重订通俗伤寒论

　　第八章·伤寒兼证

　　第八节·湿温伤寒

　　（一名湿温兼寒）。

　　【因】伏湿酝酿成温。新感暴寒而发。多发于首夏初秋两时。但湿温为伏邪。寒为新邪。新旧夹发。乃寒湿温三气杂合之病。与暑湿兼寒。暑湿为伏气。寒为新感者。大同小异。惟湿温兼寒。寒湿重而温化尚缓。暑湿兼寒。湿热重而寒象多轻。

　　【证】初起头痛身重。恶寒无汗。胸痞腰疼。四肢倦怠。肌肉烦疼。胃钝腹满。便溏溺少。舌苔白滑。甚或白腻浮涨。

　　【脉】右缓而滞。左弦紧。此湿温兼寒。阻滞表分上中气机。足太阳与足太阴同病也。

　　【治】首宜芳淡辛散。藿香正气汤加葱豉。和中解表。祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利。大橘皮汤加川朴（钱半）、蔻末（六分冲）、宣气利溺。化其郁伏之内湿。寒散湿去。则酝酿之温邪无所根据附。其热自清。即或有余热未清者。只须大橘皮汤去苍术、官桂。

　　加焦山栀、绵茵陈（各三钱）、以整肃之。足矣。余详伤寒传入太阴火化条。

　　【秀按】湿温兼寒。与伤寒兼湿证。大旨相同。须从湿未化热与湿已化热。及有无夹痰夹食。随证酌治。庶免贻误。

　　【廉勘】湿温兼寒。有发于首夏梅雨蒸时者。有发于仲秋桂花蒸时者。一则防有春温伏热。一则防有夏暑内伏。其因虽有温暑之不同。而潜伏既久、酝酿蒸变。无一不同归火化。又加以外寒搏束。往往郁之愈甚。则发之愈暴。全在初起一二日。藿、朴、葱、豉。疏中发表。使寒湿从微汗而泄。蔻、苓、滑、通。芳透淡渗。使湿热从小便而泄。汗利兼行。表里双解。自然寒散湿开。伏热外达。易于措手。继辨其湿多热少。侧重太阴。用苦辛淡温法。热多湿少。侧重阳明。用苦辛淡凉法。湿热俱多。则太阴阳明并治。当开泄清热。两法兼用。其法已详于伤寒兼湿勘语中。兹不赘。

　　【荣斋按】“湿温伤寒”是一个大症，俞氏所说，不够全面。秀山先生按语中提出了“须从湿未化热与湿已化热，及有无夹食、夹痰，随证酌治，庶免贻误。”这是应该的，也是必要的。《绍兴医学卫生报》发表何廉臣先生主编的《湿温时疫治疗法》，学说属性，是很符合秀山先生的要求的。节载如下，以资补充：湿温本症。当须分别湿多热多之界限。现症与治法。判分两歧。试详述如下。

　　湿多者。湿重于热也。其病发自太阴肺脾。多兼风寒。

　　【舌色】苔必白腻。或白滑而浓。或白苔带灰。兼粘腻浮滑。或白带黑点而粘腻。

　　或兼黑纹而粘腻。或舌苔满布。浓如积粉。板贴不松。

　　【脉象】模糊不清。或沉细似伏。断续不匀。

　　【神色】多沉困嗜睡。

　　【症状】必凛凛恶寒。甚而足冷。头目胀痛昏重。如裹如蒙。身痛不能屈伸。身重不能转侧。肢节肌肉疼而且烦。腿足痛而且酸。胸膈痞满。渴不引饮。或竟不渴。午后寒热。状若阴虚。小便短涩黄热。大便溏而不爽。甚或水泻。

　　【治法】以轻开肺气为主。肺主一身之气。肺气化则脾湿自化。即有兼邪。亦与之俱化。宜用藿朴夏苓汤。疏中解表。使风寒从皮腠而排泄。芳淡渗利。使湿邪从内肾膀胱而排泄。汗利兼行。自然湿开热透。表里双解矣。虽然。湿热自内而出。恒结于中焦而成痞满。必有痰食错杂其间。前方中痰郁加星香导痰丸。食滞加沉香百消曲。或生萝卜汁和生姜汁少许最妙。既开浊秽之郁闭。亦消痰食之停留。随症均可加入。若兼神烦而昏蒙者。此由湿热郁蒸过极。内蒙清窍。前方去蔻仁、浓朴。加细辛二三分。白芥子钱许。鲜石菖蒲根叶钱半。辛润行水。豁痰开蒙。再加水芦二三两。灯心钱许。轻清甘淡。泄热导湿。蒙闭即开。若兼大便不利者。此由湿阻气滞。或夹痰涎。前方去藿、朴、豆豉。加蔻仁拌捣栝蒌仁。苏子拌捣郁李净仁等品。此皆味辛质滑。流利气机。气机一开。大便自解。即汗亦自出矣。

　　热多者。热重于湿也。其病多发于阳明胃肠。虽或外兼风邪。总属热结在里。表里俱热。此时气分邪热郁遏灼津。尚未凝结血分。

　　【舌色】苔必黄腻。舌之边尖红紫欠津。或底白罩黄。混浊不清。或纯紫少白。或黄糙起刺。或苔白底绛。黄中带黑。浮滑粘腻。或白苔渐黄而灰黑。伏邪重甚者。苔亦浓而且满。板粘不松。

　　【脉象】数滞不调。

　　【面色】或如油腻。或如烟熏。

　　【症状】必心烦口渴。渴不引饮。甚则耳聋干呕。口秽喷人。胸腹热满。按之灼手。甚或按之作痛。

　　【治法】宜先用枳实栀豉合刘氏桔梗汤。再加茵陈、贯众之清芬解毒。内通外达。

　　表里两彻。使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥。渴甚脉大。气粗逆者。重加石膏、知母、芦根汁等。清肺气而滋化源。其次用清芬辟疫汤。辛凉芳烈。轻清甘淡。泄热化湿。下行从膀胱而解。外达从白而解。或疹齐发而解。即或有邪传心经。神昏谵烦。亦须辨明舌苔。如舌苔黄腻。仍属气分湿热。内蒙包络清窍。宜用昌阳泻心汤。加竹沥和姜汁少许。辛润以达之。苦寒以降之。清淡以泄之。使湿热浊邪。无地自容。其闭自开。

　　极重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者。可用厥症返魂丹。如舌色紫干。或纯绛。或圆硬。或黑苔。神昏谵语。或笑或痉。甚则晕厥。闭目不语。此由湿温化火。窜经入络。

　　内陷心脏。陡动肝风也。治宜大剂犀地清神汤。重加瓜霜、紫雪。清心透络。泻肝熄风。或用加减神犀汤合犀珀至宝丹。清营解毒。通血宣窍。急救得法。尚可十全三四。根据编者经验。凡昏蒙痉厥。多属胃热蒸脑。脑筋起炎。神即昏蒙。头摇目瞪矣。延及脊脑筋亦发炎。则手足发痉。甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海。其清气上注于目。

　　其悍气上冲于头。循咽喉。上走空窍。循眼系。入络脑。脑为元神之府。所以胃热蒸脑。无不发现神经诸病也。治宜辨明舌苔。如黄燥黑燥而有质地。此胃肠实火。浊热壅闭。清窍因之亦闭。宜犀连承气汤急下之。以决壅闭。阴虚者。加鲜生地、元参、活水芦根、鲜冬瓜子等。轻清滑利之品。滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多。虽用大黄亦恐不解。是滋阴转致伤阴也。如舌苔黄浓而滑。脉息沉数。中脘按之微痛不硬。大便不解。此粘腻湿热。与有形渣滓相搏。按之不硬。多败浆色溏粪。宜用小陷胸汤合朴黄丸。或枳实导滞丸等。缓化而行。重者合神芎导水丸。或陆氏润字丸等。磨荡而行。设使大剂攻下。走而不守。则必宿垢不行。反行稀水。徒伤正气。变成坏症。

　　若舌苔黄如沉香色。或黄黑而燥。脉沉实而小。甚者沉微似伏。或四肢发厥。或渴喜热饮。脘腹按痛。痞、满、燥、实、坚悉具。痞满者湿热气结。燥实坚为燥矢。甚则上蒸心脑。下烁肝肾。烦躁谵语。舌卷囊缩。宜犀连承气汤急下之。阴伤者。加鲜生地、元参、知母、川柏之类足矣。盖速下其邪。即所以存津液也。若舌色黑润。少腹按痛。

　　大便色黑如漆。反觉易行。其人喜笑如狂。小便色黑自利。是胃肠蓄血。累及膀胱。宜桃仁承气汤急下之。或合犀角鲜地黄汤。以凉血逐瘀。发黄、小便不利、腹满者。茵陈蒿汤缓下之。其间有气虚甚而邪实宜下者。参黄汤。阴亏甚而邪实宜下者。《千金》生地黄汤去芒硝。或养荣承气汤缓下之。即极虚不任下者。宜用雪羹加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、元参、栝蒌仁、蜂蜜等汁、稍加姜汁之类。咸滑以去着。辛润以清燥。慎勿当下不下。

　　徒用滋腻。俾邪无出路。转致伤阴。亦勿迟回顾虑。致令失下。失则邪愈盛。正愈衰。

　　后即欲下而不可得矣。以上皆湿温伤寒之疗法也。

　　第八章·伤寒兼证

　　第九节·春温伤寒

　　（一名客寒包火。俗称冷温）。

　　【因】伏温内发。新寒外束。有实有虚。实邪多发于少阳膜原。虚邪多发于少阴血分阴分。当审其因而分为少阳温病。手少阴温病。足少阴温病。以清界限。

　　【证】膜原温邪。因春寒触动而发者。初起头身俱痛。恶寒无汗。继即寒热类疟。

　　口苦胁痛。甚则目赤耳聋。膈闷欲呕。一传阳明而外溃。必灼热心烦。大渴引饮。不恶寒。反恶热。甚或神昏谵语。胸膈间疹隐隐。便闭溺涩。舌苔初则糙白如粉。边尖俱红。或舌本红而苔薄白。继即舌红起刺。中黄薄腻。甚或边红中黄。间现黑点。若温邪伏于少阴。新感春寒引发者。在血分。初虽微恶风寒。身痛无汗。继即灼热自汗。心烦不寐。或似寐非寐。面赤唇红。手足躁扰。神昏谵语。或神迷不语。或郑声作笑。内陷厥阴肝脏。状如惊痫。时时螈。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初则底红浮白。继即舌色鲜红。甚则紫绛少津。在阴分。初起微微恶寒。身痛无汗相同。惟面多油光。尺肤热甚。口干齿燥。烦躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男则梦泄遗精。女则带下如注。小便赤涩稠粘。状如血淋。兼厥阴肝病。气上撞心。时时欲厥。厥回则痉。痉后复厥。筋惕肉。甚则两目上视。或斜视。舌卷囊缩。舌苔初则紫绛而圆。继即胖嫩。根黄黑。

　　终则深紫而赤。或干或焦。甚则紫而干晦。色如猪腰。

　　【脉】左弦紧。右弦滑而数。此外寒搏内热。《内经》所谓冬伤于寒。春必病温。

　　《伤寒论》所云太阳病发热而渴。不恶寒者为温病。俗称冷温是也。若右洪盛而躁。左反细弦搏数。此《内经》所谓冬不藏精。春必病温。病温虚甚死。亦即喻西昌所谓既伤于寒。且不藏精。至春同时并发是也。

　　【治】膜原伏邪。由春感新寒触发者。法当辛凉发表。葱豉桔梗汤。先解其外寒。

　　外寒一解。即表里俱热。热结在里。法当苦辛开泄。柴芩清膈煎。双解其表里之热。如热势犹盛。疹隐隐者。新加白虎汤。更增炒牛蒡、大青叶（各三钱）、速透其疹。疹透后。但见虚烦呕恶。心悸不寐者。尚有痰热内扰也。只须蒿芩清膈煎去广皮。加北秫米（三钱）、辰砂染灯心（三十支）、轻清以息其余热。如疹既透。依然壮热谵语。大便闭结。溺赤短涩而浊者。热结小肠火腑也。急与小承气汤去川朴。加川连、木通（各一钱）、清降其小肠之热结。则二便利而神清矣。

　　兼胸闷痰多者。陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱）、峻下之。下后热退身凉。则以《金匮》麦门冬汤（原麦冬、北秫米各三钱、西洋参、仙半夏各一钱、生甘草六分、大红枣二枚）、加生谷芽（一钱）、广橘白（八分）养胃阴。醒胃气。以善其后。若少阴伏气温病。骤感春寒而发者。必先辛凉佐甘润法。酌用七味葱白汤。加减葳蕤汤二方。以解外搏之新邪。继进甘寒复苦泄法。酌用犀地清络饮。导赤清心汤二方。以清内伏之血热。如兼痰迷清窍。神识昏蒙者。急与玳瑁郁金汤。以清宣包络痰火。服后如犹昏厥不语。急用犀羚三汁饮。以清宣心窍络痰瘀热。调下至宝丹。或冲入牛黄膏。

　　其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以定螈。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。

　　后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈。然虚惫至此。亦多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。

　　【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。

　　则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发。新加白虎汤。加牛蒡、连翘、以透。疹既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈。如初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。