曹氏伤寒金匮发微

　　太阳伤寒者。加温针必惊也。
　　此证为浮阳遇火劫而暴升。与上脉浮节意旨略同。为桂枝去芍药加龙骨牡蛎证。前条已详。兹特举其所以必惊者之言。盖太阳伤寒病由。实为毛孔水液被外寒凝沍。在气分而不在血分。故但须麻黄汤开泄皮毛。若加温针以助血热。毛孔方为重寒所锢。阳气不得外泄为汗。血热重发于内。必至上冲于脑。而心神为之不宁。譬之关门捕盗。必至反X关伤人不止也。
　　太阳病。当恶寒发热。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。腹中饥口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。
　　世之治伤寒者。动称汗吐下三法。此大谬也。三阳之证。惟汗下为常法。然汗下太过。下之太早。尚不免于流弊。至于吐。则在禁例。与火劫发汗相等。即如太阳伤寒。恶寒发热其常也。此麻黄汤证也。即自汗出而见发热。亦其常也。此中风主桂枝汤证也。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉见细数。细则为虚。数则为热。关上则为脾胃。胃中原有胆汁及肝脾之液。为之消谷。惟吐之太过。胆汁倾泄则黄而苦。肝液倾泄则清而酸。脾液倾泄则腻而甜。（脾、西医谓之脺、亦称甜肉。）吐之太过。则胃中虚寒。不能消磨水谷。细数之脉。真寒而假热。脉数者当消谷。今不能食。此与后文发汗令阳气微膈气虚之脉数正复相等。仲师言一二日吐之腹中饥口不能食。一候至二候。为八九日之期。八九日则太阳气将传阳明。用药吐之则伤胃气。胃伤不受水谷。故腹中饥而口不能食。其所以不能食者。膈上之虚阳阻之也。（此条宜附子理中冷服方受。或于温药中略增川连以导之）言三四日吐之不喜糜粥欲食冷食、朝食暮吐者。三候至四候为二十二三日之期。二十二三日。病气将传太阴。此时用药吐之。伤其脾精。脾液不能合胆汁肝液还入胃中而消谷。气逆于膈上。则生虚热。阳微于中脘则生实。寒虚热在上。不能受糜粥之热。故反喜冷食。胃中本寒，食尚不能消。况于冷食。故朝食而暮吐。（此条名反胃、宜大半夏汤。夏宜生用。甚则与茱黄汤。）谓之小逆者。此虽吐之内烦。不比汗下亡阳之变。一经温中。虚烦立止。故称小逆。
　　太阳病。吐之。但太阳当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。
　　太阳病当恶寒。以吐之之故。反不恶寒。此与前条同。惟不欲近衣。则与前条异。热在骨髓。乃不欲近衣。吐之内烦。何以见此证情。仲师又不出方治。此正所当研核者也。盖太阳之气标热而本寒。太阳寒水不能作汗。反随涌吐而告竭。标热乃独张于外。此证若渴饮而脉洪大。则为人参白虎汤证。为其入阳明也。若但热不渴者。则为桂枝白虎汤证。为其入阳明而未离太阳也。学者能于此而推断之。则思过半矣。
　　病人脉数。数为热。当消谷。饮食而反吐者。此以发汗令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。
　　脉数为热。庸工之所知也。数为客热。不能消谷。则非庸工之所知矣。仲师不嫌苦口以启迪后学。而举世梦梦。直至今日。此医道之所以当不明也。夫脉数果实热。则当消谷。今乃饮食入而反吐。以发汗太过。损其胃中之阳。膈上承爱胃气。气乃不虚。今胃阳微而膈气虚。由是虚阳上浮而脉反动数。究其实。则为胃中虚冷。故食入反吐。按此即甘草干姜汤证。上节所谓燥烦吐逆。作甘草干姜汤与之。以复其阳者。此证是也。
　　太阳病。过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先其时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲吐。胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以吐。故知极吐下也。（此条订证）
　　太阳病过经十余日。已在三候之期。病机当传阳明。心下温温欲吐者。温温如水将沸。水中时有一呕。续续上泛。余不急也。胸为阳位。胸中阳气不宣。故胸痛。但上闭者下必不达。而大便反溏。腹微满而见溏。正系X在太阴腐秽当去之象。郁郁微烦者。此即太阳病。若吐若下若发汗微烦。与小承气汤和之之例也。然必审其先时。自极吐下伤其津液者。乃可与调胃承气汤。若未经吐下。即不可与。所以然者。虑其实热太甚。下之利遂不止也。惟但欲呕胸中痛微溏何以决其非柴胡证。但欲呕何以知其极吐下。意旨殊不了了。按伤寒十三不解条下云。胸胁满而呕。日甫所发潮热。已而微利。此本柴胡证。今但欲呕而胸中痛。与胸胁满而呕相似。微溏则又与微利相似。况柴胡证多呕。今反因呕而决其为极吐下。意旨尤不可通。不知呕字即上温温欲吐之吐。传写者误作呕字耳。但欲吐者。缘吐下伤其中气。中阳虚寒而气上泛也。惟既极吐下。胃津告竭。不无燥矣。故可与调胃承气汤。此条正以当传阳明之期。证明调胃承气证。张隐庵反谓非承气证。已属谬误。又以极吐下释为自欲极吐下。按之文义。尤属不通。此不过考其未至十余日时曾经吐下否耳。张隐庵惟不知呕字为吐之误。故说解支绌如此。
　　太阳病。六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当鞭满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳隋经瘀热在里故也。低当汤主之。
　　抵当汤方
　　水蛭（熬）蝱虫（去翅足熬各三十个）大黄（三两酒洗。）桃仁（三十个）
　　右四味以水五升。煮取三升。去渣。温服一升。不下再服。
　　太阳病六七日。已满一候。仍见恶寒发热之表证。则其病为不传。但不传者。脉必浮紧及浮缓。乃反见沉微之脉。考结胸一证。关上脉沉。以其结在心下也。今见沉微之脉。反不结胸。其人发狂者。因太阳阳热陷于下焦。致少腹硬满。夫下焦者。决渎之官。上出于肾。下属膀胱。西医谓之输尿管。亦称肾膀胱管。中医以为肾与膀胱相表里者以此。以少阴为寒水之府者。未尝不以此也。血海附丽于膀胱。太阳阳热。随经而结于府。伤及胞中血海。因病蓄血。然必验其小便之利。乃可定为血证。抵当汤一下。而即愈矣。
　　太阳病。身黄。脉沉结。少腹鞭。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。
　　太阳病身黄。血液之色外见。已可定为血证。加以脉沉结。少腹硬。则太阳标热。已由寒水之藏。循下焦而入寒水之府。然小便不利者。尚恐其为水结。抵当汤不中与也。要惟小便利而其人如狂者。乃可断为胞中血结。然后下以抵当汤。方为万全无弊。盖小便通则少腹不当硬。今少腹硬。故知其为热瘀血海也。
　　伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。
　　抵当丸方。
　　蝱虫（去翅足）水蛭（熬各二十个）桃仁（二十五个）大黄（三两）
　　右四味，捣分为四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。卒时当下血。若不下者更服。伤寒不从外解。太阳标热。循三焦水道贯肾藏而下膀胱。因有蓄水之证。而少腹满。但蓄水者小便必不利。五苓散主之。猪苓汤亦主之。今小便反利。证情实为蓄血。蓄血者。于法当下。为其热结膀胱。延及胞中血海。所谓城门失火。殃及池鱼也。不可余药云者。谓抵当丸外。不当复进他药。丸之力缓。故卒时方下血。亦以其无发狂如狂之恶性循环候。故改汤为丸耳。
　　太阳病。小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。
　　太阳标热太甚。则饮水必多。惟太阳之热。不能消水。虽其初小便自利。而水气凌心。心下必悸。以心之悸。即可知其非蓄血。若小便不利而膀胱急结。其为蓄水益信矣。
　　问曰。病结胸。有藏结。其壮何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。
　　何为藏结。答曰。如结胸壮。饮食如故。时时下利。。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰藏结。舌上白苔滑者。难治。
　　结胸藏结二证。予未之见。大率近代医家。以硝黄为禁剂。既无下之太早之变。予所治太阳证。无不以发汗为先务。故亦无此变证。然其理则可知也。大抵太阳标热挟实者易治。太阳本寒挟虚者难治。结胸之证。阴盛格阳者。难治藏结之证。独阴无阳者不治。黄坤载云。本异日之阳明证。早下而成结胸。本异日之太阴证。误下即为藏结。此数语最为深切著明。张隐庵乃以为病发太阳而结于胸。病发少阴而结于藏。无论此二证为误治之坏病。不当言发于某经。结于某处。即太阳坏病而强忍为少阴。究何异于鼓者之论五色乎。盖论病不经实地试验。即言之成理。终为诞妄。太阳之将传阳明也。上湿而下燥。魄汗未尽。留于上隔。则为痰涎。燥气独发于肠胃。则为便难。燥热蒸迫上膈。乃见潮热。热邪合秽之气。上冲巅顶。则为头痛。浊气上蒙于脑。则为谵语。此不难一下即愈者也。若夫下燥而上湿。则胃中之火不盛。湿邪上泛则呕多。湿邪停于上膈。则心下硬满。设攻之太早。燥矢虽略通。而痰涎内结。必不能一下而尽。于是下后湿注大肠。则利下不止而死。湿留上膈而不去。则为结胸。此即阳明未经燥实。早下而病结胸之明证也。太阳寒水之并入太阴也。上寒而下湿。上寒则吐。下湿则腹满。中阳不运。则食不下。水与湿混而为一。则自利甚。寒并太阴部分。则腹痛。此不难一温而即愈者也。若夫太阳寒水闭于皮毛腠理者。未经化汗。太阴湿藏沾渍不解者。未经阳热蒸迫化燥。设谬以为可攻。而在表之寒在里之湿。凝固而不去。于是湿痰下注入肠。无阳气为之蒸化。则其病为痼疾（痼疾色白而粘腻、下之可愈）湿痰并居中脘。无阳热与之相抗。则其病为胸下结硬。是谓藏结。藏结者。结在太阴之藏也。此即太阳之病X紧在太阴误下而成藏结之明证也。凡病。中有所不通则痛。痰涎凝结于胸中。故按胸而痛。寸脉浮者。表未解也。关脉沉者。以邪结胸膈而中气不通也。然则藏结可以如结胸状。明其为太阴之病。胸下结鞭之证也。此证食本不下。因误下之故。而反饮食如故。本自利而自利不减者。此正与厥阴证除中相类。除中者。阴寒内剧。胃气中绝。上无所拒。而下不能留也。寸脉浮关脉细小沉紧者。则以太阳之气浮于外。胸以下因独阴无阳也。舌上白苔滑难治云者。盖胃中有热并湿上蒸则苔黄腻。胃中有燥热乃见焦黑。若但见白苔而兼润滑。则中阳已败。干姜甘草不中以复之。附子理中不足以温之。而扁鹊惊走矣。
　　藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上胎滑者。不可攻也。
　　病机陷于半表半里者。邪正相争。则往来寒热故太阳病有发热恶寒之桂枝麻黄各半汤。有形似疟日再发之桂枝二麻黄一汤。有发热恶寒之桂枝二越婢一汤。又有伤寒中风五六日往来寒热之柴胡汤。若不往来寒热。则正气不能与邪争。惟其为独阴无阳。故其人反静。舌上苔滑者。脾肾虚寒而不复温升也。譬之。土润浔暑。则地生莓苔。可见舌上有苔。实由脾阳挟水气上行郁蒸。而始见今藏结之证。中阳垂绝。宁复有生气发见于舌本。故但见寒湿之苔滑。而绝无一线生机。此证不攻必死。攻之亦死。曰不可攻者。冀其阳气渐复。或当挽救于万一也。
　　病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者。体亦强如柔痉状。下之则和。宜大陷胸丸。（此条订证）
　　大陷胸丸方
　　大黄（半斤）葶苈子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去尖熬黑）
　　右四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂一钱七。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。
　　此条病发于阳。病发于阴。自当以太阳言之。与上发于阴一列。黄坤载悬解。最为谛当。张隐庵以阴为少阴。其谬误要无可讳。陈修园因之。此又应声之过也。风为阳邪，则病发于阳。为中风。当以桂枝汤发腠理之汗。而反下之。热入因作结胸。曰热入者因中风有热故也。寒为阴邪。则病发于阴为伤寒。当以麻黄汤发皮毛之汗。而反下之。寒入因而作痞。仲师不言寒入者。省文耳。中风有汗发热。易于传化阳明。俟其传阳明而下之。原无结胸之变。惟下之太早。汗未透达于肌表。因合标阳内壅。寑成热痰。阻遏肺气。肺气寒于上。则肠胃闭于下。其证略同悬饮之内痛。所以然者。以湿痰胶固于阳故也。湿痰凝于膈上。燥气留于中脘。故其为病体强如柔痉。金匮经湿暍篇所谓身体强几几然者即是。由体强几几而进之。即为卧不著席之大承气证。今本条却言项强。传写者误体为项耳。仲师言下之则和。宜大陷胸丸者。葶苈杏仁甘遂以去上隔之痰。硝黄以导中脘之滞。燥气既去。经脉乃伸。其所以用丸不用汤者。此正如油垢粘滞。非一过之水所能洗涤也。
　　结胸证其脉浮大者。不可下。下之则死。
　　结胸证悉具。烦燥者。亦死。易否之彖传曰。内阴而外阳。内柔而外刚。外君子而内小人道长。君子道消也。明乎此。乃可与言结胸之危候。仲师之言曰。结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。又曰。结胸证悉具。烦燥者亦死。夫群邪在位。贤人在野。则其国必亡。虚阳外脱。阴寒内剧。则其病必死者。结胸而见沉紧之脉。虽阴寒在里。遏其真阳。邪正交争。脉因沉紧。但令真阳战胜。则一下而阴寒消歇。其病决不致死。若反见浮大之脉。譬之明季阮马持权于内。史阁部并命于外。必至君子与小人同败。以沉涸之阴寒。格垂脱之真阳。苟不顾其本。原而攻下之。不根之阳。方且因之而减息。此结胸见浮大之脉。所谓下之而必死者也。其所以烦燥亦死者。结胸之为病。本痰涎并居胸膈之证。其脉沉而紧。心下痛而硬。不大便。舌燥而渴。日晡潮热。心下至少腹俱硬满而痛。或体强如柔痉。或心中奥恼。脉之所以沉紧者。病气凝聚而中有所著也。心下痛而硬者。痰浊与水气并居阳位。格拒而不下也。不大便。舌燥而渴。日晡潮热。心下至少腹硬满而痛者。太阳寒水凝于上。阳明燥气动于下也。体强如痉者。阳热内陷而燥气伤筋也。心中奥恼者。心阳为湿痰所郁。而气不舒也。夫所谓结胸证悉具者。在外则状如柔痉。在里则膈内拒痛。阴寒内乘。阳热外灼。此证已属大难。若更加以烦燥，则证情益剧。盖阳气欲发格于外。寒则烦躁。孤阳无归。格于里阴。则亦烦躁。烦燥同而格于里阴者为甚。譬之汉唐明之末。群奸擅福于朝。党固清流束林之狱。流毒海内。士气消磨殆尽。而三社屋矣。夫群奸肆虐。稍有人心者。不能不并力而争。此亦一烦燥之象也。结胸一证。苟中脘阳气未亡。无论汤X丸缓。皆当下之。而愈。若浊阴内闭孤阳不归。脾肾虚，则里寒益剧。则标热益炽。譬之。油灯将灭。必反大明。此结胸证悉具。所为烦燥而亦死者也。张隐庵乃谓太阳正气内结。而不能外出。并谓今之患结胸而死者。皆由正结。见理悠谬。明眼人常自辨之（陈修园谓邪实固结于内、正处反格于外、极有见地、黄坤载说尤精.）