曹氏伤寒金匮发微

　　伤寒八九日下之。胸满烦惊小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
　　柴胡加龙骨牡丹蛎汤方
　　柴胡（四两）龙骨。黄芩生姜人参茯苓铅丹牡蛎桂枝（各两半）半夏（二合）大枣（六枚）大黄（二两）
　　右十二味。以水八升。煮取四升。内大黄。更煮一二沸。去渣。温服一升。
　　伤寒八九日。正二候阳明受之之期。本自可下。惟下之太早。虽不必虑成结胸。而浮阳冲激而上。水湿凝沍而下。势所必至。浮阳上薄于脑。则谵语而烦惊。水湿内困于脾。则胸满而身重。所以小便不利者。下既无气以泄之。上冒之浮阳。又从而吸之也。以太阳寒水下太阳而为湿也。因有胸满身重小便不利之变。故用柴胡汤以发之。以阳明浮热。上蒙脑气。而为谵语。上犯心脏而致烦惊。于是用龙牡铅丹以镇之。以胃热之由于内实也。更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓龙骨牡蛎启水中之生阳。其于火逆惊狂起卧不安之证。用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者。及烧针烦燥用桂甘龙牡者。又将何说以处之。要而言之。邪热决荡神魂也。若烟端火焰。上出。泥丸即飘。忽无根。于是。忽梦山林。忽梦城市，忽梦大海浮舟。而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也。若垂死之人。肌肉无气。不能反侧。于是。身不得起坐。手足不得用力。而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之。则神魂无归。非发下陷之实而外泄之。则体魄将败。是亦阴阳离决之危候也。彼泥柴胡为少阳主方者。又乌乎识之。
　　伤寒。少腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。此肝乘脾也。名曰纵，刺期门。（此条订证）
　　伤寒发热自汗出。大渴欲饮水。其腹必满。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。小便利。其病欲解。（此条订证）
　　刺期门二节。有数疑实X。不特无刺期门之确证。即本文多不可通。腹满谵语似阳明实证。脉应滑大而数。不应见浮紧之太阳脉。一可疑也。即张隐庵引辨脉篇曰。脉浮而紧名曰弦。不知紧与弦本自无别。若即以此为肝脉。其何以处麻黄证之浮紧者。是使后学无信从之路也。二可疑也。金匮妇人杂病。原自有热入血室而谵语者。然必昼明了而夜谵语。即不定为夜分谵语。亦必兼见胸胁满如结胸状。又有下血谵语者。又必以但头汗出为验。今皆无此兼证。三可疑也。发热恶寒。病情正属太阳。不应即见渴欲饮水之阳明证。四可疑也。腹满为病。固属足太阴脾。然腹满而见谵语。何以谓之肝乘脾。五可疑也。且渴饮。胃热也。腹满脾湿也。何证属肝。何证属肺。而必谓之肝乘肺。六可疑也。不知书传数千年。累经传写。遗脱为误。在所不免。仍其为脱之原文。奉为金料玉律。此亦信古之过也。吾谓上节为太阳寒水。不行于表。分循三焦下陷胞中。水与血并结膀胱之证。属血分。次节为胃中胆汁郁热上薄。吸引水道不得下行之证。属气分。故首节当云腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。惟少腹满痛而见谵语者。乃可剧为膀胱蓄血。脉沉而紧。责诸有水。太阳之水。合其标热下陷寒水之一脏一府。乃有蓄血之证。蓄血则痛。即前文所谓藏府相连。其痛必下者是。如是方与金匮刺期门条例相合。盖水胜则肝郁，郁则伤及血分。气闭而为痛。小柴胡小建中汤诸方。并同此例。然则刺期门者。正所以宣肝郁而散其血热也。次节当云发热汗出。渴欲饮水。其腹必满。盖胃中胆汁太多。化为阳明浮火。发热自汗者。浮火之上炎也。浮火在上。则吸引水气而不得下泄。故其腹必满。胆火上炎。外达肺主之皮毛为发热。为自汗。故谓之肝乘肺。阳热在上。吸水不行。则腹为之满。非刺期门而疏肝郁。则胆火不泄。胆火不泄。则浮阳上吸而小便不利。小便不利。即腹满不去。病将何自而解乎。水气直下为纵，纵者直也。水气倒行为横，横者逆也。后文太阳少阳并病刺期门者。义与此同。若夫啬啬恶寒四字。决为衍文。削之可也。
　　太阳病。二日。烦燥。反熨其背而大汗出。火热入胃。胃中水竭。燥烦。必发谵语。十余日振慄自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕。欲失溲。足下恶风。大便鞭。小便当数而反不数及多。大便已。头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。
　　太阳病二日。即起病之二候。上所谓十三日不解之证也。二候本当传阳明。得阳热之气。是生烦燥。（今人动谓阳烦阴燥。误人不浅。）此时不以白虎清其阳热。而反熨太阳之经。劫其胃中之液。火邪与阳热并居胃中。于是烦燥益剧。燥矢之气上蒙于脑。遂发谵语。后十余日。病垂四候。阴液渐复。阴加于阳。是生振慄，譬之暑令浴温水之中。暴入必振慄。所以然者。外泄之汗液。其气本寒骤与温水相接。不能遽为融洽故也。阴液来复胃中。燥气欲去。自下利。此即发汗亡津液而小便不利，勿治之得小便利必自愈之例也。此证津液内耗。承气既不能用。实热异于浮阳。龙牡又不能施。要惟静以俟之。方为万全之策。阳热吸于上。故腰以下不得汗。欲小便不得而反呕。阴隔于下。故欲失溲而足下恶风。斯二者。病皆出于阳明之燥实。大便鞭者。小便必数且多。为肠胃津液迫于燥气而旁出也。今既因津液耗损而成燥实。岂更有余液化为小便。但病经十余日。津液始还入胃中。而自行下利。则胃中无根之毒热。必至上冲于脑。故其头卓然而痛。卓然者。直冲而上也。足下本自恶风。其人足心热者。足心为涌泉穴。属少阴。以骤得大便。胃气下行。足心转热。所谓少阴负趺阳为顺也。此证促师不出方治。可见不治之治。实精于治。若今人。麦冬石斛天花粉玉竹之类杂凑成方。正恐欲滋阴而阴未能滋。反为胃中燥气蒸化。变为痰湿。是又不可以不慎也。
　　太阳病。中风。以火劫发汗邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。阴虚则小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足燥扰。衾衣摸床。小便利者。其人可治。
　　太阳中风。本桂枝汤证。漫用火劫发其汗。治法已误。况风本阳邪。与火并居。迫肺藏卫气之出于皮毛者。脾藏营血之出于肌腠者。一时合并外溢。于是血气流溢而作汗液者。失其常度矣。魄汗逼迫垂竭。血中之精液随之。故其身发黄。今试以针刺手。必有一点血出。血过即出黄水。是即血中之液，发黄色之验。伤寒之发黄。大抵热伤血分使然。火劫发汗。其较著也。阳逆于上。则鼻中出血。阴竭于下。则小便不行。营卫二气竭于皮毛肌腠间。则枯燥而不见汗色。但头汗出，剂颈而还者。厥阳独行于上。而阴亏不能作汗也。腹满微喘者。脾阳顿滞于下。肺气不宣于上也。口干咽烂者。胃中燥热也。不大便而谵语者。燥矢积于肠胃。而毒热上蒙清窍也。哕本多寒。此独为热阳。阳热内炽清气从肺窍入者。格而不能受也。手足秉气于胃。胃热故燥扰。神魂被毒热上薰。摇摇欲出泥丸。故神憺荡而不收。捻衣摸床。一似有所巡觅者。此证自腹满以下。全系承气汤证。特因津液内耗。不下必死。下之亦死。为其津液内耗。不胜攻伐也。惟小便利者。津液尚有来复之机。终不难一下而即愈。故曰其人可治。张隐庵引上阴阳自和者必自愈。得小便利者自愈为证。犹为未达一间。本论云。浊而腹满。知其后何部不利。利之而愈。可以悟此证之治法矣。
　　伤寒脉浮。医以火迫劫之亡阳。必惊狂。起卧不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
　　桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
　　桂枝（三两）甘草（二两）大枣（十二枚）生姜（三两）牡蛎（熬五两）龙骨（四两）蜀漆（三两洗去腥）
　　右七味。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。取三升。去渣。温服一升。
　　伤寒脉浮。此本麻黄汤证。医者急于奏功。以其恶寒也。漫令炽炭以薰之。因致汗泄而亡阳。阳浮于上。故神魂飘荡。心气虚则惊热痰。上窜则狂。惊则不宁。狂则不静。故起卧为之不安。方用龙牡收散亡之阳。蜀漆（即常山苗。无蜀漆即代以常山）以去上串之痰。而擎狂乃定。于桂枝汤原方去芍药者。方欲收之。不欲其泄之也。又按亡阳有二。汗出阳虚者。宜附子以收之。汗出阳浮者。宜龙骨牡蛎以收之。病情不同。故治亦因之而异也。
　　形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火者。必谵语。弱者发热。脉浮。解之。当汗出而愈。
　　伤寒之为病。寒邪暴迫于皮毛。营卫之气未动。邪正相持于表分。其势紧张。故脉必弦紧。若脉不弦紧而弱。虽形寒发热。究属卫阳之虚。所谓阳虚生表寒也。且脉为血脉。脉不紧而弱。则营阴亦虚。虚者而更以火劫之。必胃中液涸而见谵语。谵语者。胃热上蒙空窍也。但阳虚而外寒。必阳不足以卫外。而表邪因之。仍见恶寒发热。但令弱而见浮。虽阴阳俱虚。犹当发汗而解。解外而兼顾里阴。则栝蒌桂枝为宜。解外而兼清里热。则麻杏石甘为宜。不但如黄坤载所谓桂枝二越婢一汤也。张隐庵乃云当自汗出而愈。按之解之二字。殊为差误。
　　太阳病。以火薰之。不得汗。其人必燥。到经不解。必圊血。名为火邪。
　　脉浮热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥唾血。
　　内经有言。阳络伤则唾血。阴络伤则便血数升。太阳之病。本当从外解。漫以火薰。使毛孔干燥。汗不得泄。阳气内张。皮外固拒。则其人必燥。以至欲坐不得。欲卧不安。七日不解。阳热内陷。伤其阴络。遂致圊血。脉浮固属太阳。热甚则将传阳明。本属实热。反误认为假热实寒而灸之。于是阳热上炽。伤其阳络。遂致咽燥唾血。咽为胃管。以咽燥。故知其将传阳明也。。
　　微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚遂实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。
　　灸有隔姜而灸隔蒜而灸之别。要必其人寒湿内阻。阳气不达。关节酸痛者。乃为无弊。若其人见微数之脉。则虚阳外浮。真阴不守。阴虚不胜熏灼。则心烦而气逆。追本虚之阴气。遂原实之阳热。于是腠理之血受灼。流溢经脉之中。星星烂火。化为辽原。行见血不养筋。筋不束骨。而痿躄成矣。内经云。血脉者。所以利关节。濡筋骨。今血为火灼而内串经脉。由经脉而关节。由关节而筋骨。煎熬内攻。口就枯槁，欲关节之腹利。手足屈伸如志。可复得乎？吾故曰成痿躄也。此仲师言外之微旨也。
　　脉浮。宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下。必重而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解也。
　　太阳寒水。标热而本寒。若沸汤然。汗之。则热与水俱去而病当立解。此麻黄桂枝二方。所以夺造化之权也。凡病。用药。内攻。则邪从外散。用火外灸则邪反内陷。所以然者。毛孔受火。则汗液凝闭而不得泄。标热反因火而炽。由是阳热在上。寒湿在下。腰以下身重而痹者闭也。不惟无汗。而又益之枯燥也。所以然者。阳气不得下达故也。火邪并阳热并居于上。故名火逆。然脉仍见浮。则仍当自汗而解。惟太阳水气之寒。因误下内陷者。必先振慄。然后汗出而解。太阳标气之热。因火攻而下陷者。必先烦。然后汗出而解。阴加于阳。故振慄。阳加于阴。故先烦。为其误治之原委。固自不同也。
　　烧针令其汗。针处被寒。核起而不赤者。必发奔豚。气从少腹上冲心者。灸其核上各一状。与桂枝加桂汤。更加桂二两。
　　桂枝加桂汤方
　　桂枝（三两）芍药（三两）生姜（三两）甘草（二两）大枣（十二枚）牡桂（二两合桂枝共五两）
　　右六味。以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。
　　烧针令发汗。此本桂枝汤证。先服桂枝汤不解。针风池风府却与桂枝汤即愈之证也。先启其风邪从入之六户。然后用桂枝汤宜营分之郁。使血热达于高表。迸风邪而外出。阳气外盛。针处又何从而被寒乎。乃治法不密。未能发肌腠之阳热。合卫气而固表。艾火既熄。寒气乘虚闭其针孔。夫风池本少阳之穴。风池为寒邪遏抑。则少阳之气不受。热势必抗而上行。风府本督脉之穴。属肾之奇经。风府被寒邪闭吸。则少阴之气不平。亦且郁而欲动。以少阳之升发。挟少阴之冲气。此所以一见针处核起而赤。即气从少腹上冲。欲作奔豚也。医之阴霾书晦。盛暑郁蒸地中水气被吸随阳上升。一时风雨雷电突然交至。今少阳之火。挟肾气上仅与天时阳热吸水气上行。适相等也。迅雷疾风自乎雨。奔豚之为病自乎汗。又相类也。故仲师治法。先灸核上各一壮。与桂枝加桂汤。是即先刺风池风府却与桂枝汤之成例。盖必疏泄高表之气。然后可以一汗秦功。加牡桂者。所以复肾脏之原阳。倘亦引火归原之义乎。黄坤载自负今古无变。于灸核上之义。徒以散寒二字了之。又去原方之牡桂。吾笑其目光如豆耳。
　　火逆。下之。因烧针烦燥者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之
　　桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
　　桂枝（一两）甘草（二两）龙骨（二两）牡蛎（二两熬）
　　右四味。以水五升。煮取二升。去渣。温服八合。
　　火逆为阳盛却阴。阴液本亏而又下之。则重伤其阴矣。乃不清其阳热。益之以烧针。于是太阳阳热。郁而加炽。是生烦燥。仲师用桂枝汤中之桂枝甘草。以疏太阳之郁。因营虚而去苦泄之芍药。以阳盛而去辛甘之姜枣。加龙骨牡蛎以镇浮阳。而烦燥息矣。此本节用桂甘龙牡之义也。然则太阳中风。不汗出而烦燥者。何以用大青龙汤。曰此阴液未伤。阳气欲达不达。故一汗而病已解。下后发汗。昼烦燥而夜安静。何以用干姜附子汤。发汗若下。病仍不解。烦燥者。何以用茯苓四逆汤。盖一为肾阳无根。随天阳而外浮。故用干姜生附以续之。无他。阳微故也。一为阳气伤于汗下。不能外达。故用茯苓四逆以助之。亦阳微故也。故但以汗下不解之因于湿阻而加茯苓。以汗下不解之由于伤阴而加人参。要无取镇逆之龙牡。烦燥同。而所以为烦燥者异也。若后节所谓太阳伤寒。加温针必惊者。证情与火劫亡阳同为龙牡的证。方治见上。故本条不赘。