温热逢源

　　诒按：溯洄集所论，确系伏气所发，其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合，已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒，则误而又误。其谓必日数足而后能解，理亦不确。缘景岳于外感六淫病，其理路本未能清晰也。

　　吴又可专论温疫，遂将当时所见之病，无论其为伏温，为温疫，一概谓之疫邪。不责己之分辨不清，反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏，横肆武断，亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪，则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用，仍以达原饮为主方。前后自相矛盾，吾所不解。

　　然人之强弱不同，攻补有异。大法有三：攻邪为上策，扶正祛邪为中策，养阴固守为下策。盖邪扶于中，犹祸起萧墙之内，邪正交争，势不两立。正气无亏，直攻其邪，邪退而正自复也。若正气有亏，不任攻邪，权宜辅正，且战且守，胜负未可知也。若正气大亏，不能敌邪，惟有养阴一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。是以正气不虚，伏邪虽重，治得其宜，可奏全捷；惟正虚可畏。不知者，反以攻邪为太峻，乐用平稳之方，致使邪氛日进，正气日亏，正不胜邪，则轻者重，重者危，卒至不起；乃引为天数，岂不谬哉。

　　诒按：蒋氏此论，以攻邪为主，盖以邪退则正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。

　　阴气既充，则在表者，液足自能致汗；在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解：养阴即以泄热也。愚谓此两法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实则相成也。

　　卷中

　　辨正张石顽伤寒绪论温热各条

　　诒按：张路玉于正伤寒外，详列四时外感、类伤寒各病，并采辑各家之说，备着于篇，其论亦至悉矣。惟篇中于冬温、春温、温疫等证与温热病，未能寻源溯流，条分缕析，学人眩焉。兹录其有关于温热病者若干条为之详加评论，俾读者不至为旧说所淆云。

　　伤寒者，冬时严寒，感冒杀厉之气而病也。交霜降节后，春分节前，病发头痛者，皆谓之正伤寒。其病有六经传变、合病、并病诸例，其治法以仲景伤寒论为圭臬。

　　诒按：正伤寒病，南方不多见，即间有之，亦鲜重证。凡外感病之重且险者，皆温热病也。

　　若两感于寒者，一日太阳与少阴合病，二日阳明与太阴俱病，三日少阳与厥阴俱病。至水浆不入，不知人事者，六日死。然伤寒病两感者亦少，惟温病热病居多。以温热从少阴发太阳，即是两感之证。所以守真特立凉膈、双解、白虎、承气等汤，以两解其表里之热毒也。

　　诒按：石顽每谓温病亦必由少阳而发，初起以柴胡为主方，而此处又谓少阴出太阳，可知其于温病，未能明辨其原，故论治亦无确见也。且两感证是外内合邪，温热病是由内达外，其外面见证虽同，而病之来源各异，本不可同日而语也。

　　至冬令时，反有非节之暖，此属春时阳气发于冬时，未至而至，即为不正之气。人感之而病者，名曰冬温。其证必心烦呕逆，咽痛，身热头疼，或咳嗽自汗，或头重面肿。但始咽痛，后必下利。以邪入少阴，其经上循喉，下入腹也。治以阳旦汤加桔梗、葳蕤。

　　诒按：此外感风温之邪，冬春间时有之。叶香岩所谓温邪上受，首先犯肺。吴鞠通所用平凉轻剂，银翘、桑菊之类，恰与此等证相合。盖此病必以清泄肺经为主也。如伤及阴分，则地、麦、元参，可随证加入，吴鞠通亦已言之。其所主阳旦汤有桂枝之温，必有恶寒、头项强痛之太阳证方合。如有此证，则非温邪伤肺之温病，而为伏寒内发之温病矣。总由经脉未清，故语多矛盾耳。

　　至春分节后，天令温暖，有人壮热为病者，乃温病也。经云：冬伤于寒，春必病温。仲景云：太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。盖以冬时伏气，随时令温热之气而发。但所发之因不同，有感非时暴寒而发者，有饥饱劳役而发者，有房室不慎而发者。所感之客邪既殊，则发出之经络亦异。所谓温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，当随其经证而治之。

　　诒按：此数行，说温病源流俱彻，夫何间然。

　　凡温病之发，必大渴烦扰，胁满口苦，不恶寒反恶热，脉气口反盛于人迎，明系伏邪自内达表，必先少阳经始。若因客寒而发者，宜小柴胡随所见经证加减。无客邪者，黄芩汤主之。病温病亦多传变并合，未有不及少阳者。如太阳少阳合病，黄芩汤；少阳阳明合病，承气汤；三阳合病，柴胡汤，或双解散加减。凡三阳表证，烦热口渴，俱宜黄芩汤之类，据此合病症治；则传变并病，可例推矣。

　　诒按：此节论温病证治颇合。惟谓伏邪外达，必由少阳，则囿于旧说，不切病情。且与上文温邪行诸经，不知何经之动，前后亦自相刺谬矣。

　　凡治温病热病，无正发汗之理。盖其邪自内达外，无表证明矣。若果证显非时暴寒，恶寒头痛而脉紧者，亦不可纯用表药，宜栀豉汤或益元散加薄荷、葱、豉；重则凉隔散去硝、黄，加葱、豉，探吐取汗最妙。盖此怫郁之热，乘春温之气而发，虽有非时暴寒，只宜辛平之剂发散。

　　诒按：温邪初起，用葱、豉取汗最稳，不必探吐也。

　　凡下之前后，或将汗已汗，或下后余热不止，反大汗淋漓者，此实热虽去，而余邪未尽，可与小剂黄芩汤，或解毒汤调之。

　　诒按：若阴津不足之体，用清养胃阴之剂最妙。

　　若下后，渴虽减而饥欲得食者，此伏邪初散，阴火乘虚扰乱也。凡温热病下后多此，慎勿便与粥饮，得食则复。

　　诒按：近人不明此理，因此而致反复者甚多。

　　凡温病下后，热不退，下证尚在者，可再三下之，以热退为度。

　　诒按：伤寒病粪多坚栗，下之宜猛而重；一下之后，可以连下者甚少。温热病粪多粘黑如酱，下之宜缓而轻，下后停一、二日，垢热再聚，即当再下，有下至三四日始清者，不得谓已下者不宜再下也。

　　若下后，热不止，而脉涩咽痛，胸满多汗，此热伤血分也，葶苈苦酒汤探吐之。

　　诒按：热伤血分之证，当养血以化余热，如生地、元参、银花、犀角、洋参、竹茹之类，乃合病情。若葶苈、苦酒之法。决不可投。

　　所谓交阳者，非阴寒交热而为阳也。乃怫热蓄之于里，郁极乃发，则交传而出于表之阳分，是谓交阳而后作汗也。或郁而不能出表，是否极不泰，即正气衰残，阴气先绝，阳气后竭而死矣。

　　夫欲汗而脉忽沉伏者，阳气并入于里故也。交阳而躁乱昏冒者，里热郁极，故神昏而躁扰也。凡战汗而不快，或战而不汗，此并之不甚，故虽战而病不去也。通宜三一承气汤，或合黄连解毒汤下之，所以散怫热而开郁结也。凡战汗时，频与热姜汤，助其开发最佳，可免战不快而无汗之患。

　　诒按：姜性助热，不如茅根为佳。

　　凡可下之症，或得下而汗即出者；或服药而怫郁顿开，先汗出而后利者；或利性但随汗泄，则气和而愈竟不利者；亦有战不快，交不通而死者；或不战而汗出者；或但战无汗而愈者。世俗不知，乃以恶寒战栗为阳虚阴胜，因而误治者多矣。

　　诒按：凡此病情疑似之际，死生反掌，均须用心。

　　凡温病发于三阴，脉微足冷者，多难治。

　　凡温病大热，脉反细小，手足逆冷者，死证也。

　　凡温病初起，大热神昏谵语，热甚脉小足冷，五六日而脉反躁急，呕吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁热脉大，或痉搐昏乱，或脉促结代沉小者，皆死。

　　温热病，大热不得汗者死；得汗后而反热，其脉躁盛者，亦死也。凡温热误汗之，狂言不能食，其脉躁盛者，皆不可治也。

　　诒按：此节所列温病不治之症，不外三种：邪气郁伏不达者，一也；正虚不能托邪者，二也；阴气被烁涸者，三也。

　　夏至后，炎暑司令，相火用事。有发热身疼，不恶寒但恶热而大渴者，为热病。伤寒例云：凡伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病热。盖久伏之邪，随时令之暑热而发也。以邪非外来，故但恶热而不恶寒。热自内发，故口燥渴而引饮多。其邪既郁为热，不宜辛温发汗，不得复指为寒；而仲景仍以伤寒目之者，谓其初受病时，皆寒气郁伏所致耳。世言仲景无温热治法，试观太阳、阳明篇中黄芩、白虎等汤，岂治伤寒可用之药也。白虎为金神，非盛暑热病，内外热极者，不可用。气虚人用之，往往成结胸，甚至不救。故有立夏以前、处暑以后，不可妄用白虎之戒。夫伤寒之不可用黄芩、白虎，犹温病之不可用麻、桂、青龙也。即治温热，亦须无非时暴寒者方可用。

　　诒按：此节申明黄芩、白虎，仲景本为温热而设，非伤寒方也。惟节末一转，又设为黄芩、白虎之厉禁。

　　于理未尝不是，特嫌其于热病正治法，未免喧宾夺主耳。

　　若温病七八日，或十余日，前邪未除，重感于寒，忽然寒热交作，交为温疟，方书以为坏证。按伤寒例云：脉阴阳俱盛，重感于寒，变为温疟。其证胸胁满，烦渴而呕，微恶寒者，治以小柴胡去参、半，如栝蒌根、石膏。无寒但热，其脉如平，骨节烦疼，时呕者，用白虎汤加桂枝。慎不可辛温发散，以助其虐。

　　诒按：前症烦渴微恶寒，宜白虎加桂枝；后症但热不寒，并不得加桂枝矣。

　　至内经所言，先热后寒之温疟，乃得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中。至春阳气大发，邪气不能出。因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗并出。此病藏于肾，其先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，反入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。治宜人参白虎汤，或有客邪，则加桂枝；更以金匮肾气丸去附子，倍加桂枝作汤，渴则饮之。盖从肾出而大热，则其内先已如焚，故急以白虎退热。迨疟势外衰，复返于肾，而阴精与之相持，乃为寒。设不知壮水之主，以救其阴，十数发后，阴精竭矣。此伏邪自发之温病，与温病后重感于寒所变之温疟，名同而实异，然皆不越乎少阴一经，故详辨之，以破此异同之惑。

　　诒按：两证来源稍异，而救阴撤热，其治法大致相同。惟前证重感新寒，当随证参用疏邪之意，方为周密。

　　卷中

　　辨正吴又可温疫论各条

　　诒按：吴氏所论温疫中后治法，大概与伏温相合。故后来张石顽、蒋问斋等治温热病，每每引用。惟方药粗悍，宜于藜藿壮实之体，而不宜于膏粱虚弱之人耳。所可议者，开手即谓温疫秽浊之邪，由口鼻吸受，藏于募原而发。将伏气化温之病，概行抹煞。并疑内经冬伤于寒春必病温之语为不足凭。试思募原之邪，专在气分，即使善于传变，亦何至有先里后表，但里不表，里而又里，如后面所称九传之变证哉！至所叙初起证情，以及舌苔脉象，大略是暑湿浊邪蒙蔽中焦之证，与疫厉恶毒之邪，沿门阖户，如霍乱烂喉捻颈等险恶之证，传染不已者，亦不相同。然则又可所指之温，既未得伏温之真谛；所论之疫，又未得疫证之全体：似无足取矣。然又可当明季兵荒至之时，确有是病，以此治病，确乎有效，乃以其所阅历者着为此论。虽不免有粗疏之弊，亦岂容一概屏弃。况篇中所论应下失下，及下后诸变证，曲折详尽，多阐前人未发之秘，堪为临证圭臬者，正复不少。爰采论中，与伏温相合者各条，附列于下，并分系于各篇之后而详论之。

　　温疫之邪，从口鼻而入，不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是即内经疟论所谓横连募原是也。凡人本气充满，邪不易入，适逢亏欠，因而乘之。感之浅者，待有所触而发；感之深者，中而即病。其始阳气郁伏，凛凛恶寒，甚则四肢厥逆；既而阳气郁发，中外皆热，发即昏昏不爽，壮热自汗。

　　此邪伏于募原，即使汗之，热不能解。必俟伏邪已溃，表气渐行于内，精元自内达表，此时表里相通，大汗淋漓，邪从外解，此名战汗，当即脉静身凉而愈。

　　诒按：从口鼻吸受者，必系暑湿秽浊之邪。其发也，心有痞闷、呕恶、嘈搅等募原达胃之见证。治之当用芳香开泄，如藿香正气之类。此不在经络，本非汗能解。若暴受风寒邪在经络者，其邪尚浅，一汗即解而不战也。若大寒大热，必战而得汗乃能解热者，其邪必深且重。迨郁伏而发，邪正交争则战，正胜邪却则汗，此即属伏温见证。虽病情万变，不可执一，伏温之病：每有兼挟暑湿秽浊，或暴感风寒夹杂而发者：然医者必须逐层分别，认清来源，方可施治。吴氏于入手之初，叙述病情，不能分晰清楚，混称之曰温疫，致后人相沿遗误，不容不辨。

　　若伏邪未尽，必复发热。其热之久暂，视所感之轻重，要皆先寒后热。至伏邪发出，方显变证。

　　诒按，据此病机，合之下文表里九传，则所云伏邪，必非轻浅之邪，如募原所伏之秽浊矣。

　　其证或从外解，或从内陷，更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表，有里而再里，有表胜于里者，有里胜于表者，有表里分传者。此为九传。

　　诒按：所列九传证情，变幻殊甚。然惟伏气化温，从少阴外达者，每每有之。邪机仅在募原者，未必如是也。