增补评注柳选医案

　　熟地苁蓉川附牛膝石斛远志巴戟甘菊

　　邓评：尺脉无力，阴阳并弱，为地黄饮子的对题旨。但类中之症，于本虚之中，更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢，三诊加蝎尾，亦从可知矣。

　　再诊：手之举动稍和，足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。

　　六君子汤加熟地巴戟白芍川附虎骨

　　又膏方；归芍六君子丸加虎骨巴戟菟丝苁蓉首乌杜仲萆薢

　　三诊：足部有力，步履不艰，补方得力可知。仍以前法。

　　地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去麦、味、菖合异功散加当归芍药蝎尾竹油

　　诒按：此病之由乎虚者，故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药，案中亦无见证；至末方诸恙就痊，而忽加蝎尾、竹油二味，想必另有风痰见证也。

　　邓评：既以补方得力，而忽又插入蝎尾、竹油，自属可怪。

　　怒则气上，痰即随之，陡然语言蹇涩，口角流涎，月余不愈，所谓中痰中气也。然痰气为标，阳虚为本，所以脉息迟弦，小水甚多，肢麻无力，法宜扶阳为主，运中化痰佐之。

　　六君子汤加川附白芍麦冬竹油蝎梢

　　诒按：立方虚实兼到，所谓看似寻常，最奇特也，勿以平易忽之。

　　邓评；病因怒起，究属肝阳内盛；其小水多者，阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主，恐非善法，倘将附子易沉香似较妥。

　　左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起腻，便溏溺少，脉形弦迟，以中虚湿胜之体，易于生痰动风，内风既动，未有不招外风者也。

　　牵正散白附、蝎梢合二陈汤加川附桂枝白芍制蚕

　　邓评；因便溏脉迟，故立方以温化湿痰作主，兼疏外风。

　　议论病源，具见卓识。

　　再诊：肢体稍和，流涎略减，仍以前方增减。

　　前方去芍加首乌川断竹油

　　诒按：方案均切实不浮。

　　痿痹门

　　膝骨日大，上下渐形细小，是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病，痹之最重者也。三气既痹，又挟肺金之痰以痹肘，所谓肺有邪，其气留于两肘。肘之痹，偏于左，属血属阴。阴久亏，无怪乎腰脊突出，接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕，小水色黄，肌肉暗削，行步无力，脉形细小，左关独见弦数，是日久正虚，风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。

　　羚羊角归身白芍杏仁羌活知母桂枝薏米秦艽制蚕茯苓竹沥桑枝

　　诒按：由膝而肘而脊，病情渐引渐深，方中于膝肘之邪，已能兼治，于脊突一层，似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。

　　邓评；膝肘腰脊等患，皆风痰所注，用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。

　　孙评：咳嗽鼻涕溺黄，并非正虚，因日久化热，或由新感外风所致；脊突肌削，是肝肾二阴大伤，诚如柳氏加法为要。至于新感宜另治，若非新感，则不必兼治，盖正气充足，稍有微邪，不治自去也。知、杏可不用。

　　素患鼻衄，入夏又发，下体痿软无力，咳嗽口干，溺黄肤热。想是鼻衄屡发，上焦阴液久耗，而胃中湿热之邪熏蒸于肺，肺热叶焦，则生痿躄也。

　　清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏，泻。去术、升、柴加白芍茅花枇杷叶

　　诒按：此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤，立法未纯，前人颇有议之者，用者当审之。案语阐发病情，极其熨贴。

　　邓评：如此加减，便能中裒。

　　孙评：咳嗽、口干、溺黄、肤热，由于肺热叶焦，则阴液久耗，宜去麻、苍、连、猪，伤阴耗液之品，细考自知。

　　人年四十，阴气自半，从古至今如是。惟尊体独异者，盖以湿热素多，阳事早痿耳。近又患臂痛之证，此非医书所载之夜卧臂在被外，招风而痛。乃因久卧竹榻，寒凉之气渐入筋骨，较之被外感寒，偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣，屈伸不利，痛无虚日，喜热恶寒。仲景云：一臂不举为痹，载在中风门中；实非真中，而为类中之机，岂容忽视。现在治法，首重补阳，兼养阴血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其经络，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。

　　熟地八两当归四两白芍二两虎掌一对阿胶三两半夏四两橘红二两枳壳二两沉香五钱党参四两于术四两茯苓八两熟附一两炙草一两风化硝一两桂枝一两羌活一两绵芪=两姜黄一阿海桐皮一两

　　共为末，用竹沥、姜汁，和蜜水泛丸，

　　诒按：立方清切周到，可法可师。

　　邓评：立方从黄芪五物而扩充之。

　　孙评：两层对勘，最启心思。

　　神志门

　　神识不清，自言自语，起坐无常，寤寐失度，脉形小滑，舌苔白腻。此痰热内郁心包，无路可出，而作心风也。久久归入癫痫，毋忽。

　　导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志

　　另白金丸

　　诒按：病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品，似更得力。

　　邓评：见证属痰，痰中有火，理固然也。立方宜从柳师加味，更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。

　　孙评：导痰古方无梅、姜二味；想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄，大相背谬，万无此理；即姜亦嫌温燥。

　　阳明之脉环于唇。唇起红筋，即发牵动而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失调，脉弦滑数。显系胃有积热，动血生痰，又被肝火所冲激，乃痫证之根，毋忽。

　　六味丸加川贝石决明

　　另虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，蜜丸，每服二十一粒）

　　诒按：既日胃有积热，似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温，亦宜避去。

　　又按：积热者，蓄积之热也，与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀，即为泄热而设。

　　邓评：此两丸方并用甚妙，一以滋养肝肾阴气，一以清泄阳明营热。

　　孙评：吐沫是胃中湿热蒸痰，咳血是胃中热瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以当之。

　　痫证之因，未有不由乎龙雷之火上升；此则更有湿热之痰，从而和之为患。

　　六味丸加龙齿石决明橘红黑栀川贝川连竹茹

　　诒按：连读痫证数案，皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语，谓痫证必挟龙雷之火，而以滋水柔木为主，故用药如此。其实痫证有因于胎惊者，有因于先天阴虚者，亦有因于惊痰内扰者，当随所因而治之，初非可执一端以论也。

　　邓评：阴分虚者，六味丸固为主方，若由乎郁痰、惊痰，痰火内盛者，地、萸究非所宜。

　　孙评：古人云：川贝治肺经燥痰，既云湿热蒸痰，宜用半夏，燥湿二字适相反，用药何不分析如此。

　　惊则气乱，神出舍空，痰涎袭入，此心悸形呆，善忘不语所由来也。至月事不至，血从内并，用药亦须兼及。

　　茯苓香附沉香半夏橘红远志胆星牛膝

　　另惊气丸白花蛇、蝎，蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。

　　诒按：拟加丹参、琥珀、归须等，兼顾血分，乃与案语相合。

　　邓评：心火亦宜兼清，清其火调其气，即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。

　　孙评：细察案意，由血瘀于内，夹痰热上冲致病。柳加甚合法，宜宗之。

　　心悸，初从惊恐得之，后来习以为常，经年不愈，手振舌糙，脉芤带滑，不耐烦劳。此系心血本虚，痰涎袭入也。

　　人参玄参丹参枣仁天冬麦冬菖蒲茯苓茯神当归远志五味桔梗半夏生地橘红枳壳柏仁炙草竹茹

　　原注：此天王补心丹，合十味温胆法也。心血本亏，补心丹主之；痰涎袭入，十味温胆汤主之。

　　邓评：手振心悸，每多风痰错杂，钩钩、天麻、防风等均宜加入。

　　孙评：肢振有风动之象，宜加熄风之品，如天麻之类。

　　湿热生痰，留于手足少阳之府，累及心包。心惊胆怯，性急善忘，多虑多思，舌苔浊腻带黄，胸脘内热。清化为宜。

　　黄连温胆汤加洋参枇杷叶

　　原注：舌苔浊腻带黄，加入黄连一味，苦燥化湿。再加洋参补阴，枇杷叶清肺，想是火旺之体，肺液必亏，且以救二陈之过燥也。

　　邓评：证见苔浊脘闷，方用清化极是。若拘乎壮水养血，滋补频投，其病必难脱体。

　　神蒙善忘，包络之病为多。然左寸脉息上浮，关部独带弦数，右寸与关小而带弦，白苔满布，大便久溏，肢体无力，倦怠嗜卧。脾经之湿痰，被肝火所冲激，累及心包也。

　　藿梗党参于术半夏陈皮香附砂仁木香沉香远志枳壳葛根菖蒲竹油

　　治按：此必兼有胀满之候，故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗，乃兼清暑湿之意。

　　邓评：推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾，宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。

　　孙评：便溏体倦嗜卧，想腹中必痛，故用诸多香燥和脾之品，兼入藿梗、葛根者，清暑而并升清气之意也。

　　再诊：痰因湿酿，湿自脾生，脾若健运，则无湿以生痰，所患善忘等证，自可化为乌有。然则健脾一法，在所必需矣。

　　香砂六君子汤加沙苑远志谷芽

　　原注：苔白便溏，乏力嗜卧，皆脾倦见证，故用健脾化湿法。

　　邓评：案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。

　　痰火门

　　胃为贮痰之器，上逆心包，轻则胸闷，重则神蒙。

　　导痰汤合温胆汤

　　另白金丸

　　诒按；此治痰蒙之正法也。在此证尚属轻剂。

　　邓评：此必痰重火轻之候。

　　孙评：神蒙宜参入芳香宣窍之味，如菖蒲、远志之类。

　　曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。阴虚挟痰所致。

　　十昧温胆汤加麦冬归身

　　诒按：阴虚挟痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加参、地、枣仁、远志、五味，治寒涎沃胆，胆寒肝热，心悸不寐。

　　邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于痰火。

　　孙评：十味温胆之用，前人未尝如此清晰。足见柳氏读书曾皆细玩。

　　痰饮门

　　积饮成囊。

　　平陈汤

　　另丸方：茅术一斤芝麻半斤枣肉丸如便血山栀

　　汤下

　　诒按：此病不易除根。煎丸两方，极为熨贴，特未识能奏肤功否。

　　邓评：用茅术佐以芝麻者，想因便血肠燥故耳。

　　鼻血遗精，肺肾俱病；寒热盗汗，营卫并伤。必须大补为是。无如脉息细弦，舌苔满布，二便失调，饮食不舒，脾家又有湿痰为患，先宜化湿健脾，再商补剂。

　　枳砂二陈汤加乌梅生姜

　　诒按；方中乌梅一味，似不入格。查《医通》载二陈汤古方，本有乌梅，取敛护胃阴之意；先生用此，其意或在是乎。

　　邓评：精血与汗之不摄，亦痰火湿热内扰之故。

　　孙评：用乌梅想因盗汗之故，敛阴和阳较五味次一层。

　　动则气喘，言则亦然，是下虚也，宜其俯仰不适矣。至于脘中拒按，隐隐作疼，筑筑而跳，脉息中部太弦，必有湿热痰浊交阻于胃，失下行为顺之常，未便独以虚治。

　　川贝陈皮茯苓白芍牛膝海蛇荸荠

　　另水泛资生丸

　　诒按；此必挟有痰饮，阻于中脘，宜从饮门用意。

　　邓评：病既下虚上实，用药须两不相碍。此方固称平妥，拟再加蒌、连、桑皮可也。盖脉息中部太弦，必挟木火为患耳。

　　再诊：俯仰自如，渐通之兆。所见言动之气喘，脘腹之拒按，已日轻一日，大妙事也。动气攻筑，独不能除，且兼气坠少腹，卧则可安，此则非胃气之能降，而实脾气之不升也。

　　香砂六君丸合雪羹加神曲

　　另资生丸

　　诒按：立论精当明了，惟用药尚不甚得力。

　　邓评：不特脾气之不升，抑且木气之郁陷矣．

　　咳喘门

　　年逾古稀，肾气下虚，生痰犯肺，咳喘脉微，当与峻补。

　　金水六君煎麦、地、橘，夏、苓、草。合生脉散加核桃肉

　　另八仙长寿丸肾气丸

　　原注：补命门之火以生土，清其生痰之原，则肺之咳喘自宁。煎方金水六君煎以治脾肾，生脉以养肺，桃肉以补命门。其奠安下焦之剂，另用丸药常服，斟酌可谓尽善矣。

　　邓评：此阴阳两虚之法。

　　气喘痰升，胸痞足冷，是中下阳虚，气不纳而水泛也。已进肾气汤，可以通镇之法继之。

　　旋覆代赭汤去姜枣合苏子降气汤去桂前

　　草姜加薤白车前茯苓枳壳

　　治按：于肾气后续进此方，更加旋、赭以镇逆，薤白以通阳，用意极为周到。

　　邓评：纳肾气如沉香、蛤壳等，当可加入。

　　薤白为胸中之痞，车、苓其小水必少。

　　交冬咳嗽，素惯者也。今春未罢，延及夏间。当春已见跗肿，入夏更增腹满，口燥舌剥，火升气逆，右脉濡数，左脉浮弦。风邪湿热由上而及下，由下而及中，即经所云：久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满是也。际此天之热气下行，小便更短，足部尚冷，其中宫本有痞象，亦从而和之为患，用药大为棘手。姑拟质重开下法，佐以和胃泄肝之品。

　　猪苓鸡金白术石膏寒水石雪羹肉桂枇杷叶

　　原注：风邪归并于肺，肺气素虚者，由肺而陷入于脾，尚是一线；加以口燥舌剥，阴虚有火之体，更属难治。用河问甘露之意，质重开下，方则极妙，未识效否?