温热逢源

　　疫邪初起，脉不浮不沉而数，昼夜皆热，日晡益甚，头疼身痛。不可用辛热药汗之，又未可下，宜用达原饮以透募原之邪为当。若见少阳、阳明、太阳证，随经加柴胡、葛根、羌活为引，以提其邪出阳分也。

　　诒按：若系暑湿浊邪，舌苔白腻者，用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者，则达原饮一派辛燥，既不能从里透邪，而耗气劫津，非徒无益，而又害之矣。学人当细心体认，勿误用也。

　　邪之轻者，舌上白苔亦薄，脉亦不甚数，一二剂自解。如不得汗，邪气盘错于募原也，只以本方主之。

　　感之重者，舌上苔如积粉，药后不从外解而反内陷，舌根先黄渐至中央，此邪渐入胃也。前方加大黄下之。

　　诒按：以舌苔之浓薄为病之轻重，是暑湿浊邪之的据。若伏温则尽有邪机极重，而舌苔如无病者。缘邪发于阴，未涉于胃故也。学人于此等处，细心分别，则伏温与疫邪异同之辨，自可了然矣。

　　若脉长而洪数，大汗多渴，此邪气适离募原，欲表不表，白虎汤证也。如舌上纯黄色，兼见里证，此邪已入胃，承气汤证也。

　　诒按：白虎、承气，均是治热邪犯胃之重剂。凡无形之邪热，燔灼于胃者，用白虎：有形之垢热，结于胃腑者，用承气；此一定不易之法。乃以欲表不表，则当以导之出表为要，不当以白虎专清里热矣。

　　疫邪为病：有从战汗解者；有从自汗盗汗解者；有无汗竟全归胃腑者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗而解者；有胃气壅遏，必下后始得战汗而解者；有汗解而里和，越三四日复发热者；有已发黄，因下而复热发斑者；有竟从发斑而愈者；有里证偏重，虽有斑仍非下不愈者；此虽传变不常，要皆意中事也。

　　诒按：所列病情传变，颇为详悉。但如汗解后，越日复热；发黄后，因下复热；发斑后，仍非下不愈；此等证情，伏温每每有之。若邪伏募原之湿温，未必尔也。

　　又有意外之变，如男子适逢使内，邪热乘虚陷于下焦，气道不通：以致小便淋涩，少腹胀满，至夜发热。用导赤、五苓辈，分毫不效；与大承气一服，小便如注而愈者。

　　诒按：此邪热陷入肝肾之部，当从阴分，导泄其热乃愈。导赤、五苓，固与证不合，即承气得效，亦不过得大黄泄热之力耳。其实方中之枳、朴、芒硝，与证情亦不相合也。

　　又有女子经水适来适断，以及失血崩带，心痛疝气，痰火喘哮等证，随时挟发者，此皆出于意外者也。大抵邪行如水，惟HT 处受之，此喻最切要。至因新病而来旧病，但治新病而旧病自已也。

　　诒按：因新病牵动旧病，治当以新病为主，此定理也。但其中亦须审察轻重缓急，以定治法，未可执一论也。

　　然有大劳、大欲、大病、久病后发病者，此为四损。其正气先亏，每致邪气易陷，多不可救。

　　诒按：凡决温热病之生死，总以正气之强弱衡之。病邪虽重，而正气能支，尚可不死，有病邪虽轻，而正气不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。

　　吴又可曰：疫邪一二日，舌上苔如积粉，早服达原饮一剂。午后舌色变黄，随见胸膈满痛，大渴烦扰，此伏邪已溃，毒传于里也。前方加大黄下之，烦热稍减。傍晚后加躁烦发热，通舌黑刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承气汤，抵暮大下，夜半热退，次早黄刺如失。一日有此三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，故传变亦速，投剂不得不紧；设用缓法，必无及矣。

　　诒按：似此传变迅速，疫邪秽毒极重者多有之；若寻常伏气所发，未必若是之重且速也。

　　又曰：邪入胃者，非承气不愈。误投白虎，既无破结之能，反抑邪毒，致脉不行，反变细小。倘误认阳证阴脉，复不敢下，逡巡死耳。当此急投小承气，庶可挽回。

　　诒按：必有大热大渴，脉洪多汗，舌无浓浊苔，方为白虎的证。至脉变细小，仍投承气，亦须认清见证。

　　若胃无垢热，承气岂可妄施。

　　又曰：疫邪初发，必在半表半里。至于传变，或表里分传。医执成见，必先解其表，此大谬也。尝见用大剂麻黄，一毫无汗，转加烦热。盖里气结滞，阳气不得宣达于表，即四肢未免微厥，安有津气蒸蒸而外达乎。

　　必用承气通其腑。苟里气一通，不待发散，多有自汗而解者。

　　诒按：所论虽属疫邪，而温热病热结于胃，津液不行而无汗者，其理与此正同。

　　卷下

　　论温病与伤寒病情不同治法各异

　　冬月伤寒，邪由皮毛而入，从表入里，初见三阳经证，如太阳病，则头项强痛而恶寒之类。三阳不解，渐次传入三阴。其中有留于三阳，而不入三阴者：有结于胃腑，而不涉他经者；亦有不必假道三阳，而直中三阴者。凡此伤寒之症，初起悉系寒邪见象。迨发作之后，渐次化热内传，始有热象。故初起治法，必以通阳祛寒为主。及化热之后，始有泄热之法。此伤寒病之大较也。若夫温病，乃冬时寒邪，伏于少阴。迨春夏阳气内动，伏邪化而为热，由少阴而外出。如邪出太阳，亦见太阳经证，其头项强痛等象，亦与伤寒同。但伤寒里无郁热，故恶寒不渴，溲清无内热。温邪则标见于外，而热郁于内，虽外有表证，而里热先盛；口渴溲黄、尺肤热、骨节疼，种种内热之象，皆非伤寒所有。其见阳明、少阳，见证亦然。初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。与伤寒用药，一温一凉，却为对待。盖感寒随时即发，则为伤寒，其病由表而渐传入里，寒邪郁久，化热而发，则为温病，其病由里而郁蒸外达。伤寒初起，决无里热见证：温邪初起，无不见里热之证。此伤寒、温病分证用药之大关键。临证时能从此推想，自然头头是道矣。

　　卷下

　　论伏气发温与暴感风温病原不同治法各异

　　冬时伏邪，郁伏至春夏，阳气内动，化热外达，此伏气所发之温病也。内经云：冬伤于寒，春必病温。又云：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。难经云伤寒有五，有温病，有热病。伤寒论云：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。凡此皆指伏邪所发之温病言也。另有一种风温之邪，当春夏间感受温风，邪郁于肺，咳嗽发热，甚则发为痧疹。内经所谓风淫于内治以辛凉，叶氏温热论所谓温邪上受首先犯肺者，皆指此一种暴感风温而言也。伏气由内而发，治之者以清泄里热为主；其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉清散为主；热重者，兼用甘寒清化。其病与伏温病之表里出入，路径各殊；其治法之轻重深浅，亦属迥异。近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲。每遇温邪，无论暴感伏气，概用叶氏辛凉轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方；医家病家，取其简便，无不乐从。设有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病。嗟乎！伏温是外感中常有之病，南方尤多，非怪证也。其病载在内经、难经、伤寒论诸书，非异说也。临证者，竟至茫然莫辨，门径全无，医事尚堪问哉！

　　卷下

　　论伏邪外发须辨六经形证

　　伤寒绪论曰：初发病时，头项痛，腰脊强，恶寒，足太阳也；发热面赤、恶风，手太阳也：目疼、鼻干、不得卧，足阳明也：蒸热而渴，手阳明也；胸胁满痛、口苦，足少阳也：耳聋，及病寒热往来，手少阳也；腹满、自利而吐，足太阴也；口干、津不到咽，手太阴也；脉沉细、口燥渴，足少阴也；舌干、不得卧，手太阴也；耳聋、囊缩、不知人事，足厥阴也；烦满、厥逆，手厥阴也。

　　医略曰：太阳之脉上连风府，循腰脊，故头项痛，腰脊强；阳明之脉，挟鼻络于目，故身热，目疼，鼻干，不得卧；少阳之脉，循胁，络于耳，故胸胁痛而耳聋；太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干：少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；厥阴脉循阴器，而络于肝，故烦满而囊缩。凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴：或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。问其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不热。

　　素问热病论、仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温病分三焦之论，谓出河间。其实温热病之法，至河间始详；至温病分三焦之论，河间并无此说，其书具在，可复按也。厥后吴鞠通着温病条辨，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：凡温病者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎，即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉。

　　附录医悟

　　表证

　　：发热、恶寒，身痛，四肢拘急、喘。

　　太阳经证

　　：头痛、项脊强、脉浮、脉伏。

　　阳明经证

　　：目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱长。

　　少阳经证

　　：耳聋、胸满、胁痛、目眩、口苦、苔滑、脉弦。

　　半表里证

　　：呕吐、寒热往来、头汗、盗汗。

　　太阴经证

　　：腹微满、脉沉实、自利。

　　少阴经证

　　：口燥咽干而渴、咽痛、下利清水、目不明。

　　厥阴经证

　　：少腹满、囊缩、舌卷、厥逆、消渴。

　　太阳腑证

　　：口渴、溺赤。

　　阳明腑证

　　：潮热、谵语、狂乱、不得眠、自汗、手足汗、便闭。

　　卷下

　　论温病初发脉象舌苔本无一定

　　温病之脉，前人谓右脉反大于左，此指邪热之达于肺、胃者言也。尝有伏温初发，其邪热郁于少阴，或连及厥阴，而弦数之脉，遂见于左手关尺两部者甚多。更有邪机深伏，郁湮不达，病象颇深，而脉象转见细弱不鼓之象：逮托邪化热，脉始渐见浮硬。此由肾气先亏，不能鼓邪外达，故脉象如此，其证必非轻浅。总之，伏温外发，必从经气之虚处而出，初无一定路径，所谓邪之所凑，其气必虚也。难经云：温邪行在诸经，不知何经之动。此语空灵活泼，最合病情。盖其行动，初无一定之径，外见无一定之证，故其脉亦无一定之脉。至舌苔之色，必邪在胃中蒸郁，其浊气乃上熏而生苔。若邪伏阴经，不涉胃腑，则虽邪热已剧，仍不见有舌苔也。舌本为心、脾营气所结，故营分有热，舌底必绛；心火亢盛。舌尖必红。然邪深伏下焦。而舌底不见紫绛者，间亦有之。迨邪热郁极而发，脉之细弱者，忽变而浮大弦数：舌之淡白者，倏变而灰黑干绛；则势已燎原，不可响迩。至此而始图挽救，恐热邪炽盛，脏腑枯烂，虽有焦头烂额之客，而已无及矣。故视病者，必细察见证，再合之色脉，乃有把握。若徒执脉象、舌苔，而求病之寒热、浅深，则误者多矣。诒阅历多年，确知伏温初起，凡病邪极深者，脉与证较多不合。其故皆由邪气深伏，不易表见于外。视病者为其所惑，必多误治。故特表而出之，庶学人知所审择焉。

　　周禹载曰：温病热病之脉，或见浮紧者，乃重感不正之暴寒。寒邪束于外，热邪蕴于内，故其脉外则绷急，内则洪盛也。又或不识脉形，但见弦脉，便呼为紧，而妄治之。盖脉之盛而有力者，每每兼弦，岂可错认为紧，而断以为寒乎。夫温病热病之脉，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛于左手，诚由怫郁在内故也。其左手盛或浮者，必有重感风寒；否则非温病热病，自是非时暴寒耳。

　　卷下

　　伏温从少阴初发证治

　　经曰：冬伤于寒，春必病温。又曰：冬不藏精，春必病温。分而言之，则一言其邪之实，一言其正之虚。

　　合而言之，则惟其冬不藏精而肾气先虚，寒邪乃得而伤之。语势虽若两平，其义原归一贯也。喻氏以冬伤于寒，与冬不藏精，又以既不藏精更伤于寒，分立三纲，各为证治。试思如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉。盖喻氏只顾作文之排场，而不自觉其言之不切于病情也。

　　原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动，则寒邪化热而出。其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。凡阳气内动，寒邪化热而发之证，外虽微有形寒，而里热炽甚，不恶风寒，骨节烦疼：渴热少汗（初起少汗至阳明即多汗矣）。用药宜助阴气，以托邪外达，勿任留恋。其为时邪引动而发者：须辨其所挟何邪，或风温，或暴寒，或暑热。当于前法中，参入疏解新邪之意（详外挟新邪条内）。再看其兼挟之邪，轻重如何。轻者可以兼治。重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可豫设成见也。寒邪潜伏少阴，寒必伤阳；肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之。每见有温邪初发，而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救，此最难着手之危证（另详邪郁少阴条内）。其或邪已化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。当初起时，其外达之路，或由三阳，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少阴界内。前人治温病之法：如千金用阳旦汤，则偏于太阳：陆九芝用葛根芩连汤，则偏于阳明；张石顽用小柴胡汤，则偏于少阳；至喻嘉言之麻附细辛，则过于猛悍矣，叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同；且性味和平，无逼汗耗阴之弊：故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。至兼挟别项外感，或兼内伤，或邪虽未脱少阴，而已兼有三阳见证者，均宜临证参酌施治，固非可刻舟以求剑矣。