渴门

　　　　医门法律【清　喻昌】

　　　　　消渴论

　　消渴之患，常始于微而成于着，始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦，水入犹能消之；既而以水投石，水去而石自若。至于饮一溲一，饮一溲二，则燥火劫其真阴，操立尽之术，而势成熇熇矣。《内经》有其论无其治，《金匮》有论有治矣。而集书者，采《伤寒论》厥阴经消渴之文凑入，后人不能决择，斯亦不适于用也。盖伤寒传经，热邪至厥阴而尽，热势入深，故渴而消水，及热解则不渴且不消矣，岂杂证积渐为患之比乎？谨从《内经》拟议言之。经谓凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则膏粱之疾也，此中消所由来也。肥而不贵，食弗给于鲜。贵而不肥，餐弗过于饕。肥而且贵，醇酒厚味，熟为限量哉？久之，食饮酿成内热，津液干涸，求济于水。然水入尚能消之也，愈消愈渴，其膏粱愈无已，而中消之病遂成矣。夫既瘅成为中消，随其或上或下，火热炽盛之区，以次传入矣。上消者，胃以其热，上输于肺，而子受母累。心复以其热，移之于肺，而金受火刑。金者，生水而出高源者也。饮入胃中，游溢精气而上，则肺通调水道而下，今火热入之，高源之水为暴虐所逼，合外饮之水，建瓴而下，饮一溲二，不但不能消外水，且并素蕴水精，竭绝而尽输于下，较大腑之暴注暴泄，尤为甚矣。故死不治也。所谓由心之肺谓之死阴，死阴之属，不过三日而死者，此之谓也。故饮一溲二，第一危候也。至于胃以其热由关门下传于肾，肾或以石药耗其真，女谒竭其精者，阳强于外，阴不内守，而小溲浑浊如膏，饮一溲一，肾消之证成矣。经谓石药之性悍，又谓脾风传之肾名曰疝瘕，少腹冤热而痛，出白液，名曰蛊。明指肾消为言。医和有云：女子阳物也，晦淫则生内热惑蛊之疾。此解冤热及蛊义甚明。王太仆谓：消烁肌肉，如蛊之蚀，日渐损削，乃从消字起见，浅矣浅矣。夫惑女色以丧志，精泄无度，以至水液浑浊，反从火化，亦最危候。经云：君火之下，阴精承之。故阴精有余，足以上承心火，则其人寿；阴精不足，心火直下肾中，阳精所降，其人夭矣。故肾者胃之关也，关门不开则水无输泄而为肿满，关门不闭则水无底止而为消渴。消渴属肾一证，《金匮》原文未脱，其曰饮一斗，溲一斗者，肾气丸主之。于是蒸动精水，上承君火，而止其下入之阳光，此正通天手眼，张子和辄敢诋之。既诋仲景，复谀河间，谓其神芎丸以黄芩味苦入心，牵牛大黄驱火气而下，以滑石引入肾经，将离入坎，真得黄庭之秘。颠倒其说，阿私所好，识趣卑陋若此，又何足以入仲景之门哉？何柏斋《消渴论》中，已辨其非。昌观戴人吐下诸案中，从无有治消渴一案者，可见无其事即无其理矣。篇首论火一段，非不有其理也。然以承气治壮火之理施之，消渴又无其事矣。故下消之火，水中之火也，下之则愈燔。中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤。上消之火，燎原之火也，水从天降可灭。徒攻肠胃，无益反损。夫地气上为云，然后天气下为雨，是故雨出地气。地气不上，天能雨乎？故亟升地气以慰三农，与亟升肾气以溉三焦，皆事理之必然者耳。不与昔贤一为分辨，后人亦安能行其所明哉？
　　　　　续论

　　昌着消渴论，聊会《内经》大意，谓始于胃而极于肺肾，定为中上下之三消。其他膈消、食(亻亦)等证，要亦中上之消耳。然未得《金匮》之实据，心恒不慊。越二岁，忽忆《内经》云：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，胃气热，热气熏胸中，故内热。恍然悟胸中受病消息，唯是胃中水谷之气，与胸中天真灌注环周，乃得清明在躬。若有所劳倦，伤其大气宗气，则胸中之气衰少，胃中谷气因而不盛，谷气不盛，胸中所伤之气，愈益难复，而不能以充行，于是谷气留于胃中，胃中郁而为热，热气熏入胸中，混合其衰少之气，变为内热，胸胃间不觉易其冲和之旧矣，求其不消不渴宁可得乎？透此一关，读《金匮》所不了了者，今始明之。其云：寸口脉浮而迟，浮即为虚，数即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭；趺阳脉浮而数，浮则为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。举寸口以候胸中之气，举趺阳以候胃中之气，显然有脉之可循，显然有证之可察，然且难解其微焉。盖阴在内，为阳之守；阳在外，为阴之固。寸口脉浮，阴不内守，故外卫之阳浮即为虚也；寸口脉迟，阳不外固，故内守之阴迟即为劳也。总因劳伤荣卫，致寸口脉虚而迟也。然营者水谷之精气，卫者水谷之悍气，虚而且迟，水谷之气不上充而内郁，已见膈虚胃热之一斑矣。更参以趺阳脉之浮数，浮则为气，即《内经》热气熏胸中之变文，数则消谷而大坚。昌前论中既如以水投石，水去而石自若，偶合胃中大坚，消谷不消水之象，可见火热本足消水也，水入本足救渴也。胃中坚燥，全不受水之浸润，转从火热之势，急奔膀胱，故溲数。溲去其内愈燥，所以坚数相搏，即为消渴。直引《内经》味过于苦，久从火化，脾气不濡，胃气乃厚之意，为消渴之源，精矣微矣。晋唐以后，代不乏贤，随其聪敏，揣摩《内经》，各自名家，卒皆不入仲景堂奥，其所得于《内经》者浅耳。使深则能随证比类，各出脉证方治，以昭成法，而《金匮》遗编，家传户诵之矣。即如消渴证，相沿谓中消者宜下之，共守一语，更无别商，岂一下可了其局乎？抑陆续徐下之乎？夫胃已大坚，不受膏沐，辄投承气，坚者不受瑕者受之矣，膀胱不受大肠受之矣，岂不乘其药势，传为利下鹜溏中满肿胀之证乎？《总录》谓：末传能食者必发脑疽背疮，不能食者必传中满鼓胀，皆为不治之证。诸家不亟亟于始传中传，反于末传，多方疗治，如忍冬、蓝叶、荠苨丸散，及紫苏、葶苈中满分消汤丸，欲何为耶？《金匮》于小溲微觉不利，早用文蛤一味治之，方书从不录用。讵知软坚之品，非劫阴即伤阴，独此一种，平善无过，兼可利水，诚足宝乎！洁古谓：能食而渴者，白虎加人参汤。不能食而渴者，钱氏白朮散加葛根。末传疮疽者，火邪盛也，急攻其阳，无攻其阴。下焦元气，得强者生，失强者死。末传中满者，高消中消制之太过，速过病所，上热未除，中寒复起，非药之罪，用药时失其缓急之制也。洁古老人可谓空谷足音矣。所云无攻其阴，得强者生，失强者死，皆虑泉竭之微言，令人耸然起敬。于是追步后尘，徐商一语曰：三消总为火病，岂待末传疮疽，始为火邪胜耶？然火之在阳在阴，分何脏腑，合何脏腑，宜升宜降，宜折宜伏，各各不同，从其性而治之，使不相扞格，乃为良法。若不治其火，但治其热，火无所归，热宁有止耶？如肾消，阴病用六味丸，阳病用八味丸，此亦一法。若谓下消只此一法，其去中消宜下之说能以寸哉！　　《内经》阴阳别论曰：二阳结谓之消。二阳者，阳明也。手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血，病热则消谷善饥，血中伏火、乃血不足也。结者津血不足，结而不行，皆燥之为病也。　　《内经》曰：心移热于肺，传为膈消。张子和谓膈消犹未及于肺，至心移寒于肺，乃为肺消，如此泥文害意，非能读《内经》者也。岂有心移热于肺，肺传其热于膈，犹未及肺之理？必变经文为心移热于膈，传为肺消，乃不泥乎？要识心肺同居膈上，肺为娇脏，移寒移热，总之易入，但寒邪入而外束，热邪入而外传，均一肺梢，而治则有分矣。　　刘河间论三消之疾，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚，六气中已遗风火二气矣。且以消渴、消中、消肾，分名三消，岂中下二消，无渴可言耶？及引经言有心肺气厥而渴，有肝痹而渴，有痹热而渴，有胃与大肠结热而渴，有脾痹而渴，有肾热而渴，有小肠痹热而渴，愈推愈泛，其不合论消渴，但举渴之一端，为燥热亡液之验，诚不可解。《玉机微义》深取其说，发暖药补肾之误，吾不知暖药果为何药也。世岂有以暖药治消渴之理哉？其意盖在非《金匮》之主肾气丸耳。夫肾气丸蒸动肾水，为治消渴之圣药，后世咸知之，而何柏斋复辨之。昌恐后学偶阅子和、宗厚之说，反滋疑眩，故再陈之。　　瘅成为消中，胃热极深，胃火极炽，以故能食易饥多渴，诸家咸谓宜用大承气汤下之矣。不知积渐之热，素蕴之火，无取急下，下之亦不去，徒伤肠胃，转增其困耳。故不得已而用大黄，当久蒸以和其性，更不可合枳实、厚朴同用，助其疾趋之势。洁古用本方更其名曰顺利散，隐然取顺利不取攻劫之意。方下云：治中消热在胃而能食，小便赤黄微利，至不欲食为效，不可多利。昌恐微利至不欲食，胃气已不存矣。承气非微利之法而可渎用乎？子和更其方为加减三黄丸，合大黄、芩、连用之，不用枳、朴矣。方下云：治丹石毒及热渴。以意测度，须大实者方用，曾不思消渴证真气为热火所耗，几见有大实之人耶？然则欲除胃中火热，必如之何而后可？昌谓久蒸大黄，与甘草合用则急缓互调，与人参合用则攻补兼施，如充国之屯田金城，坐困先零，庶几可图三年之艾。目前纵有乘机斗捷之着，在所不举，如之何欲取效眉睫耶？昔贤过矣。　　律五条
　　凡治初得消渴病，不急生津补水，降火彻热，用药无当，迁延误人，医之罪也。　　凡治中消病成，不急救金水二脏，泉之竭矣，不云自中，医之罪也。　　凡治肺消病，而以地黄丸治其血分，肾消病而以白虎汤治其气分，执一不通，病不能除，医之罪也。　　凡消渴病少愈，不急回枯泽槁，听其土燥不生，致酿疮疽无救，医之罪也。　　门冬饮子易老　治老弱虚人大渴。
　　凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也。
　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　论证

　　三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然，故又谓之膈消也。　　中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。　　下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。使治消证而不辨虚实，则未有不误者矣。　　消证有阴阳，尤不可不察。如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者曰肾消。凡此者，多由于火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者，消烁也，亦消耗也。凡阴阳血气之属，日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。何以见之？如气厥论曰：心移寒于肺为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎？又如邪气脏腑病形篇言：五脏之脉细小者皆为消瘅。岂以微小之脉而为有余之阳证乎？此《内经》阴消之义，固已显然言之，而但人所未审耳。故凡治三消证者，必当察其脉气病气形气，但见本元亏损，及假火等证，必当速救根本以资化源。若但知为火而专务清理，未有不阴阳俱败者矣。
　　　　　论治

　　凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。　　上消善渴，中消善饥。虽曰上消属肺，中消属胃，然总之火在上中二焦者，亦无非胃火上炎而然，但当微为分别以治之。若二焦果由实火，则皆宜白虎汤主之。若渴多饥少，病多在肺者，宜人参白虎汤主之。若水亏于下，火炎于上，有不得不清者，宜玉女煎或加减一阴煎之类主之。一云：上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金，以兰香叶、白葵花、黄蘗、知母，少加升麻，以引清气上升而渴自止，此说亦可酌用。　　中消火证，以善饥而瘦，古法直以调胃承气汤及三黄丸之类主之。然既已善饥，其无停积可知。既无停积，则止宜清火，岂堪攻击？非有干结不通等证，而用此二剂，恐非所宜。若其果属胃火，别无虚证，宜三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类，皆可择而用也。　　下消证，小便淋浊如膏如油，或加烦躁耳焦，此肾水亏竭之证。古法用六味地黄丸之类主之，固其宜矣。然以余观之，则亦当辨其寒热滑濇，分而治之，庶乎尽善。若淋浊如膏，兼热病而有火者，宜补而兼清，以加减一阴煎或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄蘗、知母之类主之。若下消而兼濇者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，此左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及芩朮菟丝丸之类主之。　　三消证，古人以上焦属肺，中焦属胃，下焦属肾，而多从火治，是固然矣。然以余论之，则三焦之火，多有病本于肾，而无不由乎命门者。夫命门为水火之腑，凡水亏证，固能为消为渴，而火亏证，亦能为消为渴者，何也？盖水不济火则火不归原，故有火游于肺而为上消者，有火游于胃而为中消者，有火烁阴精而为下消者，是皆真阴不足，水亏于下之消证也。　　又有阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。阴虚之消，治宜壮水，固有言之者矣。阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也，亦生杀之微权也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其斫丧之因，而再伐生气，则消者愈消，无从复矣。故再笔于此，用以告夫明者。