曹氏伤寒金匮发微

　　病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名藏结死。（此痞由腰下斜入少腹。粗细类竹竿。约长数寸。色青而坚、痛不可忍、病者大小便不通、予XX亲见之。P99）
　　此节促师发明太阳府气阴寒凝沍之死证。惟黄坤载谓藏结之证。阴盛则寒。阳复则热。阴为死机。阳则生兆。尚为近是。余说俱不可通。张隐庵注此条。牵涉三阴。纠缠不清。值盲人评黑白耳。惟解素字为现在。如中庸素宝贵之素。则确不可易。谓骤起之急证也。胁下为少阴肾脏。肾与太阳膀胱为表里。所谓藏结者。寒结少阴之藏。与肝脾固无关也。脾之两旁为输尿管。由肾下达膀胱之道路。内经谓之下焦。（灵枢云、下焦别回肠注于膀胱）太阳寒水下输之路。由胁下穿肾关。从脐下两旁直走少腹。下出阴筋。是为溺。太阳之气。由膀胱而上出脐旁输尿管。穿肾脏至胁下。抵中焦。出皮毛。是为汗。寒凝肾脏。则小便不通。寒结膀胱。则表汗不彻。今以肾脏暴感阴寒而痞在胁下。使膀胱阳气犹存。蒸气渐渍肾脏。表汗时出。小便时通。则脐旁之输尿管。尚不至痛引少腹而入阴筋。惟其少阴之藏。阴寒凝固。于是由脐旁输尿管走串太阳之府。而痛入阴筋。此为太阳阳气下绝。而寒水之府与寒水之藏。直如冬令之水泽。腹坚绝无一线生机。仲师盖深明内脏关系。故特于太阳篇发明此条。耦意此证重用附桂至一二斤。或当于十百中挽救一二。仲师可作。或不以予言为罪谪也。（俗工泥于内经肝小则藏安、无胁下之病、遂误认胁下之病为肝病、而不知肝胆主疏泄而性条达、三焦受气于胆、而行水道有所拂郁、则失其疏泄之能而水道为之不通、可见胁下之病、为肾与三焦膀胱之病、而非肝之本病矣。）四明门人张永年向不知医。以为此证即近世所谓夹阴伤寒。病出于房后冒寒饮冷。颇为真切。因附存之。以备参考。（昔在甲晨年六月、予弟振甫患此、宿于娼家房后饮冷所致。予用时俗验方白术三两肉桂三钱吴萸公丁香各三钱、一服而大小便俱通。惟通后不曾以温药调理、下利二十余日方愈。按此证可用大剂四逆汤。）
　　伤寒。若吐下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。
　　伤寒吐下后。阴液伤耗。七八日不解。已余一候。病气当传阳明。太气标热结在中脘。而表热依然不解。此为太阳阳明合病。时时恶风者。表热甚而皮毛开泄。外风乘之而不能受也。此为太阳未解之明证。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。中脘之阳热。因津液少而溢炽。此为病传阳明之明证。惟仲师主以人参白虎汤。有似专治里热而不关太阳者。不知石膏之质。中含硫养。凉而能散。有透表解肌之力。外感有实热者用之。近人张锡纯之言可信也。但石膏性本微寒。欲彻表里之热者。最少亦需鸡子大一枚。否则无济。若煅而用之。则尤为谬妄。（伤寒金匮用石膏方治、并蜀Xp100生用、多至鸡子大至六枚、甚有用至二十四枚至半斤者、非以其微寒力薄乎、惟漆匠张人殓后之棺盖则用煅石膏、取其凝固收涩也、然则白虎汤所以散表、取其清凉透肌乎、抑取其凝固收涩乎、此又不辨自明也、更以豆腐验之、投煅石膏于煮沸之豆浆、则凝而成腐矣。）
　　其清凉透肌之性。一变为凝固收涩之败质。致胸膈间热痰。结而成痞。吾不知其何以谢病家也。盖白虎汤方治。要为偏于阳热而设。且以吐下伤津液之后。始用人参。故同为太阳阳明合病。太阳表病重于里热者。则宜桂枝加葛根汤。阳明里热重于太阳者。则宜白虎加人参汤。夫各有所当也。
　　伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。
　　伤寒无大热。胃家未实。潮热不甚可知。口燥渴心烦。则阳明里热而兼液亏之证。背微恶寒。则太阳未罢之兼证也。惟其里热甚而表寒微。故清里即所以透表。更无需解肌之桂枝。此与上一条略相似而微有不同。盖津液有因吐下虚者。有不待吐下而津液本虚者。治法固然不同也。
　　伤寒脉浮。发热。无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水无表热者。白虎加人参汤主之。
　　脉浮为太阳肌表证。伤寒中风之所同也。若发热无汗。其表不解。直可决为太阳伤寒矣。此时急以麻黄汤发汗。剂量太轻。犹恐不逮。温散肌理之桂枝汤。且在禁例。而况辛凉透肌之白虎汤乎。一经误用。惟遏寒邪外出之路。抑且表里俱寒。此其所以不可与也。故惟渴欲饮水，无表证者。乃可与人参白虎汤。所以然者。为其热郁于胃。使得从所主之肌理而外泄也。独怪近人动称清凉解表。乌知夫表不解者。原不可以轻用凉剂乎。
　　太阳少阳并病。心下鞭。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
　　此节大旨。于上不可发汗条论之已详。仲师盖惟恐人误认不可汗为可下。特为郑重申言之。盖太阳寒水将尽。则胃中燥而胆火上逆。心上之鞭。实由于此。颈项为太阳经络脑，还出别下项之处。太阳之气不濡。故强。太阳标阳挟胆火上薰于脑。故眩。仲师立法。因泻大椎第一间之大杼。泻三椎之肺俞。借水之上源。柔经脉而濡中脘。泻第九椎之肝俞。实肝液以涵胆火。于是浮阳息而诸恙可愈矣。若误以为阳明实热而妄下之。其能免于小便不利直视失溲变乎。
　　太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者黄芩加半夏生姜汤方主之。
　　黄芩汤方
　　黄芩（三两）甘草芍药（各二两）大枣（十二枚）
　　右四味。以水一斗。煮取三升。去渣。温服一升。日再夜一服。
　　黄芩加半夏生姜汤方
　　于前方加半夏（半升）生姜（三两）
　　太阳寒水。合手少阳三焦。下从少阴寒水之藏。输入太阳之府。寒水混合脾藏之湿。至中下焦水道而溢入大肠。则为自利。此太阳之病。合于手少阳者也。太阳标热。并水气内陷。胃底胆汁而与之相抗。则为呕逆。此太阳之病合于足少阳者也。盖太阳水气。因少阳阳气不足。内陷即入太阴。太阴之湿。受化于少阳。阳气外出。即仍XP102紧太阳。按太阳标热与水气同陷心下。则为结胸。标热独陷心下。则为气痞。二证皆不下利者。一因水气为标热所吸。一则阳热独陷。并无水气故也。要惟寒水偏胜。离标阳而下越。乃有自利之证。此时不疏脾藏之郁而补其虚。则利将不止。不抑在上之标阳。使与里寒相协。必不能载水气而俱升。黄芩汤方治。黄芩苦降以抑标阳。芍药苦泄以疏营郁。甘草大枣甘平以补脾胃。则中气健运而自利可止。不用四逆理中以祛寒。不用五芩以利水。此不治利而精于治利者也。寒水不足。胃燥而胆火上逆。是为心下鞭。寒水内薄。胃中胆汁不能相容。是为呕。呕者。水气内陷与下利同。脾胃不和亦与下利同。其不同者。特上逆与下泄耳。故仲师特于前方加半夏生姜。为之平胃而降逆。盖小半夏汤。在金匮原为呕逆主方。合黄芩以清胆火。甘草大枣以和胃。芍药以达郁。而呕将自定。抑仲师之言曰。更纳半夏以去其水。此以去水止呕者也。
　　伤寒。胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲黄连汤主之。
　　黄连汤方
　　黄连甘草干姜桂枝（各三两）人参（三两）半夏（半升）大枣（十二枚）
　　右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。温服一升。日三夜三服。
　　此节历来注家。惟黄坤载以胃中有邪气认为肝胆之病。以欲呕吐为胆邪乘胃。以腹中痛为肝邪乘脾。按之病情。颇为近似。但彼犹泥于五行生克。耐真相尚有未明。盖胃中原有肝胆余液。以消融水谷。胸中有热。则肺阴失降而化为湿痰。水之上源不清。湿痰入胃。胃中胆汁不受。因病呕逆。可见胸中有热。所以欲呕吐者。胆火之抗拒湿痰为之也。胃中肝液。原以济消谷之用。其气彻上彻下。足以调达其抑塞。是故中有所拂郁。气之由胃上出于口者为嗳.由胃下出大肠为转矢气。中脘之胀满乃舒。凡此皆肝液之疏达为之。若湿痰阻于上膈。气机乃不能宣达。而反郁于中脘。而下及腹部。可见胃中邪气。为脾阳不振肝藏抑塞所致。肝乘脾藏之虚。故腹中痛也。黄连汤方治。用黄连以止呕。必用干姜半夏以涤痰者。呕因于痰也。甘草人参大枣以扶脾而缓痛。必用桂枝以达郁者。痛因于郁也。此黄芩汤之大旨也。然则仲师此条。何以不列于太阴二篇而列入太阳。曰此病源出于太阳也。标热内陷。胸中水气。蒸为湿痰。而肝胆始郁。肝胆与胃同部。余液皆入于胃。故病发于胃。皆不过相因而致病。黄坤载移此条于太阴篇中。亦纸见其不达耳。
　　伤寒八九日。风湿相搏，身体疼烦。不能自转侧。不呕。脉浮虚而强者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞭。小便自利者。去桂枝加白术汤主之。
　　
　　桂枝附子汤方
　　桂枝（四两）附子（三枚炮）大枣（十二枚）生姜（三两）甘草（二两）
　　右五味。以水六升。煮取二升。去渣。分温二服。
　　桂枝附子加白术汤方。
　　白术（四两）甘草（二两）附子（三枚炮）生姜（三两）大枣（十二枚）
　　右五味。以水七升。煮取三升。去渣。分温三服。初服其人身如痹。半日许。复服之。三服尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术并走皮肉。遂水气未得除。故使之尔。法当加桂四两。此本方二法也。（一法去桂加术。一法加术更加桂四两）
　　伤寒八九日。已过一候。或病从表解。或传阳明。其常也。若表汗不澈。水气留著肌肉而为湿。风乘皮毛之虚。入犯肌肉而凝闭其腠理。则有风湿相搏之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通。故身疼。风湿困于外。血热抗于内。故身烦凡人以阳气通澈为生机。阴寒凝沍为死兆。无病之人身轻者。为其近阳也。垂死之人身重者。为其无阳也。风湿相搏。至于不能自转侧。身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴。外既不达少阳之阳枢。内更不得阳明之燥化。其证为独阴无阳。脉必浮虚而满。不惟不见邪正交争之浮紧。并不见邪正并居之浮缓。为其正气衰也。病情至此。非重用透发肌理之桂枝。不足以疏外风。非重用善走之附子。不足以行里湿。（或谓桂枝四两每两当今一钱六分、不过一两零四分、然附子三枚、至小每枚八钱、亦得二两四钱、此证里湿固重、外风亦复不轻、似当以经方原定为证。）外加生姜甘草大枣以扶脾而畅中。使之由里达表。而风湿解矣。顾同为风湿相搏之证。惟大便坚小便自利者。最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧。似当在先解后攻其里之例。但寒湿留著肌肉。外风束之。既非若伤寒中风之始病。发表解肌。可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下。湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者。与阳明实证自有别。阳明证小溲当赤。此则独清一也。外无潮热。二也。不谵语。三也。脉不见实大而滑。四也。不渴饮。五也。阙上不痛。右膝下经络，不牵髀肉而痛六也。痛在周身肌肉。而中脘未裳拒按。七也。有此七端。则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣。湿困脾藏。则脾阳停而胃纳沮。水谷既失运输之路。则肠中谷气愈少。而日渐干涸。反胃证，粪屎如羊矢者。实与此同。加以太阳寒水。以表气不通。独有下行之路。正如潦水赴谷。一去不还。不似发汗太过。阳气行于肌表。津液自外而内。尚得还入胃中也。白术附子汤。用白术四两。取其化燥以祛肌表之湿。有附子三枚。取其善走以收逐湿之功。仍用甘草生姜大枣以助脾阳。使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者。附子使人麻也。半日许再服者。懼正气之不支也。三服后其人如冒状者。阳气欲达而不得也。故必于加术外更加桂四两然后阳气迸肌表而出。寒湿得从汗解。表阳既通。脾气自畅。新谷既入，陈气自除。大便之坚。正不需治耳。
　　风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。
　　甘草附子汤方
　　甘草白术（各二两）桂枝（四两）附子（二枚炮）
　　右四味以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。日三。初服得微汗则解。能食。汗止复烦者。服五合。
　　风湿一证。起于皮毛。失治则入肌理。肌理失治，则流关节。关节失治。则久成历节。故风湿之始病。起于中风。故第一方治。即用中风之桂枝汤。去芍药而加附子。所以加附子者。以其善走。停蓄不流之湿。得附子阳热之气。将挟之而俱动也。过此则由肌肉湿痹。脾胃之外主肌肉者。亦以阳气不通。日见停顿。脾不升清。胃不降浊。以致大便日坚。（不动则津液日消、若阴干者热、譬之满渠不流、则腐败腐积也。）故第二方用中风之桂枝汤。于原方去芍药外。去桂枝加附子白术。以补中而遂水。使中气得温而运行。则大便之坚者易去。湿之渍于肌理者。亦得从汗外解。其有不得汗而见郁冒者。则以营气太弱。不能与卫气并达皮毛之故。于是加桂以济之。失此不治。乃由肌肉流入关节。于是有骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧之证。风中于表。故汗出。（此即中风有汗之例）湿阻于里。故气短。（历节之短气视此）水湿不入肠胃。则肠胃涸而小便自利。水湿混入肠胃。则肠胃滋而小便不利。不利者。湿邪拥成垢腻。若秽浊之水。积于汗下者然。有停蓄而无旁流也。恶风不欲去衣者。风胜于表也。或身微肿者。湿胜则肿也。故风湿第三方。用中风之桂枝汤。去芍药姜枣而加术附。使在里之湿。悉从腠理外泄。而病已解矣。此证病笃于前。而愈病则易于前。所以然者。以其证情偏胜于表。不比身烦痛而重小便自利者。如流寇之散而不聚。未易一鼓成擒也。要知。湿为独阴无阳之类。凝涩而不动。一如懒惰之人。未易驱使。非重用善走之附子必不能挟其所必不动者。而动之失此不治。则寢成历节矣。历节之疼痛如掣。汗出短气。不可屈伸。并与风湿同。故桂枝芍药知母汤。即本甘草附子汤而增益之。以不得屈伸。为积久成痹。异于湿之暴病。而加芍药。（芍药甘草汤治脚掣急同此例）即以通营血之痹。以毛孔之痹闭而加麻黄。即以开卫阳之痹。以外风不去而加防风。以胸中有热温温欲吐而加知母。以胃中有寒而加生姜。要其立方本旨。实亦从桂枝汤加减。而以术附尽逐湿之能事。盖病虽久暂不同。而其病源则一也。