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增补评注柳选医案
诒按:病情纷错,实难著手,以桂苓法增减出之,已属苦心经营。特于痞满一层,尚恐与两石有碍,方中茯苓、滑石,似不可少。
邓评;交冬必咳,肾气自亏。况以跗肿起见.其脾肾之虚尤必相关。今用二石治痰火之标,恐适以妨脾肾之本,特此本为不治之症。
孙评:阴虚火旺,宜用成寒,若二石直清实火,反伤其阴矣。
寒热后咳嗽痰浓,头疼口渴,舌红脉数,大便溏泄。冬温之邪郁于肺分,而从燥化,当泄之清之。
葳蕤汤葳蕤,石膏、青木香、薇、麻、芎,葛、羌、草、杏。
原注:此冬温咳嗽也。麻杏开泄外罩之凉风,芜活、葛根佐之;石膏清内伏之温热,白薇、玉竹佐之。冬温必头痛便泄,青木香治便泄之药也。病比伤寒多一温字,方比麻黄去桂枝一味,加入石膏以治热,有因方成硅遇圆为壁之妙。
诒按:此病既见痰浓口渴.则已有邪郁化热之征。方中羌、防、葛根,似宜酌用。
邓评:咳嗽起于寒热之后,当是余邪留恋,殆不必方剂如此之重。
葛根一味,怕其性升助咳,原注辨寒温二字,殊属界限清楚。
孙评:冬温已经化热,较化燥略减一层,何以用诸多燥品?古人于温病未能分清界限,治法均是如此。今则大不然矣。且便泄为热之去路,何得用木香止之;青木香与木香,二种用法不同。
寒必伤营,亦必化热,咳嗽不止,呕吐紫血,咽中干痛,苔白边青,脉紧而数,近更咳甚则呕,气息短促。肺胃两经皆失其清降也。郁咳成劳,最为可怕。
荆芥 杏仁 紫菀 桑皮 地骨皮 苏子 麦冬 金沸草 玉竹
邓评:旋覆花汤加芦根、枇杷叶,名瘀热汤,系先生所著。此病当有瘀热内阻.今反舍而不用何哉?
孙评:舌青脉紧,病情甚恶。用药平淡,大不可法。
再诊:白苔已薄,舌边仍青,痰出虽稀,咳逆未止。观其喘急呕逆,多见于咳甚之时。正所谓肺咳之状,咳而喘;胃咳之状,咳而呕也。
桑皮 骨皮知母 川贝 淡芩 浮石桔梗 甘草紫菀 麦冬芦根莱菔汁
原注:风寒之邪,郁于肺胃,久而化火,遂至见血,先用金沸草散、泻自散,以搜剔其邪。第二案即加入芦根、知母,清营中之热。用法转换,层次碧清。
诒按:此证先曾吐瘀,加以舌边色青,似有瘀血郁阻。方案中何以并不理会及此!
邓评:舌边之青为寒伤血瘀起见,虽则经久化热,而其本气究属寒邪,故其苔色亦自。前方有疏邪之力,故自苔已薄,无导瘀之功,故舌边仍青。
孙评:舌苔青紫,都系寒证,从无热郁之说。此而瘀血内阻,而见青苔,另是一格,惟瘀阻者紫舌最多。
伤风不醒,咳嗽呕恶,所见之痰,或薄或浓,或带血色。左关脉独见浮弦且数,小有寒热,此损征之根也。千金法治之。
苏叶 党参 川连 乌梅 橘红 川贝 柴胡 杏仁桑皮地骨皮
原注:此用柴前连梅煎意,千金法也。咳嗽由来十八般,只因邪气入于肝,即是此方之歌诀。此方效,转方加竹茹一味。
诒按:弦数独见于左关,故知其病专在肝。
邓评:苟无寒热见证,柴胡便难轻用,恐其肝阳太旺也。
孙评:邪未清者,不可用收敛之品。虽与疏散并用,病愈必有留邪为害生变矣。
咳嗽吐出青黄之痰,项强恶风音烁,寒热分争,是名劳风。服秦艽鳖甲而更甚者,当进一层治之。
柴前连梅煎柴胡,前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。
附 秦艽鳖甲煎秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、归身.知母、乌梅。
邓评:进秦艽鳖甲而更甚,易是方而见效,同有柴、梅二味.其效验必在前胡能疏风痰,黄连能泄木火也。
再诊:进前方咳嗽大减,所出之痰,仍见青黄之色,身热虽轻,咽中苦痛,脉形弦细数。风邪未尽,中下两虚,制小前方之外,参入猪肤法,一治身热,一治咽痛。
柴前连梅煎合猪肤汤 加党参 花粉
原注:此方治伤风不醒成劳,比秦艽鳖甲又进一层。其见证每以咳吐黄绿青痰为据。
邓按:一治身热,指柴胡、连、梅说,足见治此方之要旨,不仅在咳吐青黄痰也。今身热虽轻,反加咽中苦痛,大都阴气内竭,恐归不治。
孙评:热虽轻而咽痛,邪因敛而入肺,变证起矣。先生用此方想曾有损症,近者曾效过,遂一概用之,误事不小。
咳嗽,时盛时衰,粉红痰后变为青黄,劳风之根也。
柴胡 前胡 乌梅 川连 薤白 童便 猪胆汁猪脊筋
诒按:童便易秋石甚妙。
再诊:进劳风法,咳嗽大减,红痰亦无。但痰色尚带青黄,左关脉息弦硬不和,肝胆留邪容易犯肺胃俞也。毋忽。
麦冬 沙参 淡芩 炙草 白芍 川贝 青黛 广皮
原注;此方极玲珑,先生用之每灵。大约风喜伤肝,风郁于肝,久而不出,必有青黄之痰,所谓劳风是也。
诒按:先生案中治劳风一证,必用柴前连梅煎,自云法本千金,用之神效。查《千金方》所载劳风治法,及所叙病原,与此不同,即所用之柴前连梅煎,仅见于吴鹤皋《医方考》,《千金方》中并无此方,先生偶误记耳。
邓评:前方敛阴疏邪,此方清金制木,自属两途,想必有肝阳不和之意,怕难任柴胡之升也。
右脉弦滑而数,滑为痰;弦为风,风郁为热,热郁为痰,阻之于肺,清肃不行,咳嗽自作。
金沸草 前胡 半夏 荆芥 甘草 赤苓 川芎 枳壳 紫菀 杏仁 桑白皮 萎皮 竹沥
原注:方中芎、枳二味,是升降法也。必有一团寒风化热,郁闭于肺,用芎之升,枳之降,以挑松其火;若火重者不可用,有阴火者更不可用,恐火升则血易动耳。
诒按:此金沸草散去麻、芍,加芎、枳,以扰动之,菀、杏以宣泄之,桑、萎以清降之。细玩其加减,可识其心思之细密,用意之周到矣。案语亦简炼老洁。
邓评:川芎辛窜升散,非有风寒者不宜,盖此病由于寒郁化热,敬用之耳。
孙评:风热痰三者,一线串成,见解独具。
川芎之宜用与慎用,明白晓畅矣。
晨起咳嗽,劳倦伤脾,积湿生痰所致。久而不已,气喘畏风,金水因此而虚,补中寓化,一定章程。现在身热口干苔白,脉息细弦而紧;紧则为寒,寒风新感。必须先治新邪,权以疏化法。
香苏饮合二陈加枳壳桔梗杏仁 通草
又接服方:
麦门冬汤合二陈 加旋覆 冬术 牛膝
诒按:此即六君加麦冬、旋覆、牛膝也,恰台脾虚有湿痍,而伤及金水者之治。
邓评:久咳气喘,金水自虚。方用香苏饮、桔梗,究恐太升散。
孙评:先后层次,亦是一定章程。新邪清,然后补虚。
《内经》云:秋伤于湿,冬生咳嗽。喻氏改作秋伤于燥,冬生咳嗽。岂知初秋之湿,本从夏令而来,原为正气,若论其燥,则在中秋以后,其气亦为正令,二者相因,理所固然,势所必至。仲景早已立方,独被飞畴看破,今人之用功不如古人远矣。
麦冬 半夏 甘草 玉竹 紫菀 泻白散
原注:此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之,故此案以燥湿二字为言。
邓评:此方治秋燥咳嗽,较喻氏清燥救肺汤为平善。
孙评:读书不用格致功夫者,必非善读书者也。
去冬咳嗽,今春寒热,至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气,咽喉不利,此等证是也。最易成劳,未可以脉未促,气未喘为足恃。
麦门冬汤合泻白散加橘红茯苓甘草玉竹
邓评:寒热喉痒,当有风邪郁于肺络,郁热伤阴,阴虚成劳,于方中尚可参疏邪之品。
再诊:内热已除,咳嗽亦减。气火之逆上者,渐有下降之意。静养为佳。
前方加枇杷叶
原注:此病必有舌苔,而不夜咳,所以与四阴煎证有异。
邓评:加入枇杷叶,亦为清彻肺邪之用乎。
肺经咳嗽,咳则喘息有音,甚则吐血;血已止,咳未除,右寸脉息浮弦,弦者痰饮也。良以饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺;而肺气虚者,不能通调水道,下输膀胱,聚液为痰,积湿为饮,一俟诵读烦劳,咳而且嗽,自然作矣。补肺健脾,以绝生痰之源,以清贮痰之器。
麦门冬汤合异功散 加薏仁百合
原注:此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰,佐以薏米;用麦冬以养肺,佐以百合;用白术以健脾,住以党参。味味切当熨贴,看似寻常,实是功夫纯熟之候。
诒按:以上数案,均是麦门冬汤证,乃燥湿互用之法。
邓评:此病必有木火乘于肺络,故一经诵读劳顿,则火自升动,痰随火逆,宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类,并降痰火。
孙评:聚液为痰二句,见透之言。
附录:咳嗽证治括要
咳者,和谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰为咳。嗽则如水之灌漱,然有物在喉,漾漾欲出,故从口从敕,后人遂以有痰为嗽。然则咳嗽之病,胡从生也?日:病有万变,要不出内伤外感两端,请先明外感。外感者,风寒暑湿燥火六者尽之。论其常,则各主一时为病;论其变,则四时皆可以受六淫之邪。今则即风寒论。感风者,鼻塞身重,恶风清涕,此证也;左脉浮弦,此脉也。感寒者,恶寒体痛,发热脉紧,此寒之证与脉也。而风之中,又有辨。春则为温风,肝木用事;受风者,必伤肝,而又有中血中气之别;风伤卫,则参苏饮;风伤营,则芎苏饮。夏则为热风,伤心包,而亦有凉热之别;凉风香薷饮,热风鸡苏散。秋为凉风,伤肺,败毒散、金沸草散。冬为寒风,伤膀胱,桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。傥冬时天热而感寒风,则当用葳蕤汤、阳旦汤,此冬温之邪也。惟秋分以后少暑湿,春夏无燥气。他如先伤风而后伤热,为热包寒,葳蕤汤;肺素热而感寒风,为寒包热,金沸草散。一嗽而痰出稠粘者,脾湿胜,二陈之类。连嗽无痰者,肺燥甚,清燥救肺汤。此皆外感咳也。言风一端,而六气可类推矣。若夫内伤,大法惟痰饮、津伤两种。痰饮多阳虚,津伤多阴虚。其阳虚痰饮尚浅者,六安、二陈之类;有火者,温胆汤;夹阴虚者,金水六君煎;阳虚甚,兼夹痰火不可攻者,玉竹饮子成降法;喘者,降气汤、贞元饮,此阳虚痰饮一端也。他如阴虚者,阴火易于上升,胃气不清者,麦门冬汤;曾见血者,四阴煎;痰多而浓,无胃气者,六君子汤;痰少而嗌干,胃气未绝者,六味丸、都气丸、八仙长寿丸。此粗举内伤之一端也。此外又有劳风一门,咳吐浊涕青黄之痰,由劳碌伤风,恋而不化,最为难治。浅者,秦艽鳖甲,表虚汗多者,黄芪鳖甲;深则柴前连梅煎,千金法也。此皆劳风之治也。至于芎枳二味,以治寒郁化火之咳;合二母以泻肺之母;泻白散,以清泄肺脏;四物桔梗汤,以引清血分,皆在所常用也。似此某证某方,条分缕析,须平日有格致功夫。试观先生临证之方,似乎夹杂,合之病人之证,则无一味可以增减。先生尝曰:吾门之病,如时文,割截隔章隔节之题,他人无处下手,左支右拙。余能以心思灵空,贯串合凑一方,令病安稳。此无他,外感多与内伤同,病内伤,每因外感而发,更遇杂药乱投之医,治丝而棼,愈难就绪。治此者,不能不兼采众方,就中另出一方,其立方之意,在案中宣露明白。噫!执此意以寻先生之门径,思过半矣。
邓评:若叶氏论风温由口鼻入而肺胃受邪者,则又宜银翘、桑菊之类矣。
寒都火邪,亦能令人干咳,便宜辛散带润,如甘、桔、蜜炙姜、橘之类。秦艽鳖甲与黄芪鳖甲,总须有骨蒸寒热者乃合。治寒郁化火之类而将成肺痿者,莫若葛氏保和汤为最妙。
孙评:治杂症根本透彻。
失 血 门
饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏,阴阳揆度,以为常也。此乃饮归于肺,失其通调之用,饮食之饮,变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也,已非一日。今当火令,又值天符相火加临,两火相烁,金病更甚于前。然则痰之或带血,或兼臭,鼻之或干无涕,口之或苦且燥,小水之不多,大便之血沫,何一非痰火为患乎。
旋覆花 桑皮 川贝 橘红 浮石 炙草 沙参 茯苓 麦冬 竹叶 丝瓜络
诒按:此证乃素有浊痰郁热,壅结熏蒸于内,再受时令火邪,熏灼肺胃所致。如此立论,似亦直捷了当。何必用饮食入胃,及天符相火,如许大议论耶。可参用苇茎汤。
邓评;是病看题尚清,而用药未有把握,故不能如劈竹而下矣。
再诊。接阅手书,知咳血、梦遗、畏火三者,更甚于前。因思天符之火行于夏时,可谓火之淫矣。即使肺金无病者,亦必暗受其伤,而况痰火久踞,肺金久伤,再受此外来之火,而欲其清肃下降也,难矣。肺不下降,则不能生肾水,肾水不生,则相火上炎,此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条,《内经》载在阳明脉解篇中,是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火,不但咳血、梦遗、畏火等证之急者,可以速平,而且所患二便不通,亦可从此而愈。悬而拟之,未识效否。
鲜生地 蛤壳 青黛 桑皮 龙胆草 川贝 地骨皮 黑栀 竹叶 大黄盐水炒
邓评:咳逆梦遗,由相火之上淫下迫,非连、柏、知母等不足以泻之,岂是生地之甘寒,大黄之攻导所宜。