽。

　　鲜斛淡豆豉竹茹连翘橘红赤苓天竺黄黑栀菖蒲郁金羚羊陈胆星牛黄清心丸（五分）（加）犀黄（三厘）

　　又湿温邪在太阴、阳明，湿胜于热，太阴为多；热胜于湿，阳明为甚。日晡烦躁，阳明旺时也。口虽渴，苔仍白腻，乃湿蕴化热，余湿犹滞，气火熏蒸，蒙蔽清窍，故斑疹虽透而神识时糊，脉沉小而数疾，皆邪郁不达之象。倘若热甚风动变劲，便难措手。

　　半夏赤苓鲜斛连翘川连（姜汁炒）菖蒲通草豆豉郁金益元散竹茹茅根黑栀渊按：宜参凉膈散缓缓通下，不致下文化燥内陷耳。盖湿温虽不可早下，而热胜挟滞者，不下则热邪挟滞不去。湿邪亦从热化燥化火也。

　　又湿温旬日，脉数较大于昨，热势较盛于前，所谓数则烦心，大为病进，并非阴转为阳、自内达外之象。舌苔白浓，上罩微灰，面红目赤，阳盛之征；头昏耳聋，阴虚之象；小溲窒塞，气化不及也。当生津以彻热，利窍以化湿。救阴不在肾而在生胃津，去湿不可燥而在通小便。盖汗生于津，津充汗出而热解；小肠为心之府，小便通利，心火降而神清。

　　羚羊角赤苓菖蒲竺黄泽泻益元散知母鲜斛通草竹叶鲜薄荷根另：用珠子（五分）血珀（五分），为末，调服。

　　渊按：名言傥论，勿草草读过。

　　又湿热郁蒸，如烟如雾，神识沉迷，脉时躁时静。静则神倦若寐，躁则起坐如狂，邪内陷矣。虽便不通，而腹鸣不满，肠胃不实，其粪必溏，未可骤攻下之。大凡温邪时症，验舌为先。

　　今尖苔白，上罩微霉，邪在营气之交。叶氏云：邪乍入营，犹可透热，仍转气分而解，如犀、羚、元、翘等是也。从此立方，参以芳香宣窍。

　　犀角羚羊角鲜斛竺黄元参连翘益元散赤苓竹茹至宝丹（一粒）

　　又前方加鲜地、栝蒌仁、枳实。

　　又舌黑而干，湿已化燥；频转屎气，脘腹按痛，邪聚阳明，肠胃已实，当商通腑。但小便自遗，肾气虚也。正虚邪实，津枯火炽，惟有泻南补北，勉进黄龙汤法。

　　鲜地人参生军元参元明粉菖蒲竺黄连翘竹叶甘蔗汁（代水煎药）

　　渊按：蔗汁生饮最妙。代水煎药，不但腻膈，且失凉润之性矣。

　　又下后舌黑稍退，而脉反洪大，神识仍昏，阳明火旺也。

　　清阳明燔灼之火，救少阴涸竭之阴，用景岳玉女煎。

　　鲜地元参鲜斛知母竺黄麦冬石膏竹叶芦根蔗汁（一杯，冲）

　　又津回舌润，固属休征；风动头摇，仍为忌款。温邪虽退，元气大虚，虚风上扰不息，又防眩晕厥脱。今当扶正熄风，参以生津和胃。

　　生洋参钩钩天麻茯神制半夏石决明秫米陈皮麦冬竹茹甘蔗皮渊按：热滞虽从下而松，肝家阴液早为燥火所伤，故见证如此，迟下之累也。

　　胡素有肝胃病，适挟湿温，七日汗解，八日复热。舌灰唇焦，齿板口渴，欲得热饮。右脉洪大数疾，左亦弦数。脘中仍痛，经事适来。静思其故，请明析之。夫肝胃乃腹中一脏一府，木乘土则气郁而痛。若不挟邪，安得寒热？即有寒热，断无大热，以此为辨也。又询大便坚硬而黑，是肠胃有实热，所谓燥屎也。考胃气痛门，无燥屎症，惟瘀血痛门有便血，然此症无发狂妄喜之状，则断乎非蓄血，此又一辨也。渴喜热饮，疑其为寒似矣。不知湿与热合，热处湿中，湿居热外，必饮热汤而湿乃开，胸中乃快，与阴寒假热不同，再合脉与唇，其属湿温挟积无疑。

　　《伤寒大白》云：唇焦为食积。此言诸书不载，可云高出前古。

　　豆豉郁金延胡山栀香附赤苓连翘竹茹蒌皮外用葱头十四个，盐一杯，炒热，熨痛处。

　　按：病本湿温挟食，交候战汗而解，少顷复热为一忌。汗出而脉躁疾者，又一忌。适值经来，恐热邪陷入血室，从此滋变，亦一忌。故用豆豉以解肌，黑栀以清里，一宣一泄，祛表里之客邪。延胡索通血中气滞、气中血滞，兼治上下诸痛。郁金苦泄以散肝郁，香附辛散以利诸气，二味合治妇人经脉之逆行，即可杜热入血室之大患。栝蒌通府，赤苓利湿。加竹茹、连翘，一以开胃气之郁，一以治上焦之烦。外用葱、盐热熨，即古人摩按之法，相赞成功。

　　渊按：此虽有食积，亦不可下，以胸痞脘痛，渴喜热饮，中焦湿饮郁遏不开，寒热错杂，阳明之气失于顺降。若遽下之，轻则痞膈，重即结胸矣。同一湿温夹滞，其不同有如此者。

　　又服药后大便一次，色黑如栗者数枚，兼带溏粪。脘痛大减，舌霉、唇焦俱少退，原为美事。惟脉数大者变为虚小无力，心中觉空，是邪减正虚之象，防神糊痉厥等变。今方九日，延过两候乃吉。

　　香豉青蒿沙参赤芍川贝郁金黑栀竹茹稻叶金橘饼渊按：大便通而痛减，乃葱盐按摩之功也。葱能通气，咸能顺下，阳明之气得通，胃气自然下降；胃气通降，大便无有不通者。夫便犹舟也，气犹水也，水流顺畅，舟无停滞之理。若但知苦寒攻下，不明中气之逆顺，是塞流以行舟耳！秦温邪十二日，斑疹遍透，神识仍糊，大便屡行，齿垢未脱。舌尖红，中心焦，阴津灼也。左脉大，右脉小，元气弱也。

　　昨投清泄芳开，是从邪面着笔；今诊脉神委顿，当从元气推求。

　　要知温属阳邪，始终务存津液；胃为阳土，到底宜济甘凉。所虑液涸动风，易生痉厥之变；胃虚气逆，每致呃忒之虞耳！羚羊角沙参生草竺黄菖蒲鲜石斛犀角元参洋参泽泻茯神芦根蔗汁另用濂珠粉三分，上血珀末三分，开水调服。

　　又昨用甘寒生津扶正，病势无增无减。然小便得通，亦气化津回之兆也。症交十三日，是谓过经，乃邪正胜负关头。从此津液渐回，神气渐清，便是邪退之机；从此而津液不回，神糊益甚，便是邪进之局。正胜邪则生，邪胜正则重。仍以生津救液，冀其应手。

　　羚羊鲜斛沙参洋参麦冬泽泻赤苓元参蔗汁芦根珠黄散又加知母、川贝。

　　又甘寒清润，固足生津，亦能滋湿。向之舌绛干焦者，今转白腻，口多白沫，是胃浊上泛也。小便由于气化，湿滞中焦，气机不畅，三焦失于输化，故不饥，不思纳，小便不利也。法宜宣畅三焦。

　　豆卷赤苓猪苓泽泻生苡仁杏仁通草竹茹陈皮半夏曲谷芽血珀（五分，研末，冲服）

　　渊按：帆随湘转，妙于转环。脾肾阳气素虚，阳邪一化，阴湿即来。在脉神委顿时早防之，庶免此日波变。然不料其变之如是速耳。古方大豆卷治筋挛湿痹，苏地用麻黄汤浸，借以发汗，与此症总不相宜。

　　又瘀热蓄于下焦，膀胱气痹不化，少腹硬满，小溲不利。

　　下既不通，必反上逆，恐生喘呃之变。开上、疏中、渗下，俾得三焦宣畅，决渎流通。

　　紫菀杏仁桔梗川朴陈皮赤苓猪苓泽泻苏梗血珀通草又照方加参须（五分），煎汤调下血珀（五分）。外用田螺二枚，葱白一握，桃仁三钱，曲少许，麝香五厘，肉桂五分，合打烂，炖温，敷脐下关元穴。

　　又温邪甫退，少腹板硬，膀胱气化无权。昨议疏泄三焦，小便仍不畅。今少腹硬满过脐，其大如盘，按之不痛，脉沉小，舌白腻，身无热，口不渴，所谓上热方除中寒复起是也。夫膀胱与肾相表里，膀胱气化赖肾中阳气蒸腾。肾阳不足，膀胱水气凝而为瘕，须防犯胃冲心呃厥等变。急急温肾通阳泄水，犹恐莫及。

　　肉桂五苓散，送下金匮肾气丸三钱。

　　渊按：须此方解下焦之围，再佐葱、盐按摩更妙。

　　又通阳泄水，与病相投，虽未大减已奏小效。腹中觉冷，中阳衰弱显然。

　　照方加木香、炮姜。

　　尤症交十二日，目赤耳聋，舌白烦渴，脉洪大而汗出。当辛凉以彻气分之热邪，甘凉以救肺胃之津液。

　　北沙参麦冬知母竺黄元参生石膏（薄荷同打）滑石竹叶芦根又目张不语而神慧，与汤则咽，身能转侧。舌苔灰白，脉形洪滑。并非邪闭心包，乃肝阳夹痰火阻塞清明之府。勿再芳香开达，开则邪反内陷矣，慎之！羚羊角川贝郁金茯苓胆星石决明远志鲜斛竹油姜汁北沙参渊按：清火熄风，豁痰通窍，丝丝入扣。惟沙参可斟酌，以其补肺也。舌苔灰白，痰火征兆。

　　又目张不语，多汗脉大。阳盛阴虚，防其厥脱。急救其阴，希图万一。

　　生洋参石决明沙参茯神麦冬川贝母五味子又目已能合，口已能言，但舌蹇而言涩。汗多稍收，脉大稍敛，似有一线生机。所嫌两臂动强，恐其发痉。拟存阴熄风法。

　　羚羊角鲜地生地洋参沙参石决明麦冬钩钩蔗汁渊按：几乎类中。大抵平素肺肾阴气不足，肝阳有余，年过四十者，每有是证。

　　华温邪八日，神识模糊，斑色红紫，脘腹拒按，结热旁流。舌红干燥，目赤唇焦，而又肤冷汗出，脉伏如无。邪热内闭，阴津外泄，颇有内闭外脱之虑。勉进黄龙汤法。

　　大生地参须生军枳实连翘天竺黄元参菖蒲鲜斛渊按：肤冷、汗出、脉伏，非虚象，乃闭象也。从斑色红紫上看出。参须可斟酌。

　　某久病元气未复，又感湿温，已愈旬日。解表、疏中、通下之药，皆已服过。现脉仍数，舌白腻。头汗多，身热不解，咳嗽不扬，小溲不爽。且以分泄三焦，再看转机。

　　豆卷杏仁赤苓腹皮川朴桔梗蒌皮苏梗泽泻滑石通草高舌白，口渴，咽痛。湿温化热，症方四日。年高正虚，势防战汗。冀其无变为佳。

　　薄荷桔梗射干滑石牛蒡子橘红杏仁枳壳蔻仁芦根又温邪挟积化燥。昨服药后战汗不透，大热虽减，里热仍炽。舌霉边白，脉形不显。高年恐其内陷。

　　大力子香豉鲜斛连翘黑栀薄荷根滑石枳实又胸脘板痛拒按，此属结胸。舌心燥边白，此挟痰水，挟气积。症交七日，温邪内伏，将燥未燥，将陷未陷。昨午投生津达邪一剂，今结胸症已具。势不容缓，再进小陷胸法。

　　川连半夏枳实蒌仁香豉黑栀渊按：仲景小陷胸以枳实佐川连，栝蒌佐半夏，苦泄辛润，开中焦之痞，以化痰水热邪。方名陷胸，与诸泻心汤出入，并非下剂。今人以蒌、枳为通腑之药，殊属可笑。

　　顾温邪得食则复。舌心尖焦黄而干，边苔白腻，心胸痞闷，此挟积，挟气，挟痰，挟水。大便已十二日不通，其势不得不下。

　　半夏茯苓泽泻川连枳实川朴蒌仁大黄元明粉杨胸闷头痛，寒热往来。邪在少阳，有汗而热不解，是伤于风也。舌薄白，边色干红。阴亏之体，邪未外达，而津液暗伤，渐有化燥之象。症交七日，中脘拒按，似欲大便而不得出，少阳之邪传及阳明，胃家将燥实矣。防其谵语，拟少阳、阳明两解法。