伤寒论辑义

　　理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。

　　于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。

　　医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。

　　于本方。加黄连木香皂角刺。

　　本草汇言。嘉方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。

　　医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。

　　与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。

　　吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。

　　故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。

　　医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。

　　可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。

　　正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。

　　伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。

　　小承气汤方大黄（四两）浓朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙）

　　上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）

　　〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。

　　但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。

　　故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。

　　案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。

　　唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。

　　吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。

　　金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。（即本方。用浓朴八两。枳实五枚。）

　　又治支饮胸满。浓朴大黄汤。（即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）

　　直指方。枳壳锉散。治热证胀满。

　　于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。

　　保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）

　　又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。

　　于本方。加羌活。

　　拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。

　　（即本方）

　　阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。

　　不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）

　　〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。

　　不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。

　　致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与（全书。作以。）和之。故以重云不转失气。

　　不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。

　　曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。

　　不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。

　　黄仲理曰。作五段看之。

　　钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。

　　而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。

　　舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。

　　医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。

　　且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。

　　若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢者。却釜矣。张兼善曰。或问伤寒论中。所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则气泄。故腹滚与泄气。

　　为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。

　　夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。

　　外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。）

　　〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。阳明燥热甚。而神昏气乱。故不避亲疏。

　　妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即素问所谓。言而微。终日乃复言者。是也。直视者。精不灌目。目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而气脱于上。故死。

　　下利者。脾液不收。而气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。

　　非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从上脱。

　　故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流清水者。又不可误认死证也。

　　〔钱〕喘则膻中迫促。而气不接。满则传化不通。而胃气绝。故死。

　　证治要诀曰。谵语者。颠倒错乱。言出无伦。常对空独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。

　　此谵语郑声。虚实所以不同也。

　　医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。

　　终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只守一声也。成无己谓郑声为郑卫之声。非是。

　　伤寒选录曰。郑声。说过又说也。

　　舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。

　　发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（玉函。重发汗下。无者字。有若已下复发其汗七字句。多下。无若字。）

　　〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃阳证见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。

　　脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。

　　案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。

　　伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。

　　发则不识人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。顺衣妄撮。怵惕不安。）微喘直视。脉弦者生。涩者死。

　　微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。（成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。

　　摸床。

　　玉函。作撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。）

　　〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。乃阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚。而气上逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。目直视不识人。循衣摸床等症。是日晡发热时事。不发热自安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。