增补评注柳选医案

　　原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。

　　诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。

　　邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。

　　麦冬、沙参，尚属勉强。

　　脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。

　　附子理中汤合二陈汤加川朴香附川芎神曲

　　诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。

　　邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。

　　病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。

　　治中汤合失笑散

　　另红花玄明粉为末和匀每痛时服二钱

　　原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。

　　邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。

　　末药须用参汤过下，方不戕伐中气。

　　孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。

　　胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。

　　附子理中汤加川连姜汁炒川椒黄柏归身细辛半夏桂枝乌梅肉

　　原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。

　　诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。

　　邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。

　　孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。

　　胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。

　　化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）

　　邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。

　　孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。

　　脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也化肝煎合雪羹原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。

　　邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。

　　中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜治中汤逍遥散雪羹诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。

　　邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。

　　瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。

　　归脾汤去芪术加丹参延胡

　　诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。

　　邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。

　　当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。

　　治中汤加川连雪羹

　　诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。

　　邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。

　　孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。

　　少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。

　　当归小茴香炒白芍肉桂炒木通半夏薏仁防风茯苓橘红

　　诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。

　　邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。

　　再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。

　　蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍去防合指迷茯苓丸

　　邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。

　　少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。

　　旋覆花汤三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散

　　另乌梅丸

　　诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。

　　邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。

　　再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。

　　葛根黄芩黄连汤加延胡楂炭赤苓陈皮莱菔子

　　另乌梅丸

　　诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。

　　邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。

　　三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。

　　四苓散合四逆散加黄芩黄柏木香

　　诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。

　　邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。

　　肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。

　　逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎

　　诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。

　　邓评：香附、旋覆等尚宜增入。

　　化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。

　　气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝

　　化肝煎

　　诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。

　　中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。

　　肉桂枳壳片姜黄延胡炙草逍遥散

　　邓评：拟再加通络之品

　　再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。

　　肉桂归身白芍川椒饴糖干姜陈皮炙草砂仁

　　原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。

　　诒按：久病中虚，故转方用大建中法。

　　邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也。

　　腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。

　　当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤吴仙散吴萸、茯苓。

　　诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。

　　邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。

　　再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。

　　吴仙散合良附散二陈汤去甘草加当归小茴香炒白芍肉桂炒

　　邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。

　　疝气门

　　狐疝，卧则入腹，立跟出也。

　　补中益气汤

　　另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。

　　原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。

　　诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。

　　邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。

　　孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。

　　脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。

　　六君子汤加干姜青皮小茴香萆薢九香虫

　　诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。

　　又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。

　　邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。

　　再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。

　　香砂六君丸合金匮肾气丸

　　诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。

　　邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。

　　狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。

　　大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归木香荔枝核

　　诒按：此因生冷伤中，故用大顺，亦非治疝正法。

　　邓评：纯属阴寒见象，当以温散无疑。如肾气、理中，以及补中益气丸类，亦可随宜辅用。

　　瘕癖门

　　寒气客于肠外，与血沫相搏，脐下结瘕，胀大下坠，不时作痛，痛则气升自汗，脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。

　　吴萸茯苓当归川楝予橘红乌药香附楂肉

　　诒按：既因于寒，似可再加温通之品。既与血沫相搏，似宜兼和营血。

　　邓评。似尚可加桂、芍，延胡、牡蛎之属。

　　瘕聚脘中，久而不化，变为攻痛升逆，妨食便坚，理之不易

　　川楝子延胡当归白芍陈皮鳖甲红花血余茯苓牛膝丹皮

　　诒按；此病之偏于血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所叙病情，尚无瘀血的据。

　　邓评：妨食便坚，将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘，必当兼理痰气，专于导血，尚未尽然

　　最虚之处，便是容邪之处。肝络本虚，隐癖久踞，中宫又弱，隐癖潜入其间。欲治此病，培补肝脾为主，和化次之。

　　归芍六君子汤加鸡内金

　　另小温中丸

　　诒按：此亦虚实兼治之法，然而收效甚难。

　　邓评：凡隐癖僭于中宫，其脾土必弱，故宜培补兼和化之法，今更参用小温中丸，想有成臌之患。

　　脉来细而附骨者，积也。已经半载，不过气行作响而已。而其偏于胁下者，牢不可破，是寒食挟痰，阻结于气分也。此等见证，每为胀病之根。

　　理中汤加神曲茯苓半夏陈皮麦芽旋覆花枳壳归身

　　邓评：积于胁下，邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂，以平肝散结。

　　再诊：胁下隐癖，牢不可破，其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根

　　理中汤合二陈汤加川朴枳壳神曲竹油旋覆花白芥子：

　　诒按：议论则见微知著，用药则思患豫防，此为高识。

　　邓评：此症更必有痰饮留积，白芥子亦为要品。惟竹油阴寒，似属不妥；苟其正气未衰，控涎丹当用也。

　　食入而痛，是有积也。积非一端，就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之，必有湿热痰食互相阻滞，经年累月，无路可出，无力以消。

　　茅术川芎楂炭神曲川贝山栀赤苓枇杷叶露杏仁

　　诒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。

　　邓评：据此症脉，是火被寒郁，为郁火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔动于中也，以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。

　　孙评：食入而痛，痛在胃也。纵使有痰，亦当从脾胃着想，如二陈之类。何得用贝、杏治肺。

　　寒热后，脘左隐癖作疼，脉形弦细，舌苔浊厚。湿热痰食，交相为患。