伤寒论辑义

　　伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。

　　别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有必生之理。惟滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承气主之。脉微涩者。里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。

　　字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着脉学辑要。

　　本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆走。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。吾未之见也。

　　张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂面白。谵语不识人。循衣摸床。口目动。肌肉抽搐。遍身手足尽冷。六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。

　　此阳明内实。热郁于内。故令脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。

　　金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。精神失守。经曰。四肢。诸阳之本也。阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以独参汤救之。汗多者。以参汤。厥冷者。以参附汤治之。愈者不少。不可概谓阳极阴竭也。

　　阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。（成本。止下。无者字。）

　　〔程〕阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。

　　故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏（亮斯）云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。

　　阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（转气。成本。并作转失气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气汤之小字。）

　　〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。

　　尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。

　　汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。

　　而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚回阳之法。

　　是与仲景初时用承气之意相反。补亡论。常器之云。可用黄人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。

　　案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于脉诀。不可从也。

　　阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。

　　（耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。

　　柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。）

　　〔张〕此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

　　〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。

　　此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。

　　地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。

　　此言得之。

　　徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。

　　又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。

　　非也。

　　阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。然汗出则愈。（写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。

　　有当字。则。作者。）

　　〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。

　　亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。

　　且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。

　　任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。

　　金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。

　　钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。

　　案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。

　　汗出（【原注】汗。一作卧。）谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。

　　语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有则字。）

　　〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。

　　钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。

　　汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。○案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨必当如此耳。

　　又案魏氏以此条证。为内经所谓胃风肠风。汪氏则为风燥症。并非也。

　　伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

　　〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。

　　颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。

　　自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓枉道而出也。

　　三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向经。）谵语遗尿。发汗则谵语。

　　下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。（口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。

　　面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）

　　〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。

　　阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸肌腠。

　　故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。

　　钱云。灵枢曰。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。