王旭高临证医案

　　生石膏杏仁通草茯苓皮豆豉北沙参麦冬川贝丹皮芦根鲜薄荷根绿豆汤代水。

　　又肺得热而不降，肝有火而上升，胃居于中，受肝火之冲激，欲降不能而反上逆，由是呕吐不纳矣。

　　昨用清金以通决渎，幸水道已通，高原得清肃之令。然中焦格拒，艮阳失游溢之权，似宜转运其中。但肝火炽甚，徒运其中无益也。当清肝之亢，以衰木火之威，胃不受肝之克，而中气得和，则呕可以宁矣。

　　川连（姜汁炒）黄芩（姜汁炒）半夏泽泻陈皮黑山栀竹茹（姜汁炒）茯苓皮川贝芦根枇杷叶当归龙荟丸（三钱）绿豆生姜汤送下。

　　渊按：风水坏证也。两方应变俱佳。

　　尤疟止之后，腹胀足肿，湿热内归太阴，防成疟臌。但小便清利，是属脾虚。拟浓朴温中汤加味。

　　川朴茯苓陈皮干姜草豆蔻木香半夏冬瓜皮姜皮廉脾有湿热积气，渐渐腹满足肿，纳食则胀，证成气臌。

　　白茯苓川朴白术苡仁苏梗五加皮泽泻陈皮砂仁通草奚湿热内阻肠胃之间，横连膜原。膜原者，脏腑之外，肌肉之内，膈膜之所舍，三焦决渎之道路，邪留不去，是为肿胀。胀属气，肿属水。是必理气而疏决渎，以杜肿胀之萌。

　　黑白丑（各五钱）莱菔子（一两）砂仁（一两）

　　用葫芦大者一枚，将三味纳入，再入陈酒一大杯，隔汤煎一柱香。取出葫芦中药，炒研为末，再以葫芦炙炭共研和。每晨服二钱。

　　惠湿伤脾肾之阳，先腰痛而后足肿，脘中作痛，口沃酸水。用甘姜苓术汤合五苓散加味。

　　甘草干姜茯苓白术猪苓泽泻肉桂半夏陈皮通草五加皮渊按：沃酸一证，《内经》言热，东垣言寒，究竟辛通药最效。

　　又前用辛温通阳，甘淡祛湿，脘痛，足肿，呕酸等症皆除，惟跗肿未退。减其制以调之。

　　白术茯苓泽泻川断苡仁牛膝陈皮通草桑白皮五加皮薛先足肿而后腹满，面浮，寒湿伤于下而渐上攻也。通阳化湿以利小便立法。

　　桂枝泽泻陈皮川朴桑白皮莱菔子五加皮茯苓皮半夏大腹皮姜皮骆疮之湿热与肝之气郁互结于里，近感风温，寒热咳嗽，骤然浮肿，证属疮臌。

　　苏梗杏仁川朴桔梗赤苓泽泻枳壳橘红大腹皮茯苓莱菔子姜皮又湿夹热而生疮，风合湿而为肿。风从外入，故寒热而咳嗽；湿自内生，故腹满而气急。用仲景麻杏苡甘汤加味。

　　麻黄杏仁苡仁甘草川朴滑石连翘淡芩枳壳莱菔子元明粉薄荷叶共研粗末，滚汤泡服。

　　又四肢面目肿退，而腹满未宽。在表之风寒虽解，在里之湿热未治。今拟宽中理湿。

　　赤苓苡仁陈皮大腹皮杏仁泽泻莱菔子川朴通草枳壳姜皮白火炎于上，水溢高原。肺金受邪，面红浮肿，唇鼻俱赤，而有皮烂之形。腹部腿足亦肿，三焦俱受其病矣。行步咳喘，邪在手太阴无疑。用吴鹤皋麦门冬汤泻火泄水为法。

　　麦冬冬瓜皮通草姜皮桑白皮丝瓜络枇杷叶陈粳米渊按：此水肿之变证也。用轻清宣化上焦，所谓轻可去实。

　　范下有湿热，上受风温，初起寒热，即便周身浮肿，咳嗽气塞，似与风水同例。拟越婢加术汤。

　　麻黄葶苈子半夏赤苓焦白术桑白皮射干通草杏仁大腹皮冬瓜皮姜皮诸面肿曰风，足胫肿曰水。盖风伤于上，湿伤于下，气道蕴塞，肺失宣降，脾失转输，上则咳喘，下则溲涩，中则腹满，而水肿成焉。证名风水，载于《金匮》。病在肺脾，法以开上、疏中、渗下，从三焦分泄。

　　二陈汤前胡射干川朴泽泻车前子羌活桔梗桑白皮大腹皮通草姜皮范伏邪湿热，内蕴太阴阳明。身热腹满，面浮足肿，两膝酸痛，小便短少。拟通经络以解表，燥湿热以清里。

　　羌独活防风川朴陈皮大腹皮苡仁柴胡前胡泽泻赤苓渊按：湿热作胀，病在太阴阳明脾胃，从败毒散加减，以分疏其内伏之邪。既有身热，宜佐苦寒一二味泄之，所谓苦辛通降，甘淡分利之法也。

　　仁渊曰：《内经》言胀者，皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，此气胀也。其本在肾，其末在肺，此水胀也。

　　五脏六腑皆有胀，统气与水而言之也。石瘕、肠覃，女子血凝气滞而病胀也。

　　后贤分虚实寒热，在气在血，法已大备，似无庸再议。然余观劳损者病在精，肿胀者，病在气，无论气臌、水臌、血臌，最重在肺脏。盖肺主一身治节，管领五脏六腑之气。肺气一伤，周身治节不行，于是脾失健运，肝木横逆而为气臌；肾失枢转，膀胱水道不利而为水臌；肝失疏泄，气滞血凝而为血臌。谓非皆由肺气伤残，不能化水，化血，自化之病乎？虽然，所因甚多，所病各异。从外感而得者多暴、多实、多热，从内伤而得者多缓、多虚、多寒。水肿多实证，其来也暴；气肿多虚证，其来也缓；湿热肿在虚实之间，其来也不暴不缓，必先见别证而后胀满。若水肿之咳逆喘呼，非大实，即大虚，不可不辨。实则肺气壅塞不降，虚则肾气奔逆不纳。虚证固宜温补，实证必须泻降。如水肿实证，即舟车、禹功亦不为峻，但不可过剂。

　　经云：大毒治病，十去其六。或从虚实间进之法，投峻药一服，续投调理药三二日，再进一服最稳。余验过数人。至单腹胀，乃脾肺肾真气败坏，全属虚证。血臌、肠覃、石瘕，虽病在血分，不可专求之血，宜导气以通血。气为血帅，古人明训，不可不知也。

　　卷之三

　　积聚门（附虫积）

　　孙厥阴寒气乘胃，直犯中州，虫动不安，腹痛如刀之刺，口吐酸水清涎。法宜辛温，佐以酸苦，泄之通之。

　　川楝子延胡索川连青皮吴茱萸川椒焦楂炭乌药使君子竹二青金少腹两旁结块，渐大渐长，静则挟脐而居，动则上攻至脘，旁及两胁，已八九年矣。据云始因积经半载，疑其有孕，及产多是污水，后遂结块。想是水寒血气凝聚而成。

　　甘遂（面包煨，三钱）香附（盐水炒，一两）三棱（醋炒，一两）蓬术（醋炒，一两）桃仁（炒，五钱）肉桂（另研，一钱）川楝子（五钱，巴豆七粒合炒黄，去巴豆）五灵脂（醋炒，五钱）地鳖虫（酒浸，炙，二十一个）

　　共研为末，炼白蜜捣和为丸。每服十丸，日三服。

　　渊按：水寒血气凝聚冲脉之分，果是实证，此方必效。

　　金脐以上有块一条，直攻心下作痛，痛连两胁，此属伏梁，为心之积，乃气血寒痰凝聚而成。背脊热而眩悸，营气内亏也。法当和营化积。

　　当归半夏瓦楞子香附丹参茯苓陈皮木香延胡索川楝子砂仁渊按：眩悸亦寒痰为患，未必即是营虚，否则背脊之热何来。

　　又投化积和营，伏梁之攻痛稍缓，背脊之热亦减，仍从前制。

　　前方去茯苓、瓦楞子、木香，加茯神、玫瑰花。

　　王腹中癖块，渐大如盘，经事不来，腰酸带下。此属营虚气滞，瘀积内停。近日水泻，伤于暑湿。当先治其新病。

　　平胃散去甘草，加芍药、香附、吴茱萸、焦六曲。

　　又腹块如复盘，上攻则痛，下伏则安。足跗浮肿，时时沃酸。从肝脾胃三经主治。

　　川楝子延胡索吴茱萸川椒木香蓬莪术制香附陈皮茯苓川连（姜汁炒）

　　又腹中结块，内热微寒，四肢无力，口沃酸水。肝脾气郁，营卫两亏，劳损之象。

　　党参香附当归丹参川楝子川椒延胡索冬术干姜青蒿梗神曲大枣渊按：内热微寒，乃肝脾郁结，肺金治节不行，营卫不调也。宜参逍遥、左金法。

　　丁肝之积，在左胁下，名曰肥气。日久撑痛。

　　川楝子延胡索川连青皮五灵脂山楂炭当归须蓬莪术荆三棱茯苓木香砂仁又左胁之痛已缓。夜增咳嗽，寒痰走于肺络。宜肺肝同治。

　　旋复花杏仁川楝子荆三棱茯苓款冬花半夏新会皮蓬莪术新绛青葱管蒋少腹结块，渐大如盘。此属肠覃，气血凝滞而成。拟两疏气血。

　　香附五灵脂红花当归泽兰桃仁延胡索丹参陈皮砂仁大黄虫丸，每服二十粒，开水送。

　　金气从少腹上冲咽嗌，则心中跳，胁中痛，初起寒热而呕，此奔豚气之挟肝邪者也。半月以来，寒热虽止，气仍上逆。脉沉弦小。宜宗《金匮》法。

　　二陈汤去甘草，加当归、白芍、吴茱萸、香附、川朴、槟榔、苏梗、沉香、姜汁、东行李根。

　　又奔豚之气渐平，脘中之气未静。当从肝胃求治。

　　淡吴萸半夏香附川楝子延胡索茯苓焦六曲陈皮白芍蔻仁丁久患休息痢，止数日后气攻胸脘板痛，上下不通，几至发厥，须大便通始减其痛。匝月大便仅通三次。板痛者聚而成块，偏于右部，是脾之积也。脉沉紧而细，当与温通。

　　熟附子淡干姜川朴陈皮茯苓香附大腹皮延胡索沉香化气丸东垣五积丸米右关尺牢弦，腰腹有块攻痛，是肝肾之积在下焦也。用缓消止痛法。

　　肉桂雄黄尖槟榔共研细末，用独头蒜捣丸。早晚服各五丸，开水送。

　　渊按：雄黄散结，槟榔破滞，肉桂温散下焦沉寒痼冷，又能温脾疏肝。丸以独蒜，以浊攻浊，深得制方之妙。

　　唐经停十月，腹微满，脉沉细涩，脐上心下块长数寸，是属伏梁，因七情恚怒气郁痰凝所致。经曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。洁古谓：养正积自除，不得过用克伐。今拟开郁正元散法，理气行血，和脾化痰，寓消于补之中。

　　二陈汤加归身、川芎、冬术、山楂炭、延胡索、香附、麦芽、苏梗、砂仁、茺蔚子。

　　钱少腹有块，痛则经来如注，气升如喘。冲脉久伤，肝木肆横。

　　香附（醋炒）紫石英当归白芍（酒炒）木香三棱（醋炒）大熟地牛膝小茴香（盐水炒）青皮（醋炒）

　　某前年秋季伏暑症中，即结瘕，居左胁下。春来下午必发微热，晨必吐痰，食面必溏泄。此当时热邪未清，早进油腻面食，与痰热互相结聚于肺胃之络，当以攻消为主。

　　柴胡（三钱，酒炒）青皮（一两，巴豆五钱同炒；去豆）三棱（五钱，醋炒）

　　蓬术（五钱，醋炒）雄精（一两）大黄（一两，皂荚子三粒，合炒去皂荚子）

　　上药为丸，每服一钱。下午服六君子丸三钱。

　　渊按：柴胡、青皮疏肝胆而升清，莪、棱破滞气而消块，大黄攻热积，巴豆逐寒积，皂子去油腻之积，雄精开结化痰也。无坚不破，无攻不利，正气不虚者可用。

　　陈病起逢食则呃，食入则胀。今脐上至心下一条胀痛，坐久则知饥，行动则饱胀，此属伏梁。

　　胃为心之子，故胃亦病也。仿东垣五积治例。

　　川连吴茱萸干姜陈皮香附半夏茯苓丁香延胡索五灵脂渊按：所谓食呃也，病在肠胃。

　　钱脉微细，阴之象也。少腹有块，上攻及脘，自脘至嗌一条气塞，发作则大痛欲厥，头汗如雨。用方大法，固宜以温通为主矣。惟舌有黄腻浊苔，便泄臭秽，必兼湿热，而块痛得按稍减，中气又虚，方法极难周顾，尚祈斟酌是荷。

　　川楝子乌药肉桂乌梅木香淡吴萸泽泻延胡索茯苓川连（酒炒）

　　又下焦浊阴之气，上乾清阳之位。少腹胸胁有块，攻撑作痛，痛甚发厥。昨用温通，病势稍减，脉仍微细，泄仍臭秽，恶谷厌纳，中气大亏，阴气凝结，当脐硬痛。恐属脏结，攻之不可，补之亦难，诚为棘手。

　　肉桂吴茱萸炮姜枸杞子乌药木香延胡索金铃子白芍茯苓泽泻萱花金橘饼丁小肠遗热于大肠，为伏瘕，腹中微痛。用HT 济槟榔丸。

　　槟榔（炒）桃仁当归（酒炒）青皮（酒炒）沉香火麻仁党参（元米炒）茯苓（烘）木香（烘）乌药（烘）大熟地（砂仁拌炒）白芍（酒炒）

　　上药为末，用神曲三两，煮糊为丸。每朝三钱，开水送。

　　伍胸脘有块，大如碗，每午后则痛，甚于黄昏，连及背胀，时沃清水，诸药无效。

　　枳壳（九枚，纳入阿魏三钱，炙焦）牡蛎（二两）肉桂（三钱）白蛳螺壳（二两）

　　共炙为末。每痛发时服一钱，开水送。

　　渊按：枳壳破气。阿魏佐肉桂散寒，以浊攻浊。牡蛎软坚。白蛳螺壳始用于丹溪，云化伏痰，消宿水。

　　周食填太阴，肝气欲升而不得，胃气欲降而不能，气塞于中，与食相并，脘胁疼痛，气攻有块，汤饮辄呕，上不得纳，下不得出，法当疏运其中。

　　半夏橘红青皮莱菔子川朴（姜汁炒）吴茱萸赤苓白蔻仁（研冲）

　　另：苏梗、枳壳、槟榔，三味摩冲。

　　丁脉迟细，脘中有块，纳食撑胀，腹中漉漉作声，嗳腐吞酸，大便坚结。此脾胃有寒积也。

　　当以温药下之，仿温脾法。

　　附子（制）干姜枳实大黄桂木陈皮半夏洪结癖累累，久踞腹中。年逾六旬，元气下虚，中气已弱，肝气肆横，腹渐胀满。脉沉弦细，细而沉为虚为寒，沉而弦为气为郁。病关情志，非湿热积滞可比，攻消克伐难施。拟商通补。补者补其虚，通者通其气。

　　六君子汤加、苏梗、肉桂、香附、川朴（姜汁炒）、白芍、生姜。

　　冯脉右关滑动，舌苔黄白而腻，是痰积在中焦也。左关弦搏，肝木气旺，故左肋斜至脐下有梗一条，按之觉硬，乃肝气入络所结。尺寸脉俱微缓，泄痢一载，气血两亏。补之无益，攻之不可，而病根终莫能拔。根者何？痰积，湿热，肝气也。夫湿热、痰积，须借元气以营运。洁古所谓养正积自除，脾胃健则湿热自化，原指久病而言。此病不谓不久，然则攻消克伐何敢妄施。兹择性味不猛而能通能化者用之。