杂病广要

　　病不必属热
　　或曰：诸胀腹大，皆属于热者，何也？此乃病机总辞。假令外伤风寒，有余之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满，仲景以大承气汤治之。亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者，此热胀之谓也。大抵寒胀多而热胀少，治之者宜详辨之。（《东垣试效方》）（按：此专就新胀而言，然寒多热少，久胀亦然，《续焰》演论深得其理。）
　　病因脾胃湿热
　　心肺阳也，居上；肝肾阴也，居下；脾居中亦阴也，属土。经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾具坤静之德，而有干健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也，清浊相混，隧道壅塞，气浊血瘀，郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满，经曰鼓胀是也。（《格致余论》）（按：此主湿热而立论，殆不免偏见，姑存之。）
　　病因下焦虚寒
　　（说见后治宜温补下元条。）
　　病不外气水
　　（气血水相因）肿胀之病，原有内外之分。盖中满者谓之胀，而肌肤之胀者亦谓之胀；若以肿言，则单言肌表，此其所以当辨也。但胀于内者，本由脏病，而肿于外者，亦无不由乎脏病，第脏气之病，各有不同。虽方书所载，有湿热寒暑血气水食之辨；然余察之经旨，验之病情，则惟在气水二字，足以尽之。故凡治此证者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。此中玄妙，难以尽言，兹虽条列如左，然运用之法，贵在因机通变也。（《景岳》）（按：《景岳》所条列，具载在后。《临证指南》姚亦陶曰：肿胀证，大约肿本乎水，胀由乎气。盖原于此。）气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者（如妇人先病气郁，后致月经不行者是也），有病血结而后气滞者（如妇人先病月经不通，致气滞胀满是也），有先病水肿而血随败者（水积日久，渗透经络，灌入隧道，血亦化水），有先病血结而水随蓄者（血结则气滞而热蒸成水，妇人月经不利，化水肿胀，皮肉赤纹、椒仁丸、人参大黄汤），须求其本而治之。（《医碥》）
　　病由邪起
　　脏腑外，胸腹中，邪充塞，则胸腹胀矣。经络营卫，气无不到，则血脉皮肤无不胀矣。而欲知为何部之邪，则先胀处与胀甚处是也。（脾胃受邪，则先从胃脘痞塞起。又属脾胃者，则饮食少；属他脏腑者，则饮食如常。又胀在皮肤经脉者，饮食亦如常；在肠胃间者，则饮食少，皆宜细察。）更须分虚实，其脏腑之气本盛，被邪填塞不行者为实；气本不足，因邪所壅者为虚。（虚中亦有挟实，以其邪为食痰血湿等有形之物也。）（《医碥》）
　　脉法
　　迟而滑者胀。盛而紧曰胀。（《脉经》）病若腹满而喘，脉反滑利而沉者死。（同上）腹胀，脉浮者生，虚小者死。（《病源论》）（按：此与《脉经》水病胀闭相同，宜参彼门。又《千金翼》虚小作虚大。）脉若见弦，知木来侮土，更为不吉。若见数洪，必湿热之郁。若见迟弱，乃阴寒所凝。浮则气散，外虽满而中必虚；紧则气敛，外固坚而中更实。浮而大者，元气之振作，与病形相宜，故云可治；虚而小者，知元气之衰微，又与病形相反，故云危极。（《续焰》）脉来缓大者属气虚，弦数者为血热。气口紧盛或滑为停滞，濡滑为湿热，弦细为肝邪乘脾。人迎浮弦为风气外乘，弦细而数为阴邪上逆。若虚大无根为脾胃气衰，沉细短涩为肾脏气绝。（《医通》）脉弦为肝克脾胃，脉实则胀，此属实。关上脉虚即胀满，此属虚。洪数为热胀，迟弱为阴寒，浮为虚满，紧为中实。虚数者不可治，实大浮洪者易治，沉微细小者难痊。盛而紧大，坚以涩，迟而滑，皆胀满。胀而上则喘咳，下则泄泻，脉浮大沉细皆不治。（同上）诊法：内水脉沉，外水脉浮，气胀浮沉无定（气时外行，时内聚故也），总以有神（和缓有力也）为佳，最忌弦细微弱。（《医碥》）
　　辩证要领
　　阴阳愆伏，荣卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，此胀满之所由生也。曰谷胀，曰水胀，曰气胀，曰血胀，或冷或热，又不可以无别。失饥伤饱，痞闷停酸，旦则阴消阳长，谷气易行，故能饮食，暮则阴长阳消，谷气难化，故不能食，是为谷胀。脾土受湿，不能制水，水渍于肠胃而溢于体肤，漉漉有声，怔忪喘息，是为水胀。七情郁结，气道壅隔，上不得降，下不得升，身肿大而四肢瘦削，是为气胀。烦躁漱水，迷妄惊狂，痛闷呕恶，虚汗厥逆，小便多，大便黑，妇人尤多见之，是为血胀。阳热为邪，则身体有热，胀满而咽干；阴寒为邪，则吐不下食，胀满而自利，随证剂量是固然尔，抑犹有虚实之辨焉。实者腹中常胀，外坚内痛，按之不陷，法当为之疏利；虚者时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之，此又出于随证剂量之外。（《直指》）如或大实大满，大小便不利，从权以寒热药下之。或伤酒湿面及味浓之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满，此胀亦是热胀。如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。（《兰室秘藏》）朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血皆虚。（《丹溪》）气胀者，七情郁结，胸腹满闷，四肢多瘦。食胀者，谷食不化，痞满醋心，不能暮食。虫胀者，腹痛能食，善吃茶叶盐土等物。积胀者，痞块有形，心腹坚硬。水胀者，停饮肠鸣，怔忡喘息。瘀胀者，跌扑产后，大便黑色。虚胀者，腹柔软而食入倒饱。（《汇补》）又有一种食鼓者，乃是饮食所伤，初起必先雀目（俗传鸡盲入肚者，即此证也），医家不信，只治眼目，不知乃是鼓之根也，此时当急用清剂以治之。（《四明心法》）外有血鼓证，医书俱云是妇人之病，唯喻嘉言谓男子恒有之。（《时方妙用》）
　　气证水证
　　病在气分者，因气之滞，如气血之逆，食饮之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分，皆能作胀。凡气分之病，其色苍，其内坚，其胀或连胸胁，其痛或及脏腑。或倏而浮肿者，阳性急速也。或自上及下者，阳本乎上也，或通身尽肿者，气无不至也。有随按而起者，如按气囊也。然此虽皆气分，而气病有不同。故有气热而胀者，曰诸胀腹大，皆属于热也。有气寒而胀者，曰胃中寒则胀，曰脏寒生满病也。有气湿而胀者，曰诸湿肿满，皆属于脾也。有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴虚则鼓胀也。有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀，曰脾气实则腹胀，曰胃气实则胀也。凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在察其虚实。（按：原文此有虚实辨，今录在水肿中。）病在水分者，以阴胜于阳而肌肤皆肿，此与气证本有不同。凡水之为病，其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界，盖阴本于下，而浸渍有渐，皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀，按其腹而不起；水肿之病，以手按其腹，随手而起，如囊裹水之状，此其候也。然以愚见及察之证验，则若与此论相反。盖凡是水证，必按之而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然，故辨当若此也。凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。若病在气分，则阳证阴证皆有之；若病在水分，则多为阴证。何也？盖水之与气，虽为同类，但阳王则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎，此水肿之病所以多属阳虚也。然水主于肾，气主于肺，水渍于下，而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯亟矣，此当速救本源，庶保万一。倘以虚喘作实邪，而犹然泄肺，无不败矣。（《景岳》）
　　证治总例
　　腹胀心膨者，若因伤寒，或寒热瘴疟，或泻痢大病之后，只是吃食后，便腹胀心膨，不美饮食，噫醋吞酸，纵食些少，亦觉膨胀者，切不可用消食克化之药。若用药动下，转加困重，去生便远也。但可与正气散、嘉禾散、参苓白术散、四君子汤，但得气壮，自能饮食加倍，膨胀自愈。（《和剂指南》）设冬感寒，胸中痞满，脉来沉细，为寒胀，治宜温解寒邪。夏月伤热，胸腹坚满，脉来虚弱，为暑胀，治宜清热除湿。若饥饱伤脾，脾气若虚，迟于克化，少有停滞，即为胀满，脉浮滑者，为膨满也，宜以消导所滞，其病自愈。若其不升降，痞结胸中，三焦相混，大小便不通，卒然胀满，脉来沉伏，为三焦胀也。又有虚实之分，虚者皮肤壳壳然而坚，不痛而气满，治以升降气道，温补脾元，即复矣；实者内挟宿食，邪实于内，按之坚痛，当以疏气涤实可也。至以久病而胀，脾土已败，最为危证，治难取效。诸胀当推其原而疗之，实者涤之，虚者补之，寒者热之，热者清之，结者散之，留者行之，在血分则通其血，在气分则行其气，始可万全，不致殆矣。（《奇效》）夫风寒之邪，自外入里，寒变为热，胃实腹胀，谵语，大渴引饮，承气汤下之。伤暑潜伏，至秋疟，病作胀满，交加饮子（此方系肉果、草果、浓朴、甘草、生姜）。有内伤饮食停滞，嗳饱而胀者，木香槟榔丸，或加味枳术汤。若伤酒食面及浓味之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不化，致令腹胀，胃苓汤，或中满分消丸。湿多小水不利，加木通、滑石，或大橘皮汤。热多者，加黄连、山栀。因于劳倦，伤损脾胃，不能运化而胀，补中益气汤，加砂仁、神曲。或饮食所伤，脾胃虚弱，以致水谷聚而不化，此寒湿郁遏而胀，用香砂调中汤。大怒而胀者，分心气饮。忧思过度者，紫苏子汤。有因积聚相攻，或疼或胀者，初作，七气消聚散；日久，元气虚，脾胃弱而胀者，参术健脾汤，少佐消导药。瘀蓄死血而胀，腹皮上见青紫筋，小水反利，脉芤涩，妇人多有此疾，先以桃仁承气汤；势重者，抵当汤；如虚人不可下者，且以当归活血散调治。浊气在上，干扰清阳之气，菀而不伸，则生胀，木香顺气汤，或沉香交泰丸。幽门不通，润燥丸。大病后饮食失调，脾胃受伤，运化且难而生胀者，先以化滞调中汤，次以参苓白术散。泻痢后并过服通利药，以致脾胃太弱而胀，专以补脾为主。若泻痢未止，或胃风汤兼用。（《统旨》）腹胀诸证，虽属寒者多，属热者少，然世治胀，喜用辛温散气药，即使湿热作胀，亦必赖辛温之品以散气，气散则胀满亦宽，但须以去湿热之药为主，而兼辛温为引导则可。然又有火盛阴虚，热乘血分者，其腹虽胀而不甚大，按之益坚，小便黄赤，大便秘涩，至夜则微热，其脉数实而细小，不可误作食积、湿热治，盖消导则阴愈伤，去湿则津愈涸矣。宜用极苦极寒之药，如当归龙荟丸，或四物汤加宣胡二连、芦荟，俱用醋制，可一服而效也。有气虚不能裹血，血散作胀，必其人大便不坚，或时结时溏，溏则稍减，结则渐加，小便清利，甚则浑白如泔，其脉缓大而滞，气口益甚，慎不可用辛温耗气之药，宜四君子去白术，加木香、泽泻、当归、芍药，以固其气中之血。有血虚不能敛气，气散作胀，必其人烦热便燥，小便黄数，其脉浮数而弦，人迎尤甚，慎不可用苦寒伤胃之药，宜四物汤去地黄，加黄、肉桂、甘草、煨姜，以和其血中之气。忧思过度，致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷，肠鸣气走，漉漉有声，大小便不利，脉虚而涩，局方七气汤。浊气在上，则生胀，生姜泻心汤，加木香、浓朴。脾胃不温，不能腐熟水谷而胀，附子理中汤。肾脏虚寒，不能生化脾土而胀，济生肾气丸。中满，腹内坚硬如盘，不能坐卧，大小便涩滞，上气喘促，面色痿黄，通身虚肿者，此寒热错杂胶固于中，营卫血气凝滞于内也，分消汤、分消丸，详寒热多少，或加减用之，诸七气选用亦可。气口脉紧滑，恶心饱闷，口干内热者，是食积，枳实导滞丸。饱食奔走，或跌扑凝血不散，或妇人血聚而成肿胀，腹上有青紫筋，腹中按之疼，脉来弦涩，当作蓄血治之。怒甚气逆，腹胁胀满，两手脉弦，青皮、陈皮、木香、山栀、柴胡、枳壳、归尾、桃仁、芍药、薄桂。嗜酒之人，病腹胀如斗，前后溲便俱有血，用利药转加，其脉数而涩，此得之湿热伤脾阴，不能统血，胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀，当理脾气，祛湿热，兼养血之剂，如枳实、黄连、炮姜、半夏、茯苓、当归、芍药、阿胶、乌梅、砂仁之类，白芍、乌梅收脾阴，黄连、枳实泻胀满，归、胶补营血，苓、半去涎饮，砂仁醒脾气也。倘触动平昔所蓄之湿热，胀满逆上喘急者多死，下利不止者亦死。（《医通•腹满门》）夫胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满。饮食不节，不能调养，则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成此证。小便短涩，其病胶固，难以治疗，用半补半泻之法，健脾顺水宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再复胀，不可治也，宜分消汤、分消丸，随寒热虚实加减治之。蓄血成胀，腹上青紫筋见，或手足有红缕赤痕，小水利，大便黑，《金匮》下瘀血汤；不应，抵当丸去水蛭，加樗鸡，作丸，空腹日进梧子大三丸，血下止后服，轻则散血消胀汤。妇人血肿烦躁，漱水不欲咽，神昏善忘，小便多，大便黑，散血消胀汤。虚人血蛊，琥珀人参丸。或因产崩血虚，或瘀血不散，亦成肿胀，其人必脉涩面黑，不可作水湿治之。如面色枯槁，肢体消瘦，单腹胀急而块垒不平者，皆属火胀，此非水肿，无虑助肾水之邪也。若脉弦细涩，虽能饮食，终亦必亡。火肿误服《金匮》肾气等药，急投连、柏、金铃、白芍之类，仍用桂、附少许，为热因热用之向导，庶可挽回。若喘泻肢枯，脉无胃气者，不救。（同上《鼓胀门》）