曹氏伤寒金匮发微

　　血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。默默不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。用语使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤也。渴者。属阳明也。以法治之。
　　太阳部分。为肌表两层。表气统于手太阳能肺。卫气所从出也。肌腠统于足太阳脾。营气所从出也。营卫两伤。不独表气不固。肌理亦不密。病邪直薄太阳陷于胁下。胁下者。寒水之藏所居也。正气从里出表。与外邪相抗。邪气胜。则生表寒。正气胜则生表热。休作有时之由。古未有能言其意者。盖病虽起于营卫两虚。惟两虚之中。必有一胜。设卫气差胜。则卫气出于邪争而作于尽。以卫气尽行于阳也。设营气差胜而卫阳虚。则营气出与邪争而作于夜。以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜。即历若干时而休。此休作有时之确证也。赏见病疟之人。休作日早则易愈日晏则难愈。盖以发于清晨。卫阳强盛。发于日哺卫阳日消。故也。所以默默不欲饮食者。消水之力气为主气尽，则肺不能肃降。而水之上源渟渟则不渴。消谷之力脾为主。血弱则脾不能健运。而消谷之力微，微则不饥。水与宿食俱停故不欲饮食。至于藏府相连数语。尤为解人难索。吾直以为藏即肾藏。寒水之藏也。府即膀胱。寒水之府也。藏府相连。为下焦决渎之道路。即西医所谓输尿管。内经所谓水道出焉者是也。盖肾与膀胱。以二输尿管相连属。故仲师谓之藏府相连。邪正相搏结于胁下。适当太阳寒水藏府相连之处。下焦决渎。阻而不行。于是胁下之痛。下连少腹太阳。标阳吸于上，下焦水道阻于下遂至倒行逆施。而成呕。且痛之为义。本为邪正相持。水壅肾与膀胱。而痛连一藏一府。究其实则为下焦不通。内经所谓不通则痛也。至若方之所以用柴胡者。柴胡发表寒也。黄芩清上热也。此为寒热往来设也。人参所以滋肺阴。以其主气也。大枣甘草所以助脾阳。以其统血也。此为血弱气尽设也。生姜以安胃。则不呕。生半夏以去水。则一藏一府之痛消。而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴。则证属阳明白虎承气。随证均用可也。
　　得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。小柴胡汤主之。面目及身黄。颈项强。小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴。饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。（此条订证）
　　得病六七日。当是论列小柴胡汤证。兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训。不能补其脱漏。令仲师立言本旨。前后自相刺谬也。夫曰得病六七日。脉迟浮弱。与上血弱气尽何异。恶风寒手足温。此证属肌理凝闭。与中风同。本书所谓伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证。医家不知病在太阳。而反二三下之。以致中气虚而不能食。太阳寒水。陷于胁下而成满痛。此与上默默不欲饮食邪正相搏结于胁下又何异。况太阳病十日以去。胸满胁痛者。与小柴胡汤。成例具在，焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌。则后此阳明篇胸胁满而不去。小柴胡汤主之。胁下满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。少阳篇胁下硬满不能食。脉沉紧者。与小柴胡汤。俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱小柴胡汤主之六字。面目及身黄以下乃为忌柴胡证。夫面目及身黄。即阳明篇身目俱黄。寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术。重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。颈项强。小便难。此太阳经输未解而里阴先竭。上文所谓亡津液之证。阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证。更投黄芩以散热。则腹痛下利。可以立见。津液亡而更以柴胡却其表汗。则虚阳吸于外。肠胃涸于内。必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者。未赏不用柴胡。但彼系未经二三度误下之证。不似此证之亡津液也。此所谓与小柴胡汤之动气。使之下行。反与小柴胡汤迫其战汗。致令阳气外浮。胃中虚冷。而食入呃逆矣。故曰食谷者浊也。无如庸工密传衣钵。动以柴胡汤为和解之剂。而不知为发汗之剂。何怪液虚者重虚之。卒令津枯败致人于死而不自知也。
　　伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
　　上节言太阳病之误下伤津液者。不可用柴胡汤。此节言津液未经消耗者。仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日。则犹未及一候。身热恶风。则营血之热。皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同。而不见小便之难。则津液之充满可知。水气停蓄于胁下。不能作汗外出。故胁下满。脾主肌肉。亦主四肢。血分中热度渐高。水液流于胁下者。不能还入胃中。故手足温而渴。此证身热恶风。颈项强。皆外未解之明验。胁下满，手足温，则为柴胡汤的证。盖太阳寒水。源出于入胃之水饮。胃中热如炽炭。不能容涓滴之水。一时从淋巴微管发出。外泄毛孔则为汗。是为中焦。其气上蒸肺藏鼻中吸入空气。化为水液。是为上焦。水流胁下。从淋巴系统（输尿管）直达膀胱。是为下焦。三焦水道。古称手少阳。盖此。水自腰以上。从无统系之淋巴微管散出肌理皮毛。是为太阳之表。自腰以下从淋巴系统输出膀胱。是为太阳之里。若外不得汗，里不成溺。而壅阻胁下。则为太阳之半表半里。半表半里者。不能外内之说也。不能外内，则水道梗塞而为病。此证服柴胡汤后。必背毛洒淅头摇小便出。胁下之水气既去。然后阳气无阻遏。乃能出肌腠皮毛而为汗。而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药。分两不可过轻。半夏亦但宜生用。制则不能去水。但洗去其泥可也。（腰以上肿，当发汗、腰以下肿，当利小便。其理正在于此。）
　　伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。与小柴胡汤。
　　小建中汤方
　　芍药（六两）桂枝（三两）甘草（二两）生姜（三两）胶饴（一升）。大枣（十二枚）。
　　以水六升。先煮五味。取三升。去渣。内饴。更上微火消解。温服一升。日三服。
　　阳脉涩为气不足。阴脉弦为水有余。气不足而水有余。则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者。并为寒水所遏。不得畅行。阳微而气郁腹中。所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散。助脾阳而泄肌理之汗。加饴糖以补中气之虚。但令脾阳内动。而气之郁结于足太阴部分者。得以稍缓所谓急则治标也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方腹中痛者。去黄芩加芍药三两。腹中急痛服小建中汤不差。则此证不惟扶脾阳而建中。抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏。而外主肌肉。肌肉为微丝血管密布之区。阳气外痹（痹）。则营血内阻。小柴胡方。用柴胡以资汗液之外泄。用芍药以通血分之瘀寒。使血络无所阻碍。汗仍得畅行无阻。寒湿之内沍者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者。不复郁结为患矣。此不差与小柴胡汤之义也。
　　伤寒中风有柴胡证但见一证便是。不必悉具。
　　伤寒为病。由表寒不能作汗。水气流入手少阳三焦。而其病为胁下满痛。中风为病。由肌理凝闭不能作汗。脾湿并胆汁为陷而为腹中急痛。此其大较也。伤寒中风之柴胡证。病状各人不同。师是有但见一证即是之训。
　　凡柴胡病证而下之。若柴胡证不罢者。复与小柴胡汤。必蒸蒸而振。欲复发热。汗出而解。
　　凡柴胡病证。不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病。故方治绝少。所谓柴胡汤方证。皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者。当从汗解。即太阳中风从血分内陷者。亦当从汗解。柴胡出土者为柴。在土中如蒜状为胡。其性升发。能引内陷之邪而出表。故柴胡证虽经误下。而本证不罢者。复与小柴胡汤。必先寒后热。汗出而解。所以然者。太阳之气营卫俱弱。不能作汗。必藉柴胡升发之力。然后得从外解。后文云。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者。与上欲解外者宜桂枝汤。本同一例。桂枝汤解外曰发汗。柴胡汤之解外。独非发汗乎。不发汗。则营卫二气之内陷者。何自而出乎。况本篇文云。呕而发热。柴胡汤证悉具。而以他药下之。（非大柴胡汤）柴胡证仍在者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。复发热。汗出而解。合之本条。不皆明言发汗乎。吾故曰柴胡汤为汗剂也。
　　伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。
　　伤寒二三日。为二三候之期限。（二候为十四日、三候为二十一日）。过七日则当传阳明。过十四日则当传少阳。此时脾阳不振。血分中热度渐低，太阳水气与标热并陷中脘。水气在心下则悸。水气微。故X不眩。热在心下则烦。热不甚。故不见燥渴。此证但用桂枝汤。不能不发肌理之汗。必加饴糖以补脾藏之虚。然后太阳标本内陷者。乃能从肌理外达而为汗。此用小建中汤之旨也。陈修元误以为补中之剂。而以悸为虚悸。烦为虚烦。殊失本旨。不然。桂枝汤本发汗之剂。岂一加饴糖。全失其发汗之作用乎。
　　太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。
　　大柴胡汤方
　　柴胡。半夏。（各半斤）黄芩。芍药（各三两）生姜（五两）枳实（四两炙）大枣（十二枚）大黄（二两）
　　右八味。以水一斗二升。煮取六升。去渣，在煎。温服一升。日三服。
　　太阳病过经十余日而不解。此证仍宜汗解可知也。反二三下之。水气当内陷手少阳三焦。而病胁下满痛。或上燥而口苦咽干。此即为柴胡证。后四五日。柴胡证仍在。虽大便不行。仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕。小半夏汤所不能止。于是胃中燥气迫于心下。而心下急。郁郁微烦。则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里，里和而表气自解矣。
　　伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
　　柴胡加芒硝汤方
　　柴胡（二两）黄芩甘草人参生姜（各一两）半夏（二十株）大枣（四枚）芒硝（二两）右八味，以水四升。煮取二升。去渣。内芒硝。更煮微沸。分温再服。不解更作。
　　伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当鞭。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。
　　伤寒七日为一侯，在内经即一侯为一日。本论中间亦有沿袭之者，如一日，二三日之日，皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日。即以一日言之。是不可以不辨也。本论发端云。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。此二节盖为传阳明少阳言之。十三日不解。已将抵二候之末。上节言少阳阳明之传。次节言正阳阳明之传。盖虽在一候之中。传变固不同也。少阳阳明之传。上湿而下燥。上湿则胸胁满而呕。下燥则里热挟湿上薰。而日哺所发潮热。此本大柴胡汤证。见证治证。原不当更见微利。所以致此者。俗工以大柴胡为猛峻。巧借经可去实之名。下以丸药。既不能决荡下燥。又不能肃济上湿。卒至初服不应。渐积而成微利。究之潮热为阳明实证。法当排决。徒以上湿未祛。先宜小柴胡解其外。而以柴胡加芒硝终之。此邪传少阳阳明治法。宜于先表后里者也。正阳阳明之传。湿去而燥独留。燥热在肠胃。上薰于脑。则神昏而谵语。小便利者。大便必结。而证情反见下利。自下利者。脉必微细。手必见厥。而反见脉条畅手足温和者。此非自利。亦俗工畏承气猛峻。以丸药下之，实为其内实未除也。内实必待调胃承气。而始尽。益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法。急当攻里者也。独怪近世医家。一见谵语。便称邪犯心包。犀角羚羊角紫雪丹。任意杂投。脱有不讳。内实至死不去。即或幸免。正气亦日见消亡。求如丸药下之。古代庸医。并如凤毛麟角之不数数观也。亦可哀已。
　　太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自结。下之愈。其外不解者。尚未可攻。当光解外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。（订证此条）
　　桃核承气汤方。
　　桃核（五十个取仁）大黄（四两）甘草（二两）桂枝（二两）芒硝（二两）
　　右五味。以水七升。煮取二升半。去渣。内芒硝。更上火微沸。温服五合。日三服。当微利。
　　太阳病不解。标热陷手少阳三焦经，少阳寒水之藏。下结太阳寒水之府。直逼胞中血海。而血为之凝。非下其血。其病不愈。巧其文义。当云血自结下之愈。若血既以自下而愈矣。不特下文尚未可攻。乃可攻之。俱不可通。即本方亦实为赘设矣。此非仲师原文。必传写之为误也。至如如狂之状。非亲见者不能道。非惟发即不识人也。即荏弱少女。亦能击伤状夫。张隐庵以为病属气分。非若抵当汤之发狂。徒臆说耳。岂气分亦可攻耶。若进而求如狂所自来。更无有能言之者。盖热变在阴者。气发于阳。当见狐惑阴蚀之人。头必剧痛。为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人。虽不若是之甚。而蒸气上蒙于脑。即神智不清。此即如狂所由来。热伤血分。则同气之肝藏。失其柔和之性。而转为刚暴。于是有善怒伤人之事。所谓铜山西崩。洛钟东应也。血之结否不可见。而特如狂为之候。如狂之愈期何所定。而以医者用下于方治为之候。故曰其人如狂。血自结。下之愈也。惟外邪未尽。先攻其里。最为太阳证所忌。故曰尚未可攻。而解外方治。仲师未有明言。惟此让由手少阳三焦水道下注太阳之府。则解外方治。其为小柴胡汤。万无可疑。惟少腹急结无他证者。乃可用桃核承气汤以攻其瘀。此亦先表后里之义也。