金匮玉函要略辑义

　　〔尤〕所以治渴而冲气动者。惜未之及也。约而言之。冲气为麻黄所发者。治之如桂苓五味甘草。从其气而导之矣。其为姜辛所发者。则宜甘淡咸寒。益其阴以引之。亦自然之道也。若更用桂枝。

　　必捍格不下。即下亦必复冲。所以然者。伤其阴故也。

　　桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方

　　茯苓（四两）甘草细辛干姜（各二两○千金同外台作三两）五味子半夏（各半升）

　　上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）

　　案金鉴。去甘草。名苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤。未详所据。

　　水去呕止。其人形肿者。加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者必厥。

　　所以然者。以其人血虚。麻黄发其阳故也。

　　〔徐〕形肿。谓身肿也。肺气已虚。不能遍布。则滞而肿。故以杏仁利之。气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者。水肿篇云。无水虚肿者。谓之气水。发其汗则已。发汗宜麻黄也。以其人遂痹。即前手足痹也。

　　逆而内之。谓误用麻黄。则阴阳俱虚而厥。然厥之意尚未明。故曰所以必厥者。以其人因血虚不能附气。故气行涩而痹。更以麻黄汤药。发泄其阳气。则亡血复汗。温气去而寒气多。焉得不厥。正如新产亡血复汗。血虚而厥也。

　　苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

　　茯苓（四两）甘草（三两）五味子（半升）干姜（三两）细辛（三两）半夏（半升）杏仁（半升去皮尖）

　　上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）

　　若面热如醉。此为胃热上冲熏其面。加大黄以利之。（外台醉下。有状字。）

　　〔徐〕面属阳明。胃气盛则面热如醉。是胃气之热上熏之也。既不因酒而如醉。其热势不可当。故加大黄以利之。虽有姜辛之热。各自为功而无妨矣。

　　〔尤〕与冲气上逆。其面翕热如醉者不同。冲气上行者。病属下焦。阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦。阳明之阳。故以苦寒下之。

　　苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

　　茯苓（四两）甘草（三两）五味（半升）干姜（三两）细辛（三两）半夏（半升）杏仁（半升）大黄（三两）

　　上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）

　　千金方衍义云。赵以德曰。前四变随证加减施治。犹未离本来绳墨。至第五变。其证颇似戴阳。而能独断阳明胃热。乃加大黄以利之。按阳明病。面合赤色。不可攻之。为其肾虚阳气不藏。故以攻为戒。而此平昔阴亏血虚。反用大黄利之者。以其证变叠见。虽有面热如醉。而脉见寸沉尺微。洵非表邪怫郁。而为胃中热蕴无疑。竟行涤饮攻热。不以阴虚为虑。而致扼腕也。

　　案以上叙证五变。应变加减。其意殆与伤寒论。证象阳且之一则同。示人以通变之法也。

　　先渴后呕。为水停心下。此属饮家。小半夏茯苓汤主之。

　　（方见上。○千金外台。以此条载上文卒呕吐心下痞云云之前。似是。后呕。作却呕。）

　　〔尤〕先渴后呕者。本无呕病。因渴饮水。水多不下。而反上逆也。故曰。此属饮家。小半夏。止呕降逆。加茯苓去其停水。盖始虽渴而终为饮。但当治饮。而不必治其渴也。

　　〔魏〕水停心下。阻隔正气。不化生津液。上于胸咽。故渴也。渴必饮水。水得水而愈恣其冲逆。所以先渴而后必呕也。

　　此属饮家。当治其饮。不可以为渴家治其渴也。

　　案脉经所载三条。恐本经旧文。系于脱漏。今备录于下。

　　脉经云。咳而时发热。脉卒弦（千金。作在九菽。）者。非虚也。此为胸中寒实所致也。当吐之。

　　又云。咳家其脉弦。欲行吐药。当相人强弱。而无热乃可吐之。其脉沉者。不可发汗。

　　又云。病患一臂不随。时复转移在一臂。其脉沉细。非风也。必有饮在上焦。其脉虚者。为微劳。

　　荣卫气不周故也。

　　久久自瘥。

　　卷三　消渴小便利淋病脉证并治第十三

　　脉证九条、方六首

　　厥阴之为病。消渴气上冲心。心中疼热。饥而不欲食。食即吐蛔。下之不肯止。

　　〔鉴〕按此条是伤寒论厥阴经正病。与杂病消渴之义不同。必是错简。

　　喻氏法律云。消渴之证。内经有其论无其治。金匮有论有治矣。而集书者。采伤寒论厥阴经消渴之文凑入。后人不能决择。斯亦不适于用也。盖伤寒热邪。至厥阴而尽。热势入深。故渴而消水。及热解则不渴。且不消矣。岂杂证积渐为患之比乎。

　　寸口脉浮而迟。浮即为虚。迟即为劳。虚则卫气不足。

　　劳则荣气竭。（诸本。接下条为一条。今根据金鉴分出。）

　　〔鉴〕按此条当在虚劳篇中。错简在此。寸口通指左右三部而言也。浮而有力为风。浮而无力为虚。按之兼迟。即为虚劳之诊。故主卫外营内虚竭也。

　　趺阳脉浮而数。浮即为气。数即消谷。而大坚。（一作紧。）气盛则溲数。溲数即坚。

　　坚数相搏。即为消渴。（脉经坚字。并作紧。金鉴云。而大坚句。不成文。大字之下。当有便字。必是传写之讹。魏云。大坚。即大便坚也。一作紧。非。）

　　〔程〕趺阳。胃脉也。内经曰。三阳结谓之消。胃与大肠。谓之三阳。以其热结于中。则脉浮而数。内经又曰。中热则胃中消谷。是数即消谷也。气盛。热气盛也。谷消热盛。

　　则水偏渗于膀胱。故小便数而大便硬。胃无津液。则成消渴矣。此中消脉也。

　　外台古今录验论云。消渴病有三。一渴而饮水多。小便数有脂。似麸片甘者。皆是消渴病也。二吃食多。

　　不甚渴。小便少似有油而数者。此是消中病也。三渴饮水不能多。但腿肿脚先瘦小。阴痿弱数小便者。此是肾消病也。又东垣试效方云。高消者。舌上赤裂。大渴引饮。逆调论云。心移热于肺。传为膈消者。是也。以白虎加人参汤治之。中消者。善食而瘦。自汗。大便硬小便数。叔和云。口干饮水。多食饥虚。成消中者。是也。以调胃承气三黄丸治之。下消者。烦渴引饮。耳叶焦干。小便如膏。叔和云。焦烦水易亏。此肾消也。以八味丸治之。总录所谓末传能食者。必发脑疽背疮。不能食者。必传中满鼓胀。皆谓不治之证。○案据此论。本节之症。即是消中之谓。

　　男子消渴。小便反多。以饮一斗。小便一斗。肾气丸主之。（方见妇人杂病中。）

　　〔程〕小便多则消渴。内经曰。饮一溲二者不治。（出气厥论。）今饮一溲一。故与肾气丸治之。肾中之气。犹水中之火。地中之阳。蒸其精微之气。达于上焦。则云升而雨降。上焦得以如雾露之溉。肺金滋润。得以水精四布。五经并行。斯无消渴之患。今其人也。摄养失宜。肾水衰竭。龙雷之火。不安于下。但炎于上。而刑肺金。肺热叶焦。则消渴引饮。其饮入于胃。下无火化。直入膀胱。则饮一斗。溺亦一斗也。

　　此属下消。

　　〔尤〕盖水液属阴。非气不至。气虽属阳。中实含水。水之与气。未尝相离也。肾气丸中。有桂附。所以斡旋肾中颓堕之气。而使上行心肺之分。故名曰肾气。不然。则滋阴润燥之品。同于饮水无济。但益下趋之势而已。驯至阳气全消。有降无升。饮一溲二而死不治。夫岂知饮入于胃。

　　非得肾中真阳。焉能游溢精气。而上输脾肺耶。

　　〔沈〕男子二字。是指房劳伤肾。火旺水亏。而成消渴者。

　　外台。近效祠部李郎中论云。消渴者。原其发动。此则肾虚所致。每发即小便至甜。按洪范。稼穑作甘。

　　以物理推之。淋饧醋酒作脯法。须臾即皆能甜也。足明人食之后。滋味皆甜。流在膀胱。若腰肾气盛。则上蒸精气。气则下入骨髓。其次以为脂膏。其次为血肉也。其余别为小便。故小便色黄。血之余也。HT 气者。五脏之气。咸润者。则下味也。腰肾既虚冷。则不能蒸于上。谷气则尽下为小便者也。故甘味不变。其色清冷。则肌肤枯槁也。又肺为五脏之华盖。若下有暖气蒸即肺润。若下冷极。即阳气不能升。故肺干则热。

　　譬如釜中有水。以火暖之。其釜若以板盖之。则暖气上腾。故板能润也。若无火力。水气则不上。此板终不可得润也。火力者。则为腰肾强盛也。常须暖将息。其水气即为食气。食气若得暖气。即润上而易消下。亦免干渴也。是故张仲景云。宜服此八味肾气丸。又张仲景云。足太阳者。是膀胱之经也。膀胱者。是肾之腑也。而小便数。此为气盛。气盛则消谷。大便硬。衰则为消渴也。男子消渴。饮一斗。小便亦得一斗。宜八味肾气丸主之。神方。消渴人。宜常服之。

　　即本方。但用山茱萸五两桂附各三两。

　　吴氏方考云。是阴无阳而不升。阳无阴而不降。水下火上。不相既济耳。故用肉桂附子之辛热。壮其少火。用六味地黄丸。益其真阴。真阴益则阳可降。少火壮则阴自升。故灶底加薪。枯笼蒸溽。槁禾得雨。生意惟新。明者知之。昧者鲜不以为迂也。

　　陈氏外科精要云。一士大夫病渴。治疗累岁不安。一名医使服八味丸。不半载而疾痊。因疏其病源云。

　　今医多用醒脾生津止渴之药误矣。其疾本起于肾水枯竭。不能止润。是以心火上炎。不能既济。煎熬而生渴。今服此药。降心火生其肾水。则渴自止矣。

　　即本方。以真北五味子。代附子。圣济直指同。朱氏集验云。治消渴。八味丸。去附子。加五味子。用茧空。及茄空。煎汤下。

　　严氏济生方。加减肾气丸。治劳伤肾经。肾水不足。心火自用。口舌焦干。多渴而引饮。精神恍惚。面赤心烦。腰痛脚弱。肢体羸瘦。不能起止。

　　本方。去附子。加五味子鹿角沉香。弱甚者加附子。

　　方勺泊宅编云。提点铸钱朝奉郎黄沔久病渴。极疲悴。予每见必劝服八味丸。初不甚信。后累医不痊。

　　谩服数两遂安。或问渴而以八味丸治之何也。对曰。汉武帝渴。张仲景为处此方。盖渴多是肾之真水不足致然。若其势未至于。但进此剂殊佳。且药性温平无害也。案汉武仲景相去数百年。

　　盖不过一时作此杜撰之言。取信于俗士耳。

　　脉浮。小便不利。微热消渴者。宜利小便发汗。五苓散主之。（方见上。）

　　〔徐〕脉浮微热。是表未清也。消渴小便不利。是里有热也。故以桂枝主表。白术苓泽主里。而多以热水助其外出下达之势。此治消渴之浅而近也。按此与上条。同是消渴。上条小便多。知阴虚热结。此条小便不利。而微热。即为客邪内入。故治法迥异。然客邪内入。非真消渴也。合论以示辨耳。

　　渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。（方见上。）

　　〔尤〕热渴饮水。热已消而水不行。则逆而成呕。乃消渴之变证。曰水逆者。

　　明非消渴。而为水逆也。故亦宜五苓散。

　　去其停水。

　　〔沈〕此亦非真消渴也。

　　渴欲饮水不止者。文蛤散主之。

　　〔鉴〕渴欲饮水。水入则吐。小便不利者。五苓散证也。渴欲饮水。水入则消。口干舌燥者。白虎加人参汤证也。渴欲饮水。而不吐水。非水邪盛也。不口干舌燥。非热邪盛也。惟引饮不止。故以文蛤一味。不寒不温。不清不利。专意于生津止渴也。

　　案金鉴云。五倍子。亦名文蛤。按法制之名百药煎。大能生津止渴。故当用之。屡试屡验也。此说本于三因方。百药煎。于生津止渴固效矣。然其药出于后世。本条所用。即所谓花蛤也。○以上三条。详见伤寒论辑义。

　　文蛤散方

　　文蛤（五两○俞本作四两）

　　上一味。杵为散。以沸汤五合。和服方寸匕。

　　淋之为病。小便如粟状。小腹弦急。痛引脐中。

　　〔徐〕淋之为病。全在下焦。故前十一篇内。言下焦有热。亦主淋闭不通。此言小便如粟状。粟者色白。而滴沥甚。则如米屑也。然气血不同。故后人有五淋之名。小腹气不和。失其浑浓之元则弦急矣。热邪上乘。则痛引脐中矣。

　　〔尤〕按巢氏云。淋之为病。由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴。阴。水液下流之道也。

　　膀胱为津液之腑。肾虚则小便数。膀胱热则水下涩。数而且涩。淋沥不宣。故谓之淋。其状小便出少起多。小腹弦急。痛引于脐。又有石淋劳淋血淋气淋膏淋之异。详见本论。其言颇为明晰。可补仲景之未备。

　　案如粟状。根据巢源出少起多之语。唯言滴沥短少。如米屑耳。云色白。殆凿矣。沈程以下诸注。皆以为石淋。然以理推之。小便下砂石。不宜言如粟状。故今从徐注。

　　三因方云。淋。古谓之癃。名称不同也。癃者。罢也。淋者。滴也。今名虽俗。于义为得。

　　趺阳脉数。胃中有热。即消谷引食。大便必坚。小便即数。（程本。以此条。列于前趺阳脉浮而数云云。即为消渴之后。是。魏本细书此条于上格云云。义与前同。故未另注。）

　　〔尤〕胃中有热。消谷引饮。即后世所谓消谷善饥为中消者。是也。胃热则液干。故大便坚。便坚则水液独走前阴。故小便数亦即前条消渴胃坚之证。而列于淋病之下。疑错简也。

　　淋家不可发汗。发汗则必便血。

　　〔程〕膀胱蓄热则为淋。发汗以迫其血。血不循经。结于下焦。又为便血。（详见伤寒论辑义。）