皇汉医学

　　【注】
　　三部之脉平者，寸、关、尺三脉皆为平脉，即常脉也。按之，指心下也。
　　下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
　　【注】
　　利未欲止者，谓病毒尚炽而未止也。
　　下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(《金匮要略》)
　　【注】
　　下利，脉反滑者，下利病者之脉，常微小，今反得滑脉，故曰反也。当有所去者，病毒有自去之机也。
　　下利已瘥，至其年月日时，复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)
　　痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。(《金匮要略》)
　　【注】
　　口噤者，牙关紧急也。卧不着席者，因角弓反张，背部不能紧着于席上也。齘齿者，上下齿相切，即牙关紧急之剧者。本条为说明破伤风之证治也。
　　问曰：「新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？」师曰：「新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血，复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。」
　　产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤。
　　【注】
　　在少阳病篇小柴胡汤条。
　　产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，更倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
　　【注】
　　《脉经》作「日晡所发热者，不能食而谵语，刺之则愈，利之亦愈」，颇合理，故可从之。且末句之「热在里，结在膀胱也」为后人羼入，宜去之。无太阳证者，脉不浮，无头项强痛、恶寒也。少腹坚痛者，下腹部坚满，有自他觉的疼痛也，因已存之里热与停滞之恶露(因有里热，使恶露停滞也)相合所致。大便秘，烦躁发热亦然。切脉微实者，诊为微实脉也。更倍发热者，二次发热，较初次更剧也。日晡时烦躁者，即日没时烦躁也。如是之更倍发热，日晡烦躁，不能食而谵语，与不大便，使烦躁发热之增进，皆由里热炽盛所致，故以大承气汤泻下之，则诸证及小腹坚痛皆治愈，而恶露亦尽下矣。
　　《类聚方广义》本方条曰：「此证脉实里实，发热烦躁，便闭谵语及小腹坚痛者，皆非急结之比，所以用大承气汤也。子炳为桃核承气汤证，未深考耳。」
　　由是可以鉴别二方证矣。
　　大承气汤方
　　大黄2.4克，厚朴4.8克，枳实2.8克，芒硝3.6克。
　　上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，纳芒硝溶而顿服之。
　　大承气汤之腹证
　　东洞翁本方定义曰：「大承气汤，治腹坚满，或下利臭秽，或燥屎者(凡有燥屎者，脐下必磊砢，肌肤必枯燥也)。」
　　如云腹坚满，即腹部膨满而坚，抵抗力大者。虽为本方之腹证，未免有泛而不切之弊。
　　《蕉窗杂话》云：「用大柴胡或柴胡加芒硝汤(求真按：『此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤』)证。若概用承气汤，其泻下虽同，而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱，此二类泻下药之所以分别也。夫承气汤之腹候，心下宽缓，自脐上至脐下紧张有力。又阳明篇所说之小柴胡汤证，若不进至大承气，则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下，而不能解决中脘以下之硬满也。又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤(求真按：『此亦大柴胡加芒硝汤』)等泻下时，解热反迟缓，终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证，各有差别，宜注意其差别处，则能了然如指掌矣。」
　　如上所云，则本方证之腹满，足脐部中心及于上下左右坚满，而以心下及下腹部无变化为常(前之少腹坚满为例外)。若有心下硬时，虽疑似于大柴胡汤之心下痞硬，但此外必有胸胁苦满，而本方则无此证，可以判别。若此二方证并发时，宜断其剧易缓急。应先处以本方，后用大柴胡汤乎！或先处大柴胡汤，后用本方乎！或二方合用乎！神而明之，存乎其人。又或为大黄牡丹皮汤证剧乎！或此证与大柴胡汤证合并时，往往酷似本方证，鉴别颇不易，须切记之。又本方除燥屎，决非本方之特能，调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满，有燥屎一证，不可漫投焉。
　　先辈之论说治验
　　《明理论》曰：「承，顺也。伤寒之邪气入胃，则谓之入府。府，犹聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入胃，胃中之气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺也。《本草》曰：『通可去滞，泄可去邪。』若塞而不利，闭而不通，则以汤荡涤之，使塞者利，闭者通，故正气得以舒顺，是以名之为承气也。」
　　《内台方义》曰：「仲景用大承气汤处有二十五证，证虽各异，法即下泄也。用法虽多，不外大满、大热、大实，其脉沉滑而实者，用之无不当矣。」
　　《伤寒蕴要》曰：「大抵用下药，必须切脉沉实，或沉滑、沉疾而有力者，可下也。再以手按脐腹而硬者，或叫痛而不可按者，则下之可无疑义。凡下后不解者，再按脐腹有无硬处，如有不可以手按者，下未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，而脉无力者，此为虚也。」
　　《卫生宝鉴》曰：「治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证。胃实谵语者，本方加黄连。」
　　求真按：「本方加黄连者，为本方与大黄黄连泻心汤合方之意也。」
　　《理伤续断方》曰：「大成汤，一名大承气汤。治损伤瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，急将此药通下瘀血，方可服损药。」
　　大成汤，大承气汤加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。损药，乃小承气汤也。
　　求真按：「本方加甘草、陈皮、红花等，不如本方合用桃核承气汤也。」
　　《医学正传》曰：「治一人，六月涉深渊取鱼，至深秋而雨凉，半夜小腹痛甚，大汗出，脉沉弦细实，重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脉，微弦细实如循刀砉砉然者，为阴邪固结之象，不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦为肝血受伤之候，与大承气加桂，使二服，微利而痛减。连日复于未申时坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫血升余而痛止，脉虽稍减而砉砉然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。」
　　求真按：「此证宜本方合用桃核承气汤加附子。」
　　《吴氏勉学汇集单方》曰：「余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊声彻天，医方灸脐而愈痛，欲用附子理中汤。余偶过其门，使诸亲友邀入，余曰：「非阴证也。…阴证声低小，只呻吟耳，今宏厉有力，故以为非。」脉之伏而数且弦，为肝甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉络阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，可知有结粪在下故也。凡痛须审察其寒热虚实，诸证皆然，腹久痛，多有积，宜消之。」
　　求真按：「此说病理，虽未可尽据，但其治术，实堪赞赏。」
　　《古今医统》曰：「大承气汤，治癫狂热壅，大便秘结。」
　　《伤寒绪论》曰：「治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄詈骂，不避亲疏者。盖阳盛则四肢实，实则能登高也，宜大承气汤。」
　　《仁斋直指》曰：「热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖因当下失下，血气不通，故四肢逆冷，所谓『热深厥亦深』也。下证悉具而见厥逆者，此也。与大承气汤。」
　　求真按：「此为热极反呈阴状也。与寒厥正反，不可误治。」
　　《小青囊》曰：「大承气汤，治舌之四边微红，中央见灰黑色者，此由失下所致，用本方退之。又治舌见黄色，而黑点乱生者，其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色，而有黑纹，脉实者。」
　　求真按：「此虽述本方之舌证，若不与腹脉证参照，而仅由此舌证者，不可处方。」
　　《痘证宝笺》曰：「承气汤治痘色赤紫，形塌顶焦，齿燥唇裂，腹胀闷而拒按，舌刺谵语，睡卧不稳，痘不能起长者，皆因燥屎闭结。用此去之，则毒火泄而痘自起，色转红活矣。但须认清实热，不可妄用误投。若误下之，则元气反虚而致内陷，祸如反掌也。」
　　《瘟疫论》曰：「瘟疫，发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁。…前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七。午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤。此因邪毒最重，瘀复到胃也，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早，鼻黑苔刺如失。」
　　求真按：「用达原饮，不如用小柴胡汤。」
　　此一日间有三变者，是数日之法一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧也。设此证不服药或投缓剂，而羁迟二三日，则必死。虽不死，服药亦不及，尝见瘟疫一二日即毙者，乃其类也。
　　求真按：「肠伤寒证而严禁下剂之医家，不可不三省之。」
　　若邪已入胃，则非承气不愈。误用白虎，既不能逐邪，徒因刚悍而伐胃气，反抑邪毒。因脉不行而致细小，又认阳证得阴脉，而妄言不治。医见脉微欲绝，益不敢议下，日惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死不悔。此当急投大承气汤而缓缓下之，六脉将自复矣。
　　求真按：「此以峻下剂有强心药之用也。」
　　邪发于半表半里者，有一定之法。至于传变，或出于表，或入于里，或表里分传。医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。
　　求真按：「此非非议先表后里之法，是责泥守其法而不知变通之庸医也。」
　　尝见连进大剂之麻黄，无一毫之汗，转见烦躁者，何也？盖发汗之理，自内由中以达于表也。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢亦不免厥逆，又安能以气液蒸蒸达表耶？
　　譬如缚足之鸟，虽欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞也，其身必伏，先纵足而后扬翅，方能升举，与此战汗同义。又如水注，闭其后窍，则前窍不得涓滴，亦与发汗之义同。凡见表里分传证，务宜以承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解也。
　　求真按：「此以下剂能作发汗药用之故也。」
　　瘟疫下后二三日或一二日，舌上复生苔刺者，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软。然热渴未除，则更下之。热渴减，苔刺脱，日后更热，又生苔刺者，宜更下之。
　　余里周因之，患疫月余，苔刺凡三换，计服大黄二十两，热始不作，其余脉证，得以渐退。所以凡下，不可以数计，若有是证，则投是药。医家见理不透，经历未到，疑生中道，往往遇此证，反致耽搁也。
　　朱海畴妻，四十五岁，患疫，得下证，四肢不举，卧床如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦，不能答。因问其子：「两三日所服何药？」云进承气汤三剂，每剂投大黄两余不效，更无他策，惟待日耳，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时少动。更投之，舌刺无芒，口渐开而能言。三剂舌苔少去，神思稍爽，四日使服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之，七日又投承气养荣汤，热少退，八日仍用大承气，肢体自能稍动，计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月而平复。凡治千人，所遇此等证，不过二三人耳，姑存案以备参考。
　　求真按：「柴胡清燥汤，不若柴胡去半夏加瓜蒌汤。承气养荣汤，不如大柴胡去大黄。」
　　瘟疫可下者，虽约三十余证，但不必悉具。若见舌黄，心腹痞满，便用达原饮加大黄以下之。设邪在膜原者，已有行动之机而欲离未离之际，若得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使不愈，邪亦不能久羁矣。二三日后，若余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒。
　　求真按：「用达原饮加大黄(小柴胡汤加大黄)与小承气汤之间，有用大柴胡汤之机会。」
　　大凡客邪，贵在早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病尚未至危殆时，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，宜早拔去病根为要耳。
　　但谅人虚实，度邪轻重，察病缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡汤以下，立三承气，与多与少，自有轻重之殊，不可拘于「下不厌迟」之说。
　　应下之证，见下无结粪，以为下之过早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也。若必待其粪结，则血液因热而搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况溏粪失下，蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，至临死不结者有之。但得臭秽一去，则邪毒从此而消，脉证由此而退，岂可孜孜于结粪而后行耶？
　　假如经枯血燥之人，或老人血液衰少多生燥结，或病后血气未复者，亦多燥结。在《经》所谓：「不更衣十日无所苦也」，有何妨害乎？以是知燥结不致损人，而邪毒殒命也。要知因邪致热，热致燥结，非因燥结而致邪热也。
　　但病久失下，则燥结因之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄。若结粪一行，则气通而邪热乃泄，此又前后不同也。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安有燥结之患哉！