皇汉医学

　　《伤寒论集成》曰：「蒸蒸者，内热貌。蒸蒸而振者，热欲出而遏于外，则为振寒也。凡病人已经数日之后，药能中于膏肓，则间有振寒发热而解者，岂唯下后为然哉？亦岂唯柴胡汤为然哉？」
　　尾台氏曰：「凡用大、小柴胡汤，蒸蒸而振，却发热汗出者，所谓战汗也。伤寒累日，虽已经汗、下之后，柴胡证仍在者，当复用柴胡汤，必蒸蒸而战栗，大汗淋漓，所患脱然而解矣。宜预告病家，若发振寒，则以重衾温覆而取汗，当使勿失其候。」
　　求真按：「本条是述本方之瞑眩转机，诸解无遗憾矣。今更欲进一步解释，爰揭一适例于下。」
　　《建殊录》曰：「某僧请诊治，…因复诊之，前证皆除，但觉胸胁苦满，乃书小柴胡汤方与之。僧归后，信而服之，虽有别证，亦不复改他药。一日，俄大恶寒，四肢战栗，心中烦闷，不能呼吸。弟子惊愕，欲更延他医。病者掩心徐言曰：『宁死不更服他药。』复连服小柴胡汤数剂，少顷，蒸振烦热，汗溢腹背，至是旧患诸证，一旦顿除，四体清快，大异往昔。僧乃作书，遣价走谢先生云。」
　　太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(《伤寒论》)
　　【注】
　　过经者，分述如下。
　　《续医断》曰：「过为经过之过，…经为经络之经，经脉血道是也。其病过经脉而迄于内，故带表里之证。及于内者，谓之过经，所以分病状也。」
　　《伤寒论集成》释：「过经者，邪气既过经脉之表，转入于少阳或阳明之辞也。故每称少阳或阳明者，盖表解之意也。过者，《字典》云：『越也，超也。』又曰：『经过之过。』…。经者，经脉之经。」
　　即太阳病者，介乎血液淋巴，而转入于少阳或阳明之意。本条之过经者，谓太阳病转入于少阳也。故全文之意，太阳病过经于少阳，即自转入经过十余日，医误以二三次泻下之，其后再经四五日，仍为柴胡证，即胸胁苦满依然者，可先与小柴胡汤之谓也。
　　伤寒十三日不解，胁胸满而呕，发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　潮热者，《观证辨疑》云：「潮热者，实热也。旧释潮热曰：『以热如潮信之时来也。』然则日晡所发热，亦以时来，何以别之？古之命名也密，若以时命之，则何不曰夕热，此非潮信之义可知矣。又按潮热者，取其充实之义。海水若潮，则海隅、江曲、空穴、岩间之水，无所不充。潮热若发则身体、手足、胸腹各处之热，无不充满，故曰：『潮热者，实也。』有潮热者，水不能走于外，为身重，为腹满，为短气，而发热，则遂成潮热。故汗出时，则其热不潮，水未实也。其水未实时，则必发热，调胃承气汤证是也。其所举潮热者，以小柴胡汤、大陷胸汤、大承气汤等方中，有逐水之药也，学者宜注意之。知医以丸药下之，非其治也者。凡热性病，以汤剂下之为法，医以丸药攻下之，故仲景责其失治法也，何则？凡热性病用下剂者，非为得以通便，系驱逐热毒为主目的，故用寒药，配有消炎性之大黄、芒硝成汤剂，为合理。若用富于刺激性且热性之巴豆及其它配合之丸药，极不适宜也。又发潮热者，实也者。凡发潮热之病证，概为实证，先宜小柴胡汤以解外之『外』字，非外证(表证)之义。本来柴胡加芒硝汤证，为少阳阳明之合病，比小柴胡汤证则为内位，对于其内则云外，以示病位之深浅也。故所谓解外者，以小柴胡汤解少阳证之意也。」
　　全文之意云：「伤寒经十二、三日不治，胸胁苦满而呕吐，至日没时发潮热，不间断的微下利者，此本柴胡汤证，故虽与普通之下剂，亦不下痢。今自反对之下痢观之，则明为医者与以峻烈之丸药而失其治法，姑置不论，然自尚有潮热观之则为实证也明矣。故先与小柴胡汤治其少阳证(尤其是呕证)，后宜以柴胡加芒硝汤为主治也。」
　　尾台氏曰：「『先宜』以下十一字，为后人之注文，宜删去。其所以潮热微利者，所谓内实证，有燥屎，或有臭秽之毒，故加芒硝也。医者宜就病人体验之。」
　　此说似是而实非也。盖潮热微利者，宜柴胡加芒硝汤，虽如尾台氏说，然本条之病证，加有胸胁满而呕，有呕证者芒硝不适，故仲景不拘于潮热微利，先与小柴胡汤以治呕吐，呕止后，用柴胡加芒硝汤以治潮热微利。换言之，以小柴胡汤主治呕证，为一时权宜之手段，此证去，即当转方，故不云主之，而云与之也。柴胡加芒硝汤，治潮热微利，可持长用之，故不言与之，而云主之也。其理甚明，无可异议，何得以为注文而删去之？《伤寒论‧阳明篇》曰：「伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。」伤寒呕吐甚时，假令有阳明证，不可以下剂攻下之，是暗示先以小柴胡汤镇呕后，然后可下之意，故尾台氏之说之错误益明矣。
　　妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　妇人中风者，妇人之感冒也。七八日续得寒热者，自患感冒经过七八日许，得往来寒热也。经水适断者，由月经适来，得往来寒热时，月经偶然闭止之谓。然亦有因往来寒热而不闭止，或因闭止而为往来寒热也。此为热入血室者，感冒之热陷入子宫之意。其血必结者，闭止之经血凝结于生殖器及胃肠等处之义也。故使如疟状，发作有时者，解如字义。然仲景特加此一句者，是示因此而得寒热，因寒热而月经闭止、凝结也。总而言之，复言其寒热如疟状，发作的往来寒热也。
　　治热入血室，宜用本方，虽如仲景此论。然《瘟疫论》于此证云：「经水适断，血室空虚，其邪乘虚传入，邪胜正亏，经气不振，不能鼓散，其邪为难治，且血结而不泄，邪气何由即解乎？」与适来者，有血虚、血实之分。由是观之，热入血室有血虚(贫血)、血实(多血)之别。若本方不与治贫血的驱瘀血药，或治多血的驱瘀血剂合用，则难达完全所期之目的。以余之经验，前者宜本方加地黄，或本方与当归芍药散合用，或与当归芍药散加地黄合用；后者宜本方加石膏与桂枝茯苓丸合用，或与桂枝茯苓丸加大黄合用。此皆鄙见取舍于许叔微、马印麟、刘完素、浅田宗伯四氏之说，兹列四氏之所论于下而批评之。
　　许叔微着《本事方》曰：「小柴胡地黄汤，治妇人、室女之伤寒发热，或发寒热，经水适来，或适断，昼明了，夜则谵语，如见鬼状者。亦治产后恶露方来，忽尔断绝者。」
　　求真按：「此方治小柴胡汤证，有贫血之候而成烦热者，但不能治热入血室。」
　　马印麟有言曰：「经水适断时，瘟邪内搏，血结不散，邪无出路，昼则轻，夜则热重，谵语发渴，此热结瘀血也。用小柴胡汤，去半夏，加花粉、桃仁、红花、牡丹皮、生犀角等味，以破血逐邪。如腹满而痛，不大便者，前方中酌加熟大黄而微利之。」
　　求真按：「马氏之用小柴胡去半夏加花粉者，即柴胡去半夏加瓜蒌汤之意，其故不出主治其渴为目的。以余之经验，则本病之渴，是石膏之渴，非瓜蒌根之渴，故当用小柴胡加石膏汤者，不当处以小柴胡去半夏加瓜蒌汤也。又小柴胡汤加桃仁、牡丹皮等，不外驱瘀血之意，然颇庞杂，故不如小柴胡汤合用桂枝茯苓丸之正当也。又加用大黄者，宜以腹满、腹痛、便秘之有无(有参照此等证候之必要)，与脉应之沉实(谓比小柴胡汤之脉应也)，舌之黄苔为目的。」
　　刘完素着《保命集》曰：「治产后感于经水适断之异证，手足牵搐、咬牙、昏冒，宜增损柴胡汤(求真按：『增损柴胡汤方，即小柴胡加石膏、知母、黄耆也』)。」
　　求真按：「小柴胡汤加石膏、知母，为小柴胡汤白虎汤合方之意，然不如小柴胡汤加石膏之简捷也。」
　　浅田氏《勿误药室方函口诀》小柴胡加地黄汤条曰：「此方许叔微为热入血室之主剂，不拘经水适断，血热之甚者有效。凡治血热，有三等之别：头疼面赤，耳鸣齿痛者，宜小柴胡加石膏。血气刺痛，心下冲逆呕吐者，宜小柴胡加红花。五心烦热，日晡发寒热如疟者，宜小柴胡加鲜芐。」
　　求真按：「浅田氏喋喋于小柴胡加红花者，盖由不知小柴胡与桂枝茯苓丸之合方证也。」
　　妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。(《伤寒论》)
　　【注】
　　山田正珍曰：「『经水适来』四字，当在『得之七八日』之下。又原文有『随其实而取之』者，《成本》、《玉函》、《脉经》是『随其实而泻之』，二说俱当，兹随解之。妇人中风，发热恶寒，得之七八日，经水适来者，谓妇人患感冒，发热恶寒，将及七八日时，适逢月经来潮也。热除，脉迟，身凉者，因表热内陷于子宫，是以外表之热去身凉，浮数之脉，变为迟脉，而此迟脉，即胸胁下满，如结胸状之应征。胸胁下满，如结胸状者，自左肋骨弓下沿同侧腹直肌，至下腹部紧满挛急之意(所谓其血必结是也)。如结胸状者，大陷胸汤条云：『太阳病，重发汗，而复下之，不大便，五六日，舌上燥而渴，日晡所少有潮热，自心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。』此云如结胸状，谓其状态酷似彼证也。又谵语者，为血热侵及头脑。当刺期门，期门者，《甲乙经》云：『期门者，肝募也。在第二肋端，不容旁一寸五分，直上于两乳。』不容者，《德本遗稿》云：『不容者，鸠尾(胸骨剑状突起尖端之直下部也)下一寸，点墨，横量于胁一寸处也。』」
　　由此观之，则不容即在自两乳头所引之垂直线与胸骨剑突之尖端下一寸处所引水平线之交叉点处，左右各一，谓俱存于腹直肌内也。刺之，谓刺其络也，即示可施于左期门也。随其实而泻之者，期门为瘀血充实之所，谓可于其充实处泻血之意也。
　　本条之病证，刺络有效，虽如仲景所论。然余实验此证，选用小柴胡汤与桂枝茯苓丸合方，或小柴胡汤、桂枝茯苓丸加大黄合方，小柴胡加石膏汤、桂枝茯苓丸合方，小柴胡加石膏汤、桂枝茯苓丸加大黄合方之一，虽不兼刺络，犹能奏效也。鄙见系发源于吴、钱二氏之说，兹列于下。
　　吴氏《瘟疫论》曰：「妇人之伤寒时疫，与男子无二。惟经水适断、适来，及崩漏、产后等，与男子稍有不同耳。夫经水之来，乃血满于诸经，归注于血室，下泄为月水。血室一名血海，即冲任之脉也，为诸经之总任。经水适来，则疫邪不入于胃，乘势而入血室，故夜发热谵语。盖卫气昼行于阳，与阴不争，故昼明了也；夜行于阴，与邪相搏，故夜则发热谵语，至夜只发热而不谵语者，亦为热入血室，因有轻重之分，不必拘于谵语也。《经》曰：『无犯胃气及上二焦，必自愈。』胸膈并胃无邪，勿以谵语为胃实而妄攻之，但热随血下时，则自愈矣。若如结胸状者，血因邪而结也，当刺期门，以通其结。《活人书》治以柴胡汤，然不若刺期门之效捷也。」
　　求真按：「说明月经来潮之由来，及昼日明了，至夜发热谵语之理，虽不免附会，其它则甚佳也。然云小柴胡汤效果，不若刺期门之效捷，是仅知单用柴胡汤之法而不知前举合用法之故，不可从之。」
　　钱乙曰：「小柴胡汤中应量加如牛膝、桃仁、丹皮类之血药。其脉迟身凉者，或少加姜、桂、及酒制大黄少许，则取效尤速，所谓随其实而泻之也。若用补不应者，人参亦当去取，尤不可执方以为治也。」
　　求真按：「小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类，不如小柴胡汤合用桂枝茯苓丸之正当。脉迟身凉者，加姜、桂、及酒制大黄，又小柴胡汤中去取人参等说俱误，不可从之。」
　　妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。(《伤寒论》)
　　【注】
　　自「妇人伤寒发热」至「此为热入血室」云云者，谓妇人当患伤寒而发热，适遇月经来潮，日中精神虽明了，至日没时则谵语，且现奇怪之状态，恰如见妖怪者，此为热内陷于子宫也。无犯胃气及上二焦，必自愈者，如下说。
　　方氏曰：「无，禁止辞。犯胃气者，言下也。必自愈者，伺其经行之血下，则邪热得以随血而俱出，犹如鼻衄之红汗，故言自愈也。盖警人勿以妄攻而致变乱之意。」
　　方氏、程氏、汪氏俱曰：「胃气及上二焦者，谓汗吐也。」
　　山田正珍曰：「无犯胃气者，以似谵语如见鬼状之承气证，宜辨之。」
　　若不施汗、吐，又不以大承气汤而误下，一任自然，则热毒伴经血被排出于体外，故必自然而愈。然此以月经通顺为前提，若不然者，当准前条施治。
　　阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。(《伤寒论》)
　　【注】
　　下血，谓子宫出血也。濈然，汗出貌。本条之病证，亦宜准前条之治法。
　　伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(《伤寒论》)