伤寒论辑义

　　结胸者。项亦强。如柔状。下之则和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。项上。有其字。玉函。脉经。

　　作痉。是。）

　　〔成〕结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强也。〔程〕夫从胸上结硬。而势连甚于下者。大陷胸汤。不容移易矣。若从胸上结硬。而势连甚于上者。缓急之形既殊。则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强。如柔痉状。如邪液布满胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和养其筋脉矣。胸邪至此。

　　紧逼较甚。下之则和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸汤。为大陷胸丸。峻治而行以缓。得建瓴之势。而复与邪相当。是其法也。〔柯〕头不痛而项犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。

　　大陷胸丸方大黄（半斤）葶苈子（半升熬）芒硝（半升）杏仁（半升去皮尖熬黑）

　　上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外台。作一两。）

　　〔钱〕大黄芒硝甘遂。即大陷胸汤。白蜜一合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂。以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。

　　吴氏曰。凡云丸者。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。）

　　千金方秘涩门。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方。名承气丸。庞氏总病论曰。虚弱家。不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。

　　结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。

　　〔喻〕胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大。则表邪未尽。下之。是令其结而又结也。所以主死。此见一误不堪再误也。

　　张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多。未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚。而必死矣。

　　柴胡加桂枝干姜汤。以和解之。

　　案汪氏引补亡论。常器之云。可与增损理中丸。如未效。用黄连巴豆。捣如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。

　　此盖脏结治法。恐与此条证。不相涉也。汪氏以为不可用。是矣。

　　案方氏钱氏程氏。以大为虚脉。恐非是也。

　　结胸证悉具。烦躁者亦死。（玉函。烦。作而。）

　　〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。〔程〕此时下之则死。不下亦死。唯从前失下。至于如此。须玩一悉字。

　　太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。

　　表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。（【原注】一云。头痛即眩。）胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。

　　心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。（膈内拒痛。玉函。脉经。千金翼。作头痛即眩。客气。外台。作客热。余处。玉函。脉经。作其余。全书。脱处字。剂。脉经。千金翼。作齐。黄下。成本。有也字。袁表沈际飞本脉经。有属柴胡栀子汤六字。金鉴云。数则为虚句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。）

　　〔成〕动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉。所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。

　　客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。

　　短气躁烦。心中懊。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。

　　稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。

　　曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。

　　常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。

　　钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。

　　明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。

　　案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。

　　案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。

　　大陷胸汤方大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。）芒硝（一升）甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。

　　有末字。成本。脱匕字。）

　　上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。

　　〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。

　　其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。

　　陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。

　　结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。

　　明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。

　　柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。

　　玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。

　　千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。

　　上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。

　　伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。）

　　〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。

　　必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。

　　伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。）

　　〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。

　　太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。）

　　〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。

　　案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。

　　案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。

　　小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（玉函。病。作者。滑下。无者字。）

　　〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。

　　或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。

　　〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。

　　小陷胸汤方黄连（一两○玉函作二两）半夏（半升洗）栝蒌实（大者一枚○成本。作一个。）

　　上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。（三服下。总病论。

　　有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。）

　　〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。

　　内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。

　　汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆为痰饮而设也。

　　汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。