曹氏伤寒金匮发微

　　近日市医，动以不凉不热为温药，是不然，仲师云，病痰饮者，当以温药和之，究为何等药味，此不可不辨也，据本篇云，加干姜细辛以治咳满，又云，细辛干姜为热药，服之当遂渴，渴反止者，支饮也，可知此节所谓温药，即后文所谓热药，又按太阳篇真武汤后所列加减法，咳者加五味细辛干姜，益可信温药之为细辛干姜矣。
　　心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主这（苓桂术甘汤方，茯苓、桂枝、白术各三两，甘草二两，上四味以水六升，煮取一三升，分温三服，小便则利）
　　夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之（肾气丸方见妇人杂病）
　　此二节为支饮，脉平，肺饮，不弦者，出其方治也，夫胸胁支满，属手少阳三焦，三焦水道不通，乃病支饮，目眩者，水饮上冒而眩晕不定也，起于心下由胸达胁，卫气上逆，喘不能卧，故曰支饮，下焦水道不通，肺藏吸入之气不能顺受而痛短气，故曰肺饮，仲师所出方治，皆用苓桂术甘汤者，则以饮邪初起，水气仅在三焦而不及水藏，故但扶脾藏以通阳气，使上焦气散，无吸水之力而水道自通，水道通而饮邪去矣，但苦短气之肺饮亦主以肾气丸者，或病在寒水之藏，不能纳气，如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证，故同一利小便而方治固自不同也（按此二方，但可治痰饮之初病，若饮邪既盛，往往失效）
　　病者脉估，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之
　　甘遂半夏汤方
　　甘遂(大者三枚，)半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓，)芍药(五枚，)甘草(如指大一枚矣.)
　　上四味以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之
　　卒病宿疾之不同，一辨于脉，一辨于证，如本条所云其人欲自利，利反快，此为留饮欲去，其与紧在太阴之暴烦下利，日十余行，脾家实，腐积当去者何异，然何以下利之太阴证，不治而自止。何以虽利而心下续坚满，且太阴自利之证，其脉浮缓，此证何以脉伏，要不可不辨也，尽湿本黏滞之物，太阳寒水与太阴寒湿并居，虽为痰饮所同，而太阳伤寒，内传太阴为日未久，其病根浅，故脉见浮缓，痰饮之病，以积日而后成，其病根深，故其脉见伏，伏之言沉也，病根浅者，但见下利，水湿已并入大肠，故不治而自愈，病根深者，当下利而水湿之留于膈上者，复僭心下，故心下续见坚满，而必待甘遂半夏汤以因势而利导之，方中甘遂三枚，半夏十二枚，炙甘草一枚，所以疏通血络而起沉伏之脉，尽脉浮者，水胜而血负也，药去滓而蜜者，欲其缓以留中，使药力无微不达，并取其润下之性，使内藏积垢易去也，此甘遂半夏汤之义也（陈修园谓甘遂与甘草相反，所以同用者，欲其交战于胃中，使病根剧除，未确）
　　脉浮而细滑，伤饮，脉弦数有寒饮，冬夏难治，脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之（十枣汤方，芫花熬，甘遂、大戟各等分，上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，平旦温服之，不下者，明日更加半钱匕，得怏利后，糜粥自养）
　　此节发明悬饮之积，渐欲学者明辨而施治也，其始由太阳传入太阴，故脉浮而并见细滑，滑者湿象也，太阳失表，汗液不泄，水气乃内陷胸膈，与湿并居，即为伤饮，水邪不去，由胸及齐，乃见弦胀，是为寒饮，饮邪内陷，阳气蛰伏，脉转弦数。寒饮则须温药，伏热尤须凉剂，二者不可兼故，冬夏难治，若夫脉沉而弦，沉则为水，弦则为痛，故悬饮而内痛，悬饮者，痰囊系于内藏，水饮蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈此芫花甘遂大戟所以为救死之方治也。
　　病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之（大青龙汤方，麻黄六两，桂枝、甘草各二两，生姜三两，杏仁四十个，大枣十二枚，石膏如雉子大一枚，上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，沔多者，温粉扑之，小青龙汤方，麻黄去节，芍药，干姜，甘草炙，细辛、桂枝各三两，五味子、半夏各半升，上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
　　溢饮一证，以水气旁溢四肢而作识其病之所从来，便可知病之所由去，所谓解铃须问系铃人也，尽肺主皮毛，肺藏呼吸，即周身毛孔为之张驰，殆有登高一呼，群山皆应之之意，皮毛闭塞于外，即内藏之呼吸不灵，发为喘咳，皮毛一日不从汗解，即咳逆一日不平，水气流溢于四肢者，一日不去，此病溢饮者，所以宜大小青龙汤也，但大青龙汤方治，为表汗里热而设，即安在，尽脾主四肢，胃亦主四肢，中脘有热，逼内藏之水旁溢四肢者，故主以大青龙汤，水饮太甚，内藏不能相容，自行流溢四肢者，故主以小青龙汤，要其为发汗则一也。
　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧。得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日，复发，与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之
　　木防己汤方
　　木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如雉子大二枚一本十二枚
　　上四味，以水六升，煮取二升，分温再服
　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
　　木防己、桂枝各三两，茯苓四两，人参四两，芒硝三合
　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
　　饮邪留于膈间，支撑无已，肺气伤于水，太阳阳气不得外达，则喘，胸中阳痹，水液内停则满，由胸及于心下，则心下痞坚，寒湿在上，阻遏三阳之络，血色不荣于面，故其色黎黑，此与湿家身色如薰黄同，水盛于上，血分热度愈低，故其脉沉紧，得之数十日，病根渐深，医以为水在上也，而用瓜蒂散以吐之，吐之不愈，又民心下痞坚，而用泻心汤以下之，若仍不愈，医者之术穷也，不知寒湿久留，则生里热，胃热合胆火上抗，因病喘逆，饮邪留积不去，则上满而下痞坚，故宜苦寒之防己以泄下焦，甘寒体重之石膏以清胃热，又以心阳之不达也，用桂枝以通之，以津液之伤于吐下也，用人参以益之，此仲师用木防己汤意也，但此证，胃中无宿垢，但有胃热上冲，阻水饮下行之路而喘满痞坚者为虚，故但于方剂中用石膏以清胃热，中脘已无阻疑，尽即阳明虚热用白虎汤之义也，若胃中有宿垢，虽经石膏清热，上卫之气稍平，但一经复发，此方即无效力，故必去清虚热之石膏加茯苓民利水道，芒硝以通腑滞，膈间支饮乃得由胃中下走小肠，大肠而一泄无余，即阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。
　　心上有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之
　　泽泻汤方
　　泽泻五两白术二两
　　上二味，以水二升，煮取一升，分温再服
　　支饮胸满者，厚朴大黄汤主之
　　厚朴大黄汤方
　　厚朴一只，大黄六两，枳实四枚
　　上三味，以水五升，煮取二升，分温再服
　　此承上加茯苓芒硝而别出其方治也，水在心下，静则为心悸，动则为冒弦，欲遏水邪之上泛为木防已汤加茯苓所不能治。泽泻汤，所以抉泛滥之水而厚其堤防也，胃中燥热，逼水上逆，则病胸满，木防已汤加芒硝所不能治，仲师因别出厚朴大黄汤方，所以破中脘之阻隔，开水饮下行之路也，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（葶苈大枣泻肺汤方见肺壅）
　　肺为主气之藏，为全身呼吸出入之门户，凡肺藏有所壅阻，而全体能张而不能驰也，是故风热伤其血络，则肺藏壅塞而气闭，湿痰阻其空窍则肺藏亦寒而气闭，是非立破其壅塞，则呼吸不调，尽无论肺痈之喘不得卧及本条支饮不得息，莫不以葶苈大枣泻肺汤主之，要其作用只在扶去所壅令肺气能张能驰，初无分于血分水分也。
　　呕家本渴者，为欲解，今反不渴，心下有支饮，故也，小半夏汤主之.
　　小半夏汤方
　　半夏一升一本五钱生姜半斤一本四钱
　　上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服
　　本书之例，呕而不吐者为干呕，凡言呕皆兼吐言之，故吐水及痰涎，皆谓之呕，胃底胆汁不能容水，胆汁苦燥，与膈上水气相拒，则为呕吐，少阳所以善呕也，但既呕之后，胃中转燥，因而病渴，渴则水邪已去，故为欲解，今反不渴，则以心下支饮方盛，胃底胆火不炀，故以生半夏以去水，生姜以散寒，而心下之支饮当去，此证水停心下，阻其胃之上口，势必不能纳杀，呕吐哕下利篇云，诸呕吐，杀不得下者，小半夏汤主之，即此证也。
　　腹满，口舌干燥，此阳间有水气，已椒苈黄丸主之
　　已椒苈黄丸方
　　防已、椒目、葶苈、大黄各一两
　　上四味，末之蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两
　　腹满一证，以时减为太阴虚寒，不减为阳明实热，虚寒当温，实热当泻，此其易知者也，若绕脐剧痛之寒疝，当用大乌头煎者，已易与大实满之大承气证淆混，若夫水在肠间之腹满，抑又难为辨别，师但言腹满，口舌干燥，又不言脉之何似，几令人疑为阳明燥实，要知太阳水气，不能由肺外出皮毛，留于膈间，心下，久乃与太阴之湿混杂，湿本粘腻，与水相杂，遂变水痰，肺与大肠为表里，由表入里，水痰并走肠间，因病腹满，且腹未满之时，肠中先漉漉有声，权其巅末，即可知口舌干燥，为里寒不能化气与液，其脉必见沉弦，仲师以已椒苈黄丸者，防已椒目以行水，葶苈、大黄兼泄肺与大肠也，所以先食饭而服者，则以水邪在下部故也。
　　卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之
　　小半夏加茯苓汤方
　　半夏(一)生姜(半升)茯苓(四两)
　　上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服
　　假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之，（五苓散方，泽泻一两六钱，茯苓、白术各十八钱，桂枝半两，上五味为末，白饮服方寸匕，日三服，多服浆水，汗出愈）
　　痰饮之未成者，始于水，水因寒而停，则为饮，水与膏液混杂，则为痰，水盛则痰浮，而上阻胸膈，胆胃被樊，与水冲激则卒，然呕吐痰在膈间，则心下痞痛，水气冲脑，则眩，水气凌心则悸，生半夏能去至高之水，生姜能散膈上之寒，加茯苓能决排水道，此可知仲师出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水以逆而折之也（茯苓和面为造，云产固不易得，浙产亦不出省，似不如改用猪苓）语云，肥人多痰，瘦人似不当有痰，为其肌肉皮毛中所含水分少也，水分多者，心下有水，则心下悸，水分少者，水在脐下，则脐下亦悸，水气微薄，虽不至卒然呕吐，然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕，此可见仲师出五苓散方治，正所以泄在下之水以顺而导之也，此上下之辨也（同一心下悸，而发汗后之欲得按者，但用桂枝甘草汤，而不更用去水之生半夏，同一脐下悸，而发汗后之欲作奔豚，惟桂枝茯苓同五苓散，而重用大枣、甘草以实脾，皆为正虚邪轻而设，故病同而方异也）又见本篇
　　咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（十枣汤方见伤寒论太阳篇）
　　水为至强，体柔而性刚，滴石则石穿，冲堤则堤坏，故病水者，其脉多弦，弦者沉紧而搏指也，水胜则血负，血分热度日减则蒸化力弱，而卫阳虚澈，故仲师以弦为减，谓阳气减也，但水势下越，似不应上逆为咳，不知痰湿粘滞下游，水道不通，则高原泛滥日甚，是非破东南之壅塞，则西北之洚洞无归，此十枣汤一方所以尽扶排疏沦之能也。予每见病痰饮者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明证，所以用十枣者，一因药力猛峻，恐伤脾胃，一因痰涎未易瀚濯，用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力，使如针皂之去油垢，在渐渍不在冲激也。
　　夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁.宜以十枣汤
　　水气支撑胸膈，故名支饮，此证大便不通，上湿下燥，肠胃之热上攻，则咳而心烦，痰积胸中，故胸中痛，不卒死者，谓不猝然而死也，然死机已伏，故有百日而死者，有经一载而死者，当见大小便不通，气喘不得卧，卧即咳逆不得息，叠被而倚之，此一月十五日而死者也，亦有大小便时通，发时则三五日不通，咳则目睛突出，气出不续，过即如故，但膈间留饮，愈积愈厚，愈发愈勒，此一岁而死者也，知死之所由去，即知生之所从来，尽非猛峻之十枣汤，驱水入大肠，以扶荡肠中燥气，病不必治，予先慈邪太安人病支饮，有年矣，丙寅春，忽然昏迷，若癫状，延医诊治，皆曰危在旦夕，予不得已，制十枣汤进之，夜半而利，下痰算，明旦清醒如平人矣，后至上海恽禹九家，其孙祥官，同乡张尔常门人也，本无病，尔常以其累逃塾，使予诊其脉，左脉弦，问所苦，则曰胸中痛，予曰真病也，以十枣汤方付之，明旦大下痰涎，冷甚，以为愈矣，翌日来诊，脉如故，仍令服前方，下痰更多，继以姜辛五味而愈，不更病矣，丙辰冬无锡强鸿培病（此人开饭作）人皆目为肺劳，咳而上气，胸中满痛，无大小便，叠被而倚息，喘声达户外，予诊其脉，沉伏而弦急，因令服十枣汤，每服六分，日一服，每进一服，其痛渐移而下，服至四剂，卫气乃平，又能治不儿痰饮，俗称马脾风，七日见血即死，予当治其寿至时方三岁，又治潘姓小儿，名阿煦者，皆以泻痰得愈，沉石顽自治痰饮，每服药末一钱半，两服而瘥，可见猛峻之药，益人甚于参苓也。