增补评注柳选医案

　　邓评：欲保肺肾，须清肝火，所谓源清则流自洁也。

　　失血久咳，阴分必虚，虚则不耐热蒸，食西瓜而稍退，脉数左弦，唇干苔白色滞，溺黄，加以咽痛，久而不愈，想是水不涵木，阴火上冲，胃气不清也。势欲成劳，早为静养，以冀气不加喘，脉不加促，庶几可图。

　　生地白芍茯苓泽泻丹皮花粉元参甘草猪肤青蒿露枇杷叶露

　　邓评：苔白色滞，而断其为阴虚者，良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。

　　参以青蒿、枇杷露，不免有暑气内侵也。

　　再诊。浊痰虽少，咳逆仍然，阴分之火上冲于肺。肺属金，金受火刑，水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。

　　八仙长寿丸加玄参阿胶陈皮甘草枇杷叶露

　　邓评：所叙病证，已犯正虚邪实之戒。虽有良剂，恐亦难矣。

　　三诊；咳嗽夜来，有或重或轻之象，想是阴火，静躁不同耳。

　　前方加洋参龟板杏仁

　　邓评：夜来咳嗽，总为阴火升动之确据。

　　四诊：所进饮食，不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发，咳嗽作焉，权以化法。

　　玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，贝、姜。合麦门冬汤加阿胶百合款冬

　　原注：前两方，六昧加减法也。脉数左弦，咽痛，水不涵木，阴火上冲。惟苔白二字，为胃气不清之证。此病头绪甚繁，方中一一还他的对之药。

　　诒按：此等证，本无必效之方，似此斟酌妥帖，即使难期必效，亦觉心苦为分明矣。

　　邓评：论理透彻。

　　此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。

　　孙评：苔白非胃气之不清，若红乃胃阴之已涸。

　　脉形细数，细属阴亏，数为有火；火上刑金，水即绝其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘，脉象未促，如能静养，犹可以作完人。

　　生地麦冬沙参石决明地骨皮桑皮阿胶枇杷叶露

　　诒按：此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者，可仿此调之。

　　邓评；未见潮热失血，亦尚幸事。苟至气喘脉促，更且临危矣。

　　评选继志堂医案下卷

　　常熟曹存心仁伯著

　　呕哕门

　　上焦吐者从乎气。气属阳，是阳气病也；胸为阳位，阳位之阳既病，则其阴分之阳更属大虚，不言而喻。恐增喘汗。

　　吴萸干姜人参川附茯苓半夏木香丁香炙草饴糟食盐陈皮

　　邓评：此病必脉小、色白，小便清利，故可进以温热重剂，即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。

　　再诊：进温养法，四日不吐，今晨又作。想是阳气大虚，浊阴上泛。究属膈证之根，不能不虑其喘汗。

　　前方去干姜加当归生姜

　　原注：阳气大虚，浊阴上泛，此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳，佐以熟附、丁香，温之至矣；辅以二陈燥其痰，饴糟去其垢，更加炙草以和中，食盐以润下，用意极其周密。

　　邓评：祛浊止呕，生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者，想必营阴下亏，故转方更加当归以和营润燥耳，然究不足以监姜、附之燥也。

　　食则右胁下痛，痰自上升，升则得吐而安，右脉弦滑，左关坚急，寸部独小。此心气下郁于肝经，脾弱生痰为膈。放开怀抱，第一要义。

　　旋覆代赭汤去姜加生于术白芥子炙草广皮竹油

　　另丸方：六君子汤加当归白芍生地苁蓉沉香白芥子竹油姜汁泛丸

　　原注；心气下郁，脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油，补脾化痰之药也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花开心气之结，赭石镇肝气之逆，用意层层都到。

　　邓评，食则右胁下痛，是气被痰阻，郁窜于络。赭石重镇，恐非所宜。

　　孙评：痰不在膜外，何得用芥子，反耗气而伤液。凡药病不的切者，必反有害，古人所以分脏腑经络上下内外也。

　　食则噎痛，吐去浊痰而止，胸前常闷，脉象弦滑，舌苔满白，肌肉瘦削之人，阴血本亏，今阳气又结，阴液与痰浊交阻上焦，是以胃脘狭窄也。久则防膈。

　　干姜薤白炙草杵头糠神曲丁香木香熟地白蔻仁归身白芍沉香牛黄竹油

　　邓评；食下咽痛，痰瘀交阻所致，法当兼导痰瘀，非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈，亦辛热之品。

　　孙评：阴血本亏，阳气又结，胃脘狭窄，何得再用诸多燥热耗阴损气乎

　　再诊：胸前所结之邪，原有化意。无如阴之亏，阳之结，尚与前日相等，非一两剂所能奏效。

　　干姜薤白炙草茯苓丁香木香陈皮麻仁旋覆花代赭石归身白芍杞子牛黄竹油

　　诒按：此气结痰阻之证，用药极周到。

　　邓评：加减一二，自较前方为胜也。

　　嗜酒中虚，湿热生痰，痰阻膈问，食下不舒，时欲上泛。年已甲外，营血内枯，气火交结，与痰相并，欲其不成膈也，难矣。

　　七圣散加归身白芍薤白代赭石藕汁红花

　　原注：嗜酒者必多湿热，须用竹茹、连、蔻，又易挟瘀，参入藕汁、红花；薤白辛而兼滑，又是一格。绝去温热刚燥之品。先生日：惟善用温药者，不轻用温药，信然。

　　邓评。膈症之源，无不由于营血内枯，痰火交结所致，故宜于温燥者绝少。

　　向患偏枯于左，左属血。血主濡之。此偏枯者，既无血以濡经络，且无气以调营卫，营卫就枯，久病成膈。然一饮一食，所吐之中，更有浊痰紫血；此所谓病偏枯者，原从血痹而来，初非实在枯槁也。勉拟方：

　　每日服人乳两三次间日服鹅血一二次。

　　诒按：偏枯已属难治，更加以膈，愈难措手矣。方祗寥寥两味，而润液化瘀，通痹开结，面面都到。此非见理真切，而又达于通变者，不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味，似乎更觉亲切。

　　邓评：此二味均润导血液之品，人乳偏于润，鹅血偏于导，以治血液枯耗之膈，实良剂也。柳师加味，固无不可；倘参入竹油、姜汁，兼导痰浊，亦属相宜。

　　孙评：此等联络法，岂时下所能。非精于书卷，历练广阔者，万不能办。

　　脉形细涩，得食则噎，胸前隐隐作痛。瘀血内阻，胃络不通，此膈证之根。

　　归须白芍白蜜芦根瓦楞子醋煅韭汁人参桃仁

　　诒按：此瘀血膈也，脉证均合，用药亦专注在此。

　　邓评：认病既真，立方亦切。拟再参牛乳，姜汁。

　　瘀血挟痰，阻于胸膈，食则作痛，痛则呕吐，右脉涩数，惟左关独大且弦。是痰瘀之外，更有肝经之气火，从而和之为患，乃膈证重候。慎之。

　　归身白芍芦根瓦楞子红花丝瓜络橘络竹油白蜜

　　原注；以上三病，皆瘀膈也。第一证，从偏枯中想出血痹，用人乳以润其枯燥，鹅血以动其瘀血，此证非特刚剂不受，并柔补之药亦不可投，万不得已，而为此法，仍是润液化瘀之意，柔和得体。第二证，从胸前隐痛，而知其瘀阻胃络，用桃仁．醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸，无论干姜不可用，即薤白辛温通气，亦与此隔膜。然非辛不能通，计惟用濡润之韭汁以通之，蜜、芦、归、芍奠安营分，以其液涸也。此病不见痰，所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰，所以瓦楞子、红花外，又加竹油一味。

　　邓评：噎膈之症，其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。

　　以上三案，同属瘀膈，惟其中稍有异者，第一症偏于血液枯耗，第二症为瘀血而兼气弱者，此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反，则自可变化无穷耳。

　　孙评：分析精细，所谓如分水犀者此也。

　　湿热生痰，阻于胃脘，得食则噎，噎甚则吐，此膈之根也。

　　半夏陈皮川连竹茹白蔻生姜鸡距子枇杷叶楂炭

　　原注：指为湿热，想因苔带黄色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹汤，又有温胆汤，两方在内，更加枇杷叶泄肺，查炭消瘀，鸡距子消酒积。总不外湿热二字，此犹是膈之浅者。

　　邓评：此病必系酒客，胎质浊腻，故用药如是。

　　食已即吐，脉弦苔白，便溏溺清。湿痰内胜，被肝经淫气所冲。

　　旋覆花代赭石陈皮半夏莱菔子生姜茯苓雪羹汤

　　邓评：食已即吐，尚非朝食暮吐，终有火也，仍可姜、连并用，参入方内，虽则湿痰内胜，但须姜重于连，即为合法。

　　再诊：吐逆大减，胸前尚痞，暖气不舒。

　　旋覆代赭汤雪羹汤

　　诒按：此证阴液未曾大亏，通阳开结，专理其痰，痰降而呕逆自减，尚非证之重者。

　　邓评：前方已合病机，故其吐逆大减；惟仍胸痞，嗳气不舒，究属痰气内结，务须宣痹，非赭石重镇所宜。

　　咽中介介，如有炙脔。痰气交阻为患。

　　苏叶半夏川朴茯苓竹茹陈皮石决明牛膝

　　原注：此咽膈也。痰结于肺，用四七汤，以理其气；合温胆汤，以化其痰；去枳实换牛膝者，欲其达下焦也。

　　邓评：《金匮》四七汤，专能主治此症，惟气必挟火而逆，今加味最为中窾。

　　得食多哕，许氏法主之。

　　丁香陈皮川朴半夏茯苓甘草枇杷叶茅根

　　原注；此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪，挟寒饮内停，或食瓜果，致中气不调，而呕哕者，不当深求之里也；去香薷者，无表证也。

　　邓评：此痰气阻遏于胃，故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶，茅根者，恐内有郁热也，更借以宣达肺气。

　　食已即吐，本属胃病，宜用温通。然口虽干，苔反白，将吐之时，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似与胃家本病有间。

　　左金丸合温胆汤雪羹汤

　　诒按；辨证精细，用药妥切。

　　邓评：将吐而先有酸味，是有肝火之着眼处；苦降辛通，正合此病。湿病门脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤诒按：此湿滞而兼气郁之证。邓评：此症纯乎痰湿伤阳之象，故用药亦惟温通，毫无顾忌。痹气门

　　胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口燥不欲饮，便坚且黑，脉形细涩；昨日紫血从上吐出，究非顺境，必得下行为妥。

　　全瓜蒌薤白旋覆花桃仁红花瓦楞子玄明粉合二陈汤

　　诒按：方法周到，不蔓不支，拟加参三七磨冲。胸痹证，前人无有指为瘀血者。如此证，纳食梗痛，乃瘀血阻于胃口，当归入噎膈证内论治矣。

　　邓评；得食梗痛，便坚脉涩，却已能归入膈门。惟如此等方法，自有胆识。

　　心痛彻背，是名胸痹，久而不化，适值燥气加临，更增咳嗽咽干，痰中带红，脉形细小，治之不易。

　　瓜萎薤白枳壳橘红杏仁桑叶枇杷叶

　　诒按：既因燥气加临，痰红嗌干，似当参用清润，如喻氏法。拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。

　　邓评：咽干痰红，或以胸痹之证，本有肝火郁窜于其间，未必新感燥气。拟加丹皮。脘腹痛门

　　心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。

　　川椒七粒乌梅三分青盐一分龙齿三钱楂炭三钱神曲三钱莱菔子三钱延胡钱半川楝子钱半青皮七分橘叶一钱竹油一两

　　诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。

　　邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。

　　孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。

　　再诊；据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。

　　芍药青皮陈皮黑栀川贝丹皮楂肉竹油莱菔子青盐延胡

　　诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。

　　邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。

　　三诊；痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。

　　四物汤旋覆花汤二母雪羹汤

　　邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。

　　四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

　　豆卷蒺藜黑栀川芎归身麦冬沙参甘草雪羹汤半夏