曹氏伤寒金匮发微

　　阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
　　此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
　　阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
　　调胃承气汤方
　　芒硝（半觔）甘草（二两灸）大黄（四两去皮、清酒洗）
　　右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
　　不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
　　阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
　　大承气汤方
　　芒硝（半觔）大黄（四两酒洗）枳实（五枚炙）厚朴（半觔、炙去皮）
　　右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
　　小承气汤方
　　大黄（四两）厚朴（二两）枳实（三枚）
　　右三味。以水四升。煮取一升二合。去渣。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣勿服。
　　脉迟为胃中虚寒。前于食难用饱条内。已略言之。特其义尚有未尽。不得不更申前说。盖胃中谷气。实为生血之原。胃所以能消谷者。胆汁实为主要。胆火随卫气而动。卫气心尽行于阳。自下而上。由三焦还入于胃。则能食。由心而入脑。则思虑强。夜则行于阴。自脑渐降。则思虑少。由胃而下入于肾。故不饥不渴。由肾而入膀胱。故小便多。黎明则达于宗筋。故宗筋张。浃晨而起。小便一泄其热。乃又随卫阳而下出。少年多愁之人。往往饮食锐减。思虑恍惚者。当由夜行于阴之时。伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱。胆火盛而纳谷多。富其生血之原。故脉数。胆火虚而纳谷少。生血之原不足。故脉迟。人之一身。血为最热。血分充故里温迫水气外泄。而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容。）血液虚。故里温不胜水气。水气留著肌理而其体重。（老年食少，肌肉枯燥无汗。故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作，垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石。）故病者因胆汁不能消谷。损其生血之原。于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒。病机渐入阳明。而汗出不彻。其身必重。此证若恶风而见浮脉。即为防已黄芪汤证。但见短气腹满而喘。外有潮热。即阳气有外达之机。可用桂枝加厚朴杏仁以助之。所谓喘家用桂枝汤加厚朴杏子佳也。惟外已解者。乃可攻里。但令手足湒然汗出。则胃液悉化为汗。不复下行滋溉。肠中大便已燥。乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒。其外未解。犹为麻杏石甘汤证。承气汤不中与也。若腹大满不通。不得已而用下法。亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通。并小承气汤亦可不用。近人于此证。不识为太阴阳明合病。名之曰湿温。舍苍术白虎汤一方外。更无余事。曾亦知表气不远。湿留肌腠者。有时当从汗解乎。又其下者。反用生地石斛等滋阴之品。锢其表汗。汗液结成细菌。名之曰白㾦P124。虽未必致人于死。亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年。未见有发白㾦P124者。亦可信医家制造之别有专长也。
　　阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
　　俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。
　　夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。
　　语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝；暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸，精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。
　　发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
　　太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂，所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。
　　伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
　　发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例）而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔，一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。
　　阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。
　　阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之，愚哉。
　　阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。