增补评注柳选医案

　　三诊：阳明中土，万物所归，现在盯经湿热之邪，大半归于阳明，以著顺乘之意，而逆克于肺者，犹未尽平。所以睡醒之余，每吐青黄绿痰，或带血点，其色非紫即红，右胁隐隐作痛，脉形滑数，独见肺胃两部。宜从此立方。

　　小生地桑皮羚羊角阿胶冬瓜子薏米蛤壳川贝杏仁忍冬藤青黛功劳露芦根丝瓜络

　　原注。肝经久病，克于土者为顺乘，犯于肺者为逆克。

　　诒按：前方实做，不若此方之空灵活泼也。

　　邓评：病由相火内亢，更多痰湿夹杂，用生地以助痰，则火反受遏，窜于络脉故胁痛。

　　四诊：痰即有形之火，火即无形之痰。痰色渐和，血点渐少，知痰火暗消，大可望其病愈。不料悲伤于内，暑加于外，内外交迫，肺金又伤，伤则未尽之痰火，攻逆经络，右偏隐隐作疼，旁及左胁，上及子肩，似乎病势有加无已。细思此病，暑从外来，悲自内生，七情外感，萃于一身，不得不用分头而治之法，庶一举而两得焉。

　　桑皮骨皮知母川贝阿胶枳壳金针菜姜黄绿豆衣藕汁佛手

　　原注：痰带血点，鼻干口燥，小水不多，大便血沫，总属痰火为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证，归于肝火，一派清肝，略加养胃。第三方从肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔，消暑化痰。

　　诒按：统观前后四案，议病用药，均能层层熨贴，面面周到，于此道中自属老手。惟所长者，在乎周到稳实：而所短者，在乎空灵活泼，此则囿乎天分，非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍，毫无思路。第二方清泄肝火，力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞，是深得香岩师心法者。

　　邓评：至此须责重开痰通络，方内拟去阿胶，加旋覆花、橘络，则庶乎近矣。

　　孙评：统阅四案，肝火夹痰，横逆于络，肺受火荆，木郁不达，是其病根。所拟四方，柳氏谓其得叶氏心传者，适相背谬，姑从叶案备录一方，待政博雅：

　　金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

　　咳嗽而见臭痰络血，或夜不得眠，或卧难着枕，大便干结，白苔满布，时轻时重，已病半年有余。所谓热在上焦者，因咳为肺痿是也。左寸脉数而小，正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾，而且独大独弦独滑，阳明胃经必有湿生痰，痰生热，熏蒸于肺，母病及子，不独肺金自病，此所进之药，所以始效而总不效也。夫肺病属虚，胃病属实。一身而兼此虚实两途之病，苟非按部就班，循循调治，必无向愈之期。

　　紫菀一钱麦冬二钱桑皮钱半地骨皮钱半阿胶一钱薏仁五钱忍冬藤一两川贝钱半蛤壳一两橘红一钱茯苓三饯炙草三分

　　诒按：论病选药，俱极精到。此方亦从苇茎汤套出，可加芦根。

　　邓评：凡咳嗽，脉之弦滑见于右关者，必多痰湿浊邪壅聚于胃，热被湿遏，湿为热蒸。阅案中议论，亦极清正。惟方内胶、麦、地骨，似太遏邪；欲清胃热，不如易芦根、知母为善。

　　孙评：右关大弦数之胃脉，热遏于中，不得肃化。阿胶、生地滋阴补血，热得补而愈壅，宜去。当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。

　　再诊：诸恙向安，右脉亦缓。药能应手，何其速也。再守之，观其动静。

　　前方加水飞青黛三分

　　邓评：因寒遏而患其熏蒸之势，故药之应手甚速，然而病终不愈。

　　三诊：右关之大脉已除，弦滑未化，数之一字，与寸相同，湿热痰三者，尚有熏蒸之意，肺必难于自振。

　　前方加大生地蛤粉炒三钱沙参三钱蜜陈皮一钱

　　邓评：右关仍见弦滑，是郁热又复熏蒸矣。

　　再加生地，愈觉背谬。

　　四诊：迭进张氏法，肺金熏蒸，日轻一日，金性渐刚，颇为佳兆。然须振作，以著本来之清肃乃可。

　　前方去薏米加麻仁

　　五诊：夜来之咳嗽，尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。

　　前方去蛤壳茯苓加川斛百合

　　邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。

　　六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。

　　前方去百合加知母

　　七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。

　　前方加丝瓜络冬瓜仁苇茎

　　八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。前方加薏仁杏仁九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。

　　桑皮地骨皮杏仁甘草淡芩茅根知母川贝苇茎忍冬藤

　　两剂后去淡芩加麦冬沙参生地

　　又丸方；

　　大生地白芍丹皮泽泻沙参茯苓山药麦冬阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

　　原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

　　邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。

　　宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。

　　瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。参三七磨冲

　　诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。

　　邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。

　　再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。

　　当归丹参桃仁灵脂蒲黄茯神远志

　　诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。

　　邓评：因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!

　　昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

　　犀角地黄汤加三七牡蛎龟板枇杷露

　　诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。

　　邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。

　　久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。

　　犀角地黄汤加二母侧柏叶

　　另归脾丸

　　原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。

　　邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸，则失之远矣。

　　孙评：凡血症之急者，总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水，人身无倒上之血，由乎气导之使下者，即是顺气也。

　　阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数。此系瘀血内阻，郁而为热，肺胃受伤，极易成损，慎之。

　　旋覆猩降葱管芦根枇杷叶忍冬藤苏子桑皮川贝知母广郁金参三七竹油地骨皮

　　原注：前五味名瘀热汤，是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘。

　　诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。

　　邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。

　　脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。

　　瘀热汤加香附川连归须青皮白芍橘络

　　邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。

　　瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。

　　瘀热汤加郁金汁

　　原注：此方大效。

　　诒按：再加三七磨冲更妙。

　　邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。

　　孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。

　　虚损门

　　痧子之后，咳嗽四月，颈旁疬串，咳甚则呕，纳少形瘦，肤热脉细。想是余邪内恋，阴分大虚，欲成损证也。

　　四物汤加香附川贝玄参牡蛎麦冬苏子一本作苏叶

　　诒按：方中玄参、牡蛎，为项疬而设，无此证者可减也。

　　邓评：咳甚则呕，内必多痰。方中之地，似宜酌用。

　　孙评：咳而肤热脉细，余邪内恋，热未清也，芎、归不宜。况痧后久咳，明明是余热留恋，入肺伤阴所致。

　　温邪发痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不减，所吐之痰，或黄或白，或稠或稀，舌质深红，其苔满白，喉痒嗌干，脉弦带数，渐作痧劳之象。

　　四物汤加紫苏桑皮骨皮川贝知母前胡淡芩

　　原注：此痧后余邪，留恋营分，而成咳也。先生尝云：余自制两方，一为瘀热汤，一为此汤，尚未立名，以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药，将温散化痰之品，纳入其中，引入营血中散邪清热，每用必灵。此可悟用四物之法。

　　邓评：据此苔脉，邪郁尚重，还当着意疏邪。

　　孙评：热恋于营，已见咳血，则阴被劫而热内郁，当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升，热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者，恐无是理。抑系夹冒寒邪，或得见效，是必先生之误认也。方中苏叶亦太温散，细考叶氏《温热论》自知。

　　必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火，内服芎、桂，辛温不宜。

　　咳嗽五月有余，黄昏为甚，肌肉暗削，肢体无力，容易伤风，或头胀，或溺黄。总由阴分下虚，浮火夹痰上扰所致。

　　四物桔梗汤四物加桔柏加桑皮地骨皮川贝知母甘草青黛蛤壳枇杷叶

　　原注：此方之眼，在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧，余目睹效者甚多。

　　诒按：此四物合泻白，加二母、蛤、黛法也。

　　邓评：头胀一症，亦由风阳上浮所致，石决明或可参用。

　　孙评：伤风头胀，夹冒风寒，此方颇妙。

　　金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。

　　天冬生地党参黄柏甘草砂仁白芍龙胆草

　　原注：此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦，有一团阴火炽甚，克肺伤肾，用之极效。

　　诒按：此方以清泄肝火为主，竟不兼用肺药，所谓治病必求其本也。

　　邓评：论病透彻，用药切当。

　　孙评：病分上下，而以肝火联络之。心思尖巧，又属至情至理。

　　古人于清阴火一门，每云知、柏苦寒伤脾败胃，多去而不用，况可加以胆草乎。

　　子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，水必暗亏也。

　　补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝青黛海浮石橘红竹茹

　　诒按：此与前案，均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼。此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺。观乎此，而临证用药之权衡可识矣。

　　邓评：子后咳嗽，的系肝胆之火，亦诊脉之关键处。

　　此症似可偏治其肝，舍去补肺汤，增入蛤壳。盖欲保肺金，莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。

　　咳嗽失血，音烁咽干，近来小有寒热，头痛喉疼；脉浮促而数。肺阴久伤，又兼燥气加临。补肺之中，当参以辛散。

　　补肺阿胶汤加桑叶枇杷叶

　　邓评：知其兼受燥气外邪，金在头痛得之。

　　孙评：燥邪当用辛凉清之，辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏，甘寒带辛，非辛散之法。

　　再诊：头痛咽疼已止，寒热亦轻，新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚，失血久嗽，音烁嗌干等证，仍如损象。即使静养，犹恐不及。

　　四阴煎合泻白散加川贝杏仁阿胶茯苓石决明

　　原注：此病肺脏已损，再受燥邪，小有寒热，头痛咽疼，是其的据。先用补肺阿胶汤，以其中有牛蒡、杏仁，加桑叶、枇杷叶，去其燥邪外证，后用四阴煎加味，以图其本。

　　邓评：此久嗽音烁，亦得无客邪留于肺络否。

　　阳络频伤之后，咳嗽痰浓，内热嗌干，脉芤数，左关独弦。此肝火刑金，金气不清之候，容易成损。慎之。

　　四阴煎加二母羚羊

　　另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。

　　原注：肝火刑金，于左关独弦见之，所以四阴更加羚羊。

　　邓评：惟形体未瘦者，尚可投此法而愈。

　　孙评：清肝火究不宜羚羊，当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将，非量敌而行不克也。

　　失血后，咳嗽梦遗，脉数左关弦急。必有肝火在里，既犯肺金，又泄肾气也。久延势必成劳。

　　四阴煎加陈皮川贝海浮石青黛龙胆草六味汤

　　原注：肝火上下交征，故加龙胆以泄之。

　　诒按；六味汤，想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温，专补肝阳，尚宜酌用。