曹氏伤寒金匮发微

　　伤寒脉浮滑。此表有寒。里有热。白虎汤主之。（此条订证）
　　脉浮为表邪未尽。滑则为湿与热。以证情准之。当云表有寒里有热。本条言表有热里有寒。则传写之误也。惟白虎汤方治。里热甚于表寒者宜之。若表寒其甚而里热微者。要以越婢及大青龙麻杏石甘诸方为主治。石膏知母不当妄用。此即发热无汗其表不解不可与白虎汤之例也。若夫表寒垂尽。里热已炽。乃用清凉透肌之石膏。驱里热由肌表出。其病遂解。此燥渴心烦背微恶寒白虎加人参汤主之之例也。人人予向者疑里有寒为衍文。犹为未达一间。（又按、表有微热里有实寒四逆汤证、与白虎证相反、详少阴厥阴篇。）
　　伤寒脉结代。心动悸。灸甘草汤主之。
　　灸甘草汤方
　　甘草（四两）桂枝生姜（各三两）人参阿胶（各二两）大枣（三十枚）麻仁麦冬（各半斤）生地黄（一斤）
　　右九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去渣。内胶。烊消尽。温服一升。日三。又名复脉汤。
　　此久病血虚者。心阳不振之病也。夫血统于脾。而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源。生血之源不继。则营气不足。脉见结代者。心阳不振。沾滞不得畅行也。故灸炙甘草汤。用炙草生姜人参大枣和胃以助生血之源。麦冬润肺以溉心藏这燥。阿胶生地黄以补血。桂枝以达心阳。麻仁润大肠。引中脘燥气下行。不复薰灼心脏。与麦冬为一表一里。和胃养血。则脉之结代舒。润肺与大肠。而心之动悸安。更加桂枝以扶心阳。而脉之失调者顺矣。此证或缘于久病。或得之病后。往往不能起坐。坐则头汗出。或三至一代。或五六至一代。大便累日不行。予于巳已四月二十一日。治古拔路叶氏女孩亲见之。盖阴伤于内。阳气外浮。阳气浮而阴液不与俱升。故脉见结代。心动悸者。心营虚而上不受肺阴之溉。下更受肠燥之逼。以致此也。三月中。章次公亦遇此证。惟大便溏泄为特异。用原方去麻仁。一剂后病良已。但当其定方之时。乡人某见而笑之。以为古方必不可治今病。夫古人治伤寒杂证之方。不可以治今日之广疮麻疯中蛊。是已。以为不可治今日之伤寒杂证。有是理乎。敬告同人。幸弗与乡愚一辙。同类而共笑也。（结代之脉、向者于桃律师见之、用本方三五剂而结脉除、又于引线陆勋伯见之、陆方下利甚剧、乃用本方合附子理中大剂、五日而结脉止、利亦早愈。）
　　按脉之来缓。时一止。复来者。名曰结。又脉来动而心中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结。阳也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代。阴也。得此脉者。必难治。（此条订证）
　　此承上节申言结代之脉也。然必先明结代之义。然后可与明仲师之言。结者。如抽长绳忽遇绳之有结处。则梗塞而不条代。犹代谢。譬之水中浮沤。一沤方减。一沤绳起。雨后檐溜。一滴既坠，一滴既悬空。离而不相续也。盖气未脱而停顿者。曰结。气中绝而更至者日代。心寄肺藏之中。资脾胃中气而生血液。胃中燥实。脾阳内停。则阳热上薄肺藏。而肺藏亦燥。上下俱燥。则心营不濡。脉道因而不调。本藏发为动悸。脉之来缓。至于时一止复来。譬之逐队偕行。中途忽有阻礙。而权时落后。此非不相续也。阻礙者为之也。脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。譬之潮入断港。为淤泥所折。及越之而过。其来倍捷。而其力较猛。此非不相续也。有折之者也。此二脉皆名曰结。故得此脉者。务清阳明之燥。以滋生血之源。而脉之结者调矣。若夫动而中止。不能自还。因而复动。正如。孤云远逝。流水不归。卒然断至者。其气实不相续。故名之曰代。代者。甲去而乙承之也。夫气结复续，是为生阳气出。不续是为死阴。然则结当为阳。代实为阴。名曰结下阴也二字。实为传写之误。得此脉者必难治。乃专指代脉言之。非统指结脉言之也。
　　
　　
　　阳明篇
　　问曰八。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥实。大便难是也。
　　不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里，血热战胜。始发表热。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
　　阳明之为病。胃家实是也。
　　正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。（内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。）右髀有筋牵掣右膝外兼痛。（一为予亲验得之。）皆胃家实之明证也。
　　问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
　　太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
　　问曰。阳明病外证云何。答曰，身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
　　予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然，无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
　　问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此条订证）
　　此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
　　本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
　　此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之，则大谬矣。
　　伤寒二日。阳明脉大。（此条订证）
　　此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。（此与上二日自止同、故知三字为二字之误）脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
　　伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
　　伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
　　太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
　　阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。（此条订证）
　　此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
　　阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
　　阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。