温热逢源

　　卷下

　　伏温由少阴外达三阳证治

　　寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不留恋于阴，而径出于三阳，则见三阳经证。太阳则恶寒发热，头项疼，腰脊强，治宜豉、芩，合阳旦汤。阳明则壮热鼻干，不得卧，治宜豉、芩，合葛根、知母等味。少阳则寒热往来，口苦胁痛，治宜芩、豉，合柴胡、山栀等味。其邪初出三阳，或兼新感，外有恶寒无汗等证，则桂、葛、柴胡，自当参用。若里热已甚则不宜桂枝，壮热汗多则不宜葛根，内风易动则不宜柴胡，此则又在临时之化裁矣。难经曰：温邪行在诸经，不知何经之动也。故其发也，本无定处，大略乘经气之虚，或挟别邪而发。如太阳虚则发于太阳，阴气虚则恋于阴分。其有温邪化热已出三阳，而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者（此肾气不充，宜兼温托）；即或全数化热，而其热有半出于阳，半恋于阴者（此阴气不足，不能托邪，当兼养阴）；用药总宜随证化裁，活泼泼地，方能应手取效也。

　　卷下

　　伏温热结胃腑证治

　　伏温化热而达，其证由少阴而出三阳者，于法为顺。惟无形之热，可从经气而达。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之证。盖胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。前人如又可所论，虽名瘟疫，其实亦系伏邪。所列治法，用攻下者，十之七八。盖伤寒重在误下，温病重在误汗；温病早投攻下，不为大害，前贤本有此论。吴氏又确见病证之可下者多，故放胆言之，而不自觉其言之偏重也。陆九芝谓温病热自内燔，其最重者，只有阳明经腑两证。经证用白虎汤，腑证用承气汤。有此两法，无不可治之温病矣。其意专重阳明，若温病决不涉及别经者，其言亦未免太偏。总之，温病邪热蒸郁，入于阳明者居多。热在于经，犹属无形之热。其证烦渴多汗，狂谵脉洪，此白虎证也。若热结于腑，则齿垢唇焦，晡热，舌苔焦黄，神昏谵语，脉沉实，此承气证也。只要认证清楚，确系热在于胃，则白虎、承气，根据法投之，可以取效反掌。切勿因疑生怯，反致因循贻误也。

　　前人用大黄下夺，有因泄热而用者（如三黄泻心）；有因解毒而用者（如三黄解毒），有因疏瘀化痰而用者（如大黄虫、滚痰丸），有因疏泄结气而用者（如大黄黄连泻心），原不专为积滞而设。无如不明医理者，见方中有大黄一味，即谓之承气，即谓之攻积；因而疑忌多端，当用不用，坐此贻误者多矣。

　　伤寒热结胃腑者，粪多黑而坚燥：温病热结于胃者，粪多酱色而溏。藜藿之子，热结者粪多栗燥；膏粱之人，多食油腻，即有热灼，粪不即燥，往往有热蕴日久，粪如污泥，而仍不结为燥栗者，此不可不知也。有初起病时，便溏作泻，迨两三日后，热势渐重，乃结于胃而便秘者，仍宜根据法下之。又有热势已重，渴饮频多，或用清泄之剂，因而便泄稀水，坚粪不行者，此热结旁流也。古法用大承气下之，吴鞠通改为调胃承气，甚合。

　　热结而成燥粪者，行一二次后，燥粪已完，热邪即尽。若溏粪如烟膏霉酱者，或一节燥、一节溏者，此等证，其宿垢最不易清，即邪热亦不易净。往往有停一二日再行，有行至五六次，多至十余次者。须看其病情如何，以定下与否。慎勿震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下，因致留邪生变，而受养痈之实祸也。

　　光绪初年冬仲，徐君声之，因欲服补剂，属为定方。予诊其脉，两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证，当发冬温，补剂且从缓进。因疏方，黄芩汤加生地，嘱其多服几剂。当其时饮啖如常，并无疾苦。勉服三两剂，即停不服。迨十二月十七，忽振寒发热。两日后，渐觉神情昏糊困倦，热势蒸郁不达，神呆耳聋面垢。此少阴伏邪，化热外达。其势外已入胃，而内发于阴者，尚未离少阴之界，而并有窜入厥阴之势，病情深重而急。予以至戚，谊无可诿，不得不勉力图之。先与栀、豉、黄芩二剂，继进清心凉膈法两剂，均无大效。而痉厥昏谵，舌燥唇焦，病势愈急。乃用调胃承气，加洋参、生地、犀角、羚羊、元参养阴清泄之品。两剂之后，始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、元参，养阴熄热，清透少阴之剂，而热仍不减。

　　乃再与调胃承气合增液法，又行垢粪一次。此后即以此法，与养阴清泄之法相间迭用。自十二月二十三起，至正月初十，通共服承气八剂，行宿垢溏黑者十余次，里热始得渐松，神情亦渐清朗。用养阴之剂，调理两月而痊。按：此证少阴伏邪本重，其化热而发也，设热邪全聚于胃，即使热壅极重，犹可以下泄之药，背城借一，以图幸功。乃中焦之热势已剧，而伏热之溃阴分者，又内炽于少、厥两阴之界，岌岌乎有蒙陷痉厥之险。不得已用助阴托邪之法，从阴厘清化，使其渐次外透。其已达于胃者，用缓下法，使之随时下泄。战守兼施，随机应变。如是者，将及两旬，邪热始得退清。假使攻下一两次后，即畏其虚而疑不能决，则其险有不堪设想者。

　　然则焦头烂额，得为今日之上客者，幸也。

　　长媳徐氏，戊戌七月，患感冒挟肝气发热，脘痛呕恶不纳者，五六日。八月朔，得大解颇畅。余谓大便一通，病可松也。不意至夜，寒热大作，恶心干呕，彻夜不止。与左金、平胃、温胆、泻心，均无寸效。至初五日，烦躁口渴，舌燥起刺。予以其质弱阴亏，虑其不耐壮热，急思乘早击退，冀免淹缠，遂用凉膈合泻心法，佐以洋参、石斛等。连进两剂，得大解两遍，呕恶即止，而里热不减，间服养阴泄热药一二剂，大便仍不行，而舌苔灰热转浓。乃改用调胃承气合增液法，间日一进。每进一剂，即行一次，粪色或黄或黑，或溏或结。又进三次，至十五日，方中大黄重至五钱，乃腹中大痛，宿粪畅行。当时冷汗肢厥，几乎气脱不回。急进人参以扶正气，始渐定。自此次畅行后，里热渐松，用药总以养阴扶胃为主。每间三四日，大解不行，即用人参汤送大黄丸药一服，或泻叶汤一盏，大便始行，而粪色仍黑紫如酱。至九月初，乃能渐进米汤稀粥。然每至三五日大解不通，即觉胃热熏郁，须与清泄，得大解始平。至九月十九日，服泻叶汤后，忽然宿垢大行，得黑粪半桶之多：然后积热浊热，始得一律整肃，不再有余热熏蒸矣。自初病至此，共享大黄三两零，元明粉一两零，人参参须二三两，洋参、麦冬各十余两，鲜地，石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味，用数少者不计焉。此证因阴虚质弱之体，患此大病，米饮不沾唇者一月，而得全性命者，缘自病迄今始终以扶正养阴为主，故虽屡频危殆，而卒获保全。其积垢行至一月有余而始净，则初念亦不及料也。然从此可知，时病之余热不除，皆由积垢不清所致，断不可顾虑其虚，转致留邪生变也。又此证最易惑者，其脉始终细弱，毫无实象。惟将见证细意审察，究属体虚证实，惟有用洋参、鲜地、石斛、大黄，以养阴泄热，为至当不易之治。守不移，始得回一生于九死也，亦幸已哉！

　　卷下

　　伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治

　　伏邪在少阴，其由经气而外出者，则达于三阳；其化热而内壅者，则结于胃腑：此温热病之常也。少阴之系，上连于肺。邪热由肾系而上逆于肺，则见肺病。况温邪化热，火必克金，则肺脏本为温邪所当犯之也。其或热壅于胃，上熏于鬲，则热邪由胃而炎及于肺，更为病势所应有。近时烟草盛行，肺中津液，熏灼成痰，阻窒肺隧，平日每多痰咳，更值温热上蒸，痰得热而痰更胶粘，热附痰而热愈留恋，其为咳为喘，意中事也。肺络不通，则胸胁刺痛；热郁日甚，则痰秽如脓，或咳红带血，无非热灼金伤所致。此时苟伏邪已一律外透，则治之者，只须清泄肺胃。夫病在肺，而何以治者必兼及胃？盖肺中之热，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龙，清燥救肺等方，均用石膏，诚见及于此也。轻则苇茎汤，鲜斛、鲜沙参之类，必不可少。胁刺者兼和络气，咳红者兼清血络。滋腻之药，恐其助痰；温燥之品，恐其助热；均为此症所忌。又此症在初起时，医者粗心不察，视为寻常外感，恣用发散；或见其痰多，妄用二陈：或见其喘逆，作外感治而用麻、桂，作内伤治而用生脉、熟地；均属背谬。而耗液助热生痰，诸弊毕集矣。迨见病势日增，始细心体认，改投清泄。而肺金脏阴已伤，不能遽复。即使邪热得清，而内热干咳，绵延不愈，遂成上损，终致不救者，往往有之，谁之咎哉。

　　卷下

　　伏温内燔营血发吐衄便红等证治

　　温邪化热外出，其熏蒸于气分者，为烦热、口渴等证。其燔灼于营分者，血为热扰，每每血由肺络而溢出为咳血，由吐而出为吐血，上行清道为鼻衄、齿衄，下行浊窍为溲血。便血。凡此皆血为热邪所迫，不安其络，因而上溢下决。惟血既外夺，则邪热亦随血而泄，病势宜由此而减，乃为吉象。若血既外夺，而里热仍盛，昏谵烦躁：仍不轻减，即属重症。推其故，盖有二焉：一则伏热重而蒸郁过深，络血虽溢，而里热之留伏尚多也，一则营阴虚而为燔灼所伤，阴血枯竭，而不能托邪外出也。邪重者，宜凉血泄邪，如犀、地、栀、丹、银花、连翘、茅根、侧柏之类：血虚者，宜养血清热，如地、芍、栀、丹、阿胶、元参之类。总以凉阴泄热为主脑，血虚者兼以滋养，邪实者兼以清泄，必使血止而热亦因此而解，斯为顺手耳。此等症，每有急求止血，过用清凉，以致血虽止，而上则留瘀在络，胸胁板痛；下则留瘀在肠，垢痢瘀紫。甚或留瘀化热，变为暮热朝凉，咳痰带血，见种种阴损之候。昧者不察，误认为虚，漫投补剂，遂迁延不愈，愈恋愈虚，以致不救，可慨也夫。

　　凡瘀留在肠胃者，易于疏化，以其在康庄大道，不在细微曲折之处，药力易于疏通也。若瘀留于肺肝血络之中，则络道蚕丛，药力既非一时可到，而又不宜于猛剂攻消；只有通络化瘀泄热之法，缓缓图功。如曹仁伯清瘀热汤之法，最为得窍，学人宜仿此用之（清瘀热汤──旋、绛、葱、苇、枇）。

　　卷下

　　伏温外窜血络发斑疹喉痧等证治

　　伏温化热，燔灼血络，因致络血外溢，邪热即随血而泄，于病机犹为顺象。乃有邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为疹，其在于胃，胃主肌肉则为斑。有斑疹各发，不相交涉者；有斑疹兼发，不能分晰者。总之以清营透邪，疏络化斑为主。凡外面斑疹透齐，即神清热解者为吉。若斑疹虽透，而里热不解，则热郁已甚，其势必有变端。当随其见证，小心斟酌。又有一种烂喉丹痧，此于伏温之中，兼有时行疫毒。发热一二日，头面胸前，稍有痧疹见形，而喉中已糜烂矣。此证小儿居多，其病之急者，一二日即见坏证。如面色青晦，痰塞音哑，气急腹硬，种种恶候，转瞬即来，见此者多致不救。此等急症，初起即宜大剂清菅解毒，庶可挽回万一。若稍涉迟延，鞭长莫及矣。

　　鲜生地为此证清营泄热必用之药。欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打，均可。丹皮清血中伏热，且味辛主散，炒黑用之最合。银花清营化毒，元参清咽滋水，均为此症必要之药。

　　治肺疹初起，须兼透达者，于清营方中，用牛蒡、蝉衣以透发之。古方治斑毒，用化斑汤（白虎合犀、地之类）或玉女煎之类。然须烦热多汗者，乃为合剂。若热不甚，汗不畅，遽投石膏，恐有邪机冰伏之弊，临用时宜加斟酌。黄玉楸于此证，用浮萍为表药，颇有思路，可取用之。

　　塘市孙蕴之大令郎，聪颖异常，年甫十步，十三经已能背诵，且能举其大意。蕴翁视之，不啻掌上珠也。

　　丁亥秋，专信邀诊。余夜船赴之，至明晨抵塘市，已不及救矣。蕴翁曰：大儿已死。次儿后一天起病，今已两天矣，病状与大儿纤毫无异。以大儿之死例之，则次儿至今夜五鼓时，亦将不救矣。姑为我视之，尚可挽救否？余视之，面色青晦不语，惟烦躁阵作。发躁时将臂内搔挖，若不知痛楚者。挖破处，血亦紫黯不流。舌质紫刺如杨梅，喉间板黄不腐。余细审，乃疫毒闭于营中，不能外达而毒攻心肺，故其死若是之速。此证属阴毒、阳毒之类，在古书中虽无确当治法，而以意测之，欲图挽回，必使疫毒有外泄之路，乃有生机。遂令其用犀角磨汁，鲜生地、大黄绞汁，再合元参、丹皮、银花等化毒泄热之品，陆续灌之。至黄昏，得大便溏黑者两次。灌至天明，尽药两茶盏，又得大便溏黑者两次。余再视之，神情较能灵动，舌上黄苔浮腻，喉间起腐。仍用前法，加入金汁，合养阴之意，如前灌之。一日夜服三、四碗，大小便始畅，腹硬亦平。其上半如颈、项、肩、肘，下部如腰脊、髀关、膝、等处，凡肢节交接之处，从前有紫痕僵块者，至此皆红肿作脓。不特咽喉溃烂，并肛门亦溃烂流脓。余力守养阴活血、泄热化毒之方，两旬以后，咽喉及通身之溃烂，均得以此收功。惟大便中仍有脓瘀杂下，余参用内痈治法，又月余始痊。是役也，余用犀、地、大黄、多进不撤，人皆骇之。不知此证之热毒，亦非寻常所有。设迟回审慎，兼顾其虚，无论如此重病，不能挽救于垂危：即使当时就挽，而后半如此波涛，亦断不能收全功于万一也。