曹氏伤寒金匮发微

　　阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
　　阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
　　阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
　　阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
　　阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。（大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者，并宜温药。）历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。（夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
　　阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也（此条订证）
　　阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
　　阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
　　胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。（此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。）
　　阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
　　病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。（风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。）盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
　　阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
　　阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。（肝与胃同部）胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。（俗名肝阳头痛）盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。（俗名木火刑金）若失时不治。则其喉必痹。（俗名喉X壅）否则亦必待便脓血而后愈。（厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。）所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
　　阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
　　阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
　　发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要XP119未可以发汗得小便之治治之也。
　　阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
　　此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
　　阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
　　阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
　　阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
　　此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
　　伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
　　此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
　　阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
　　此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。