曹氏伤寒金匮发微

　　凡用栀子汤。病人旧微溏者。不可与服之。
　　栀子味苦而主泄。能使脾湿下陷。故病人旧微溏者。不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂。夫探吐之剂，当从口出。岂有反能下泻者。其谬一。第一节言汗吐下后之余邪。岂有吐后虚烦而更吐之理。其谬二。况呕逆者。加和生姜以止之。岂有吐剂而反能止呕者。其谬三。盖旧本方治后。有得吐止后服五字。此因瓜蒂散中有香豉而误。张隐奄本删之。具见特识。为标出之。
　　太阳病，发汗汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振动欲擗地者，真武汤主之。
　　太阳与少阴为表里。太阳为寒水之经。外主皮毛。内统上中二焦。（西医谓之淋巴管。为水液所出。）少阴为寒水之藏。膀胱为寒水之府。属下焦。（西医谓之尿管、又名淋巴系统、为水道所自出。发汗不解。则少阴肾气为浮阳所吸。水气凌心。故心下悸。水在心下。故阳不归根而头眩。身瞤动。振振欲擗地者。上实下虚。故痿弱不支。谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过少阴上逆之证。故非用炮附子一枚。温其肾气。使三焦水液。化蒸气外出皮毛。上及头目。不足以收散亡之阳。非利水之伏苓白术。不足以遏心下之水。非芍药生姜。疏营之瘀而发其汗液。不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情。与此相反。所以同一方治者。详少阴篇中。
　　咽喉干燥者。不可发汗。
　　咽喉为肺胃之门户。肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自内出者。一由肺气外泄。出之皮毛。一由脾输胃中水谷之液。出之肌理。咽喉干燥。则肺胃精液。本自亏损。一经发汗。淋巴管中乳糜尽涸。其燥益不可去。甚则肺热叶焦。而成痿躄。不甚则唇口焦黑而谵语。此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓心系入肺上挟咽。咽干而燥。为心血虚。肾脉入肺中循喉咙。喉干为肾虚。心肾精血皆虚。故不可发汗。吾不信咽喉之滋既果持此心肾二脉乎。抑尤重持肺胃之液乎。究其之愈精微。则愈远不切。学者误从其说。则终身迷芒矣。
　　淋家不可发汗。发汗必便血。
　　凡津液亏耗之人。强责其汗。阳气外张。必动其血。风温火劫。发汗微发黄色。此即津液不足。借血液为汗。血色外见之证明。淋家阴液日损。万难供作汗之用。强责其汗。必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗。则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗。则胞中血伤而见便血。要其为液亏不能作汗则一也。
　　疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉
　　伤寒为病。甚者寒从皮毛直入。凝沍肌肉。一身肌肉。为之疼痛。非用大剂麻黄汤与发血中之热度。则疼痛不止。惟疮家脓血太多。不能再行发汗。发汗则肌肉中营血。不足以资营养。筋脉刚燥而为痉。故虽身疼痛。止宜薰洗而不当发汗。盖薰洗从外治。自能得微汗而解。（薰洗之方、可用紫苏干姜乌头红花桂枝赤芍。）
　　
　　衄家不可发汗。汗出必额旁陷。脉紧急。目直视。不能润。不得眠。（此条订证）
　　伤寒入于营分。始见发热。初犯皮毛。固无熟也。但皮毛不开。血分热度增高。不能从毛孔泄。则上冲于脑。颅骨受阳热薰灼。则骨缝开而脑中血出。由阙上下走鼻孔。是为衄。此不发汗而致衄者。所以发其汗则愈也。若夫衄家。则未病时已屡见衄。不因失表而见。与不发汗而致衄者不同。故与淋家疮家。并有发汗之戒。脉紧急者。阳气以发汗而愈张。目直视不能润。津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）惟额上陷三字。殊不可通。额外额上颅骨复冒处。不似无骨之处。易于下陷。岂有病衄之人。一汗而陷之理。愚按上字为旁之误。指两太阳穴高见。久病劳瘵之人。形脱肉削。两太阳穴下陷。不起。年老之人。气血两虚者。亦然。则夫衄家发汗。一虚再虚。宜其形脱内削额旁陷也。（余治金匮、知额字为观之误、盖额上即太阳穴也。）
　　亡血家不可发汗。发汗。则寒慄而振。
　　人之一身。惟血最热。少年。血盛则耐寒。老年血衰则畏寒。孟子言五十非帛不暖者。血虚故也。妇人血败，虽当盛暑亦必寒战，此其明验也。故无论吐血衄血便血，及妇人崩漏，其体必属虚寒。至如亡血而身热。则里阴不能抱阳。阳荡而无归矣。至是更用凉血之药，十不活一。所以然者，为其阴中之阳气。一戕于亡血。再戕于凉药故也。明乎此，乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家。血中阳热。虽暴经摧抑。表阳尤未处也（按华氏寒暑表九十五度、谓之血湿。）若更发汗。外则虚其表阳。内则重伤其血之温度。有不寒慄而振乎。空室无人居。炎夏生苦寒。由其动气少而中阳虚也。予膏治宋姓妇人血崩。恶寒蒙被而卧。用大熟地四两。生潞参三两。陈皮五钱。一剂手足温。二剂血崩止。初未当用附桂之属。盖血分充则阳气自复。意寒慄而振者。亦当如是耳。（予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证。非深明此理者。不足与言亡血之治法也。）
　　汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已，阴疼。宜大承所汤（此条订正）
　　汗家非中风有汗之证。中风之证。当云风家。汗家云者。以阳明多汗言之也。阳明有余之证。复发汗劫胃中之液。则胃中燥气上薄于脑。而心神为之不宁。按人之思索事理。必仰其首。或至出神而呼之不应。心神有所专注。凝而不散也。若胃中燥热。上薄则心神所寄欲静。而不得于是。恍惚心乱。遂发谵语。则论中恍惚心乱四字。直以谵语当之。所谓胃中水竭。必发识谵也。后文又云小便已阴疼。盖汗后，重发汗必大肠燥实。燥气薰灼于前阴故小便短赤而阴疼。此为大承气的证。予亲验者屡矣。后文宜禹余粮丸五字。实为下利证脱文。与本篇利在下焦。用赤石脂禹余粮汤同例。不知者误移于此。（药为止涩之药。言常用之以治下利。）历来注家。强作解人。不可从。
　　病人有寒。复发汗。胃中冷必吐尤。
　　文曰。病人有寒。复发汗。胃中冷。必吐蚘。师但言病人有寒。而不言寒之所在。然即极之日。复发汗。胃中冷。必吐蚘。可知寒邪即在胃中。非用干姜以温之。反用桂枝汤去劫其汗。致胃中之胰液X馋涎。并胃底消谷之胆汁。一泄无余。由是胃中虚冷。蚘乃不安而上窜。金匮所谓藏寒。此即证也。主治者为乌梅丸。虽有黄连黄柏之若寒。方中温胃之药。居其太半。所禁为生冷滑臭。其为胃中虚寒。灼然无疑。独怪编医宗金鉴者。何所见而必改非藏寒也。又按胃中热度。甚于炽炭。水饮入胃。即从淋巴细管中化气。四散而出。惟热度渐低。乃病留饮。湿之所聚。虫病乃作。饮家所以多呕也。此为胃中虚冷后蔓延之证。学者不可不知。
　　本发汗而复下之，此为逆也。XXXX
　　伤寒成例，先解其表，而后攻其里。所以然者，为其水液未尽而遽下之，不病结胸，必有利下不止之变也。至于温病，有时与伤寒相反，太阳未解，肠胃已化热化燥。若更先行发汗，表里燥热，甚有燔灼而死者。故吴又可温疫论。论以大承气汤为第一主方。吾亡友丁甘仁称其得仲景遗意，即此节言之。盖温病本当先下，而先发其汗为逆。先下之反不为逆也。此伤寒温病论治之不同也。
　　伤寒。医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急法救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜麻黄汤（此条订证）
　　伤寒下后。续得下利清谷。此本太阳表证误下。本气之寒陷入肠胃之正也。太阳伤寒。身必疼痛。以寒伤皮毛肌腠。津液凝沍。血络不通之故。盖即上节本发汗而医反下之之证也。但既经误下。表证仍在。里证复起。法当先救其里而后救其表。所以然者。一因里寒下陷。有生命之虞。一因水气在下。虽经发汗。汗必牵制而不出。又恐一汗而阴阳离决。将有虚脱之变也。若但身疼痛而绝无里证。自当以解表祛寒为急。而绝无可疑。此皆初学之人。不待烦言而自解者。惟体痛为伤寒的证。他病所无。故身疼痛腰痛骨节疼痛。麻黄汤主之。脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。师虽未出方治。其为麻黄汤证。决然无疑。金匮痉湿暍蚀篇云。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。又云。又云：湿家身烦疼。可与麻黄加术汤发其汗。又云病者一身尽痛。日哺所剧者。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。则身疼痛之当用麻黄。已可类推。况本论又云。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧汗不出者。不可与之。则身疼痛而急当救表之证。身必无汗脉必浮紧。桂枝汤正在禁例。何得反云宜桂枝汤。故知仲景原文。必云救表宜麻黄汤（厥阴篇与此同）学者读仲景书。不观其通。一切望文生训。一旦用之失当。反令活人方治。不能取信于病家。此真与于不仁之甚也。
　　病发热头痛。脉反沉。若不差。腹中疼痛。当救其里。宜四逆汤。（此条订证）
　　病发热头痛。其病在表。则其脉当浮。而脉反见沉。则表证当减。为血分之热度别渐低。而表热当除。头痛当愈也。此理之可通也。惟后文所云若不差。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤，则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证。即上节所谓急当救表者。岂有病表而反救其里之理。愚按身体疼痛四字。实为腹中疼痛之误。寒邪入腹故脉沉。如此乃与宜四逆汤四字密合无闭。自来注家遇此等大疑X。犹复望文生训。坐令仲师医学失传，可叹也。
　　太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然后复下之。
　　太阳病本不应下。先行误下。里气先虚。因复发汗。表气再虚。然下后之发汗。水气业经下陷。有所牵制。虽发汗而汗必不畅。于是阳气不得畅行于表。而变冒于上。必待汗液大泄。而郁冒始解。所以然者。皮毛既开。阳气之郁冒于上者。始得散布而出也。故治病之要。病在表者当先解表。表解后见里未和。然后用承气汤以下之。若清便自调者。则一汗可愈。无容再议攻下矣。
　　太阳病未解。脉阴阳俱微。必先振慄。汗出乃解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。（此条订证）
　　师言太阳病未解。初未尝言欲解也。脉阴阳俱停不可通，停实微字之误。玩下文但阳脉微，阴脉微两层其误自见。按脉法云。脉微而解者。必大汗出。又曰。脉浮而紧。按之反芤。此为本虚。当战而汗出也。浮紧为太阳本脉。蕊则为营气微。微则血中热度不高。阳热为表寒所郁。不能外达。必待正与邪争而见寒战。乃能汗出而愈。脉阴阳俱微者。气血俱微。即脉法所谓本虚也。至如但阳脉微者。阴液充足。易于蒸化成汗。故先汗出而解。但阴脉微者。津液不足中脘易于化燥。故下之而解也。张隐庵不知停字为微字之误。漫以均字释之。并谓表里之气和平。不知正气内微勉与表寒相抗至，于振慄。然后发热汗出而解。一似疟发之状。其表里之不和平。显然可见。则张注不可通也。脉法又云。脉大而浮数。故知不战。汗出而愈。所以然者。以阳气本旺。表寒不能相遏。故能不待寒战。自然汗出而解。此正与阴阳俱微相反。病之当战汗出而解。与不待战而自汗解者。可以得其标准矣。
　　太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。
　　邪风。即饮酒当风、汗出当风所受风邪。邪乘皮毛之开。内袭肌理。肌理闭塞。而经络中血热与之相抗。因而发热。血热内蒸。皮毛不闭。故汗常出。此即太阳中风之本病。此节所谓营弱卫强者。即肌理不开皮毛独束之谓。非于中风之外。别有所谓邪风也。又按脾为统血之藏。外生肌肉。肌理为经络业集之处。而为里阴从出之道路。故谓之营。西医所谓微丝血管也。惟其营弱。故里汗闭而不出。惟其卫强。故表汗独泄也。
　　伤寒五六日。中风往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞鞭。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
　　小柴胡汤方
　　柴胡（半斤）黄芩，人参，甘草（灸），生姜（各三两）半夏（半斤）大枣（十二枚）
　　右七味，以水一斗二升。煮取六升。去渣。再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏，人参。加括蒌实一枚。若渴者。去半夏。加人参。合前成四两半。加括蒌根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。若胁下痞鞭。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴，外有微热者。去人参。加桂枝三两。温服取微汗。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。
　　从来治伤寒者。凡见小柴胡证。莫不以少阳二字了之。试问所谓少阳者。手少阳乎。抑足少阳乎。窃恐仲师而后。无有能言之者。此正中医不治之痼疾。贻笑于外人者也。吾谓此当属手少阳三焦。手少阳三焦。唐容川既谓之纲油。非也。内经云。上焦如雾。中焦如沤。下焦如渎如。雾者。淋巴管中水液排泄而出。已化为气。未受鼻窍冷空气者也。如沤者。淋巴管中始行排泄之水液。含有动气者也。如渍云者。即肾与膀胱之淋巴系统。西医直谓之输尿管。水由肾藏直接膀胱而外泄。故内经谓之决渎之官。盖太阳之脉。夹脊抵腰中。而三焦直为太阳寒水之径隧。如渎之下焦。即从腰中下泄太阳之府。此可见太阳之病。开于少阳者。三焦为之主也。本节所例证像。全系夹湿。太阳汗液。不能透发。留著皮里膜外。湿甚则生表寒。血热内亢。是生表热。故其病为往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕者。气为湿阻。柴胡以散表热，黄芩以清里热。湿甚生痰。则胸胁满。故用生姜生半夏以除之。中气虚则不欲饮食。故用人参炙甘草大枣以和之。此小柴胡汤之大旨也。胸中烦而不呕。是湿已化热。故去半夏人参。加括蒌实以消胃中宿食。而湿热清矣。若渴者。津液少也。故去半夏加人参栝蒌根以润之。腹中痛则寒湿流入太阳而营分郁，故去苦寒之黄芩。加疏达血分之芍药以和之。胁下痞硬。下焦不通而水逆行也。故去滋腻之大枣。用牡蛎以降之。心下悸小便不利。是为水气凌心。故去黄芩，加茯苓以泄之。不渴外有微热者。内有湿而表阳不达也。故去人参。加桂枝以汗之。咳者。湿胜将成留饮也。故去人参大枣之培补。加五味干姜以蠲饮。