曹氏伤寒金匮发微

　　下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。必郁冒。汗出而解。
　　下利清谷者。病人必微厥。所以然者。下虚故也。（此条订证）
　　此节文义。下利清谷。当在汗出而解下。其面戴阳为衍文。盖下利脉而迟。证情原属寒湿。其其人面少赤。身有微热。即血分热度犹存。可断为阳回之渐。阳热蕴蒸。乃见郁冒。郁冒不已。外达皮毛肌腠。乃能汗出而解。此寒去阳回。所以为向愈之微也。若夫下利清谷。水盛大血寒。其人必脉微而肢厥。所以然者。为其阴寒下注。肠胃中阳气垂绝。急温之尚恐不用及。岂复能郁冒而解。此可知下利清谷者为另一证。当病人必微厥上。今本列必郁冒上。实为传写倒误。然则仲师所谓下虚。正以久利虚寒言之。盖以见阳热不回者未欲愈也。其面戴阳。似系赤注文。传写者误列正文耳。（此条金匮亦焉误）
　　下利。脉数而渴者。今自愈。设不差。心圊脓血。以有热故也。
　　下利一证。最忌寒湿内蕴。血分中热度低弱。寒湿内蕴则不渴。血热则脉虚微。此本四逆汤证。今见脉数而渴。则湿邪将尽而血热渐复。此不治自愈之证也。问亦有即愈者。则一变而圊脓血。盖即白头翁汤证。所谓热利下重也。此又阳气回复失之太过者。然究为不死之证。慎毋嫌前后违异。而狃于四逆之方治也。
　　下利后。脉绝。手足厥冷。啐时脉还。手足温者。生。脉不还者。死。
　　下利脉绝。则心房血寒。欲强心房。莫如附子。手足厥次序则脾藏血寒。欲望温脾藏。莫如干姜灸草。服药后啐时。心房得温而脉还。脾藏得温而手足之厥冷转热。则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷。而肢体常有冷汗。粘腻如膏汕。按之冷如井底石。病者魂营营飞越帐顶。身摇摇如堕万丈之深坑。直待阳回之后。膏汗始剑。神魂方定。盖去死不远矣。若服药后脉绝不还。则一身精血俱寒。殚祝融全力不能即死之灰。罄橐驼平生。未便活已枯之树。有惜其施治之太晚而已。
　　伤寒下利。日十余行。脉反实者。死。
　　伤寒下利日十余行。似犹未为甚至也。据病情论。则脉当浮弱。而反实者。盖腹中有物下行。太急则血气冲于上。故妇人之将产，则其脉洪大而搏指。大便时用力太猛。则其脉亦搏。指搏者。气下坠而脉上实也。下利日十余行。脉不应实。今反实者。则是血气胶固成痞。壅阻回肠之内。虽下而不得通也。此证攻之不行。温之则生燥。故多有致死者。耦意当借用大黄牡丹汤以下之。兼通血分瘀。倘挽救一二。此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日二余行为三阴三阳皆虚。故主死。世固有日夜八九十行。服大黄附子汤而愈者。岂三阴三阳反不虚耶。
　　下利清谷。时寒外热。脉微欲绝。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。（此条订证）
　　处利清谷为完谷不化。胃中无火可知。胃底无胆汁。则不能消水。水挟谷食未消者。下走十二指肠。则回肠直趋而下。是为里寒。寒据中宫。阳浮于外。。乃病外热，外热则汗出。里寒则手足见厥。按汗出而厥上。当脱脉微欲绝四字。故用通脉四逆汤以强心阳而助血热。但使阳热渐回。其脉当出。手足当温。且温里则水化为气。在表之浮阳。亦以无所底拒而归其根。而诸恙除矣。
　　热利下重者。白头翁汤主之。
　　白头翁汤方
　　白头翁（二两）黄连、黄药、秦皮（各三两）
　　右四味。以水七升。煮取二升。去渣。温服一升。
　　何以知为热利。手足不寒而脉数。秽气逼人者是。下重者。湿与热并而下气不通也。气不通。则秽物不得宣泄。白头翁汤方治。于气阻，气阻之由。根于湿热。不更用疏气药者。所谓伏其主也。
　　下利腹胀满。身体疼痛者。先温其晨。乃攻其气。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。
　　此节原文。当列太阳能篇医下之条上。编慕者误列厥阴也。盖太阳失表。则内陷太阴而病下利胀满。医者误与阳明吐后胀满同治。下以调胃承气。遂至下利清谷不止。此病情之次第。可以意会者也。故未经误下。因下利而胀满。与因胀满而误下。至于下利清谷。均为四逆汤证。利止而表未解。至于身体疼痛。均之为麻黄汤证。若夫桂枝为误。已详论太阳篇中。兹不赘。（又按前后两条皆白头翁汤证、中间此条、亦夹杂不论。）
　　下利欲饮水者。阳回之后。其利当止。阳回而利不止。即有便脓血之变。以阳热太重故也。但未便脓血之时。早有见端。当以欲饮水为之验。盖胃中生燥则渴。欲饮水而下利未止。则肠中湿热未尽。而络脉受其蕴蒸。故方治亦以清凉养血之白头翁为主。而佐之以秦皮。清热之黄连为辅。济之以燥湿之黄柏。此又将见下重未用语便脓血之期。而先发制病之治法也。
　　下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。
　　不大便之谵语。下利色纯青。皆当用大承气汤尽人而知之矣。但有燥屎而下利。既无肠胃枯燥之变。亦无胆汁下泄之危。所以谵语者。燥屎不能随水液下行。秽浊之气上薰于脑。而脑气昏也。里热不甚至。故不需针寒之芒硝。且以肠中恶物胶固而坚。利用浸润而下后。若一过之水所能去。下利时宜早去矣。何待药乎（按此条为阳明病、非厥阴本证、缘下利腹胀满及欲饮水条、比例及之）
　　下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。
　　下利耗其津液。则在表浮阳不收。而在里余热不去。因病虚烦。此在太阳篇中。原属栀豉汤证。厥阴篇中何庸更列此条。盖亦为下利腹胀满及欲饮水条比例言之也。下利后更烦。当以心下为验。若按之石硬。或痛。则有痰涎与宿食胶结胃中。而为大小陷胸汤证。惟按之而濡。乃可决为虚烦。但清其余邪足矣。又按太阳篇心下痞按之濡为大黄黄连泻心汤证。此但云按之心下濡。其为无痞可知。有痞则为实。无痞则为虚。实则里有实热。虚则里为虚热。此泻心栀豉之辨也。
　　呕家有瘫脓者。不可治呕。脓尽自愈。
　　厥阴一证。常以中见之少阳为病。少阳之证善呕。故呕亦为厥阴之正病。厥阴寒尽阳回之后。阳热太甚。伤及血分。不行则便脓血。上出则呕拥脓。所以病延血分者。以胆火伤及血络故也。予按厥阴篇中便脓血与呕壅脓皆无方治。以鄙测之。便脓血者。当用排脓散以攻而去之。呕壅脓者。当用排脓汤。以开而泄之。按此证蓄血而成脓。病出于肝脏之热。而表证当见于目。以肝开穹于目故也。百合狐惑阴阳毒篇云。病者脉数无热。微烦。默默但欲卧。汗出初得三四日。目赤如鸠眼。七八日目四皆黑。若能食者。脓已成也。赤小豆当归散主之。凝即此证也。但此证不当止呕。当令毒从口出。脓尽而血自和。否则强欲止呕。母留于中。有内溃而死耳。
　　呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。
　　胃中虚寒。则呕而脉弱。下焦虚寒。故小便自利。阳气浮于外。故身有微热。阴寒据于里。故手足见厥。外阳而内阴。其象为否。为阴长阳消。故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调。殊不可通。四逆汤温肾而暖胃。故以为主治之方也。
　　干呕，吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
　　寒湿留于上膈。脾胃因虚寒而不和。则干呕而吐涎沫。清阳不升。浊阴上逆。则为头痛。俗以为肝阳上升者。谬也。吴茱萸汤。吴茱萸以祛寒而降逆。人参姜枣以补虚而和胃。即其病当愈。盖其所以头痛者。起于干呕气逆而上冲也。其所以吐涎沫者。起于脾胃虚寒则生湿。胃寒则易泛也。考吴茱萸辛温主中下气。最能散肝脏风寒。故于厥阴寒证宜也。
　　呕而发热者。小柴胡汤主之。
　　肝脏阴虚。则胆胃上逆。因有呕而发热之证。盖太阳水气不能作汗。因成湿痰。留积上膈。至少阳胆火郁而不达。则上泛而为呕。寒湿在皮毛之里。正气与之相抗。是生表热。此证必先形寒。或兼头痛。发有定候。即当为疟。且其脉必弦。为其内有湿痰也。其口必苦。为其胆汁上浮也。小柴胡汤。柴胡以疏表。黄芩以清里。半夏以降逆。人参灸草姜枣以和中。则呕止而热清矣。按此方治疟。最为神效。今人废启不用。是不惜也。予谓此证。若但热不寒。当从桂枝白虎汤例。于本方中加石膏知母。若寒重热轻。当从太阳能伤寒例。加桂枝干姜。明者辨辽宁。
　　伤寒。大吐下之。极虚复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（此条订证）
　　伤寒大吐大下之。则津液内损。极虚而复极汗。则津液外损。外气怫郁者。阳气因极汗外浮。而表热不彻也。津液内损则渴。若以发热而渴之故。而误为实热。复以冷水与之。即病寒呃。此无他。汗吐下之后。胃本处虚实寒。复与之水。以益胃中之寒。要其所以发汗者。在五苓散而不在水。况按之本文。初未常言暖水乎。向来注家。含糊读过。可笑亦可钤也。
　　伤寒。秽而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。
　　伤寒呃逆之证。有宜橘皮生姜汤者。有橘皮生姜竹茹汤者。此其常也。然予曾见昆陵蒋姓伤寒发黄证。不大便而呃。四日矣。予以大承气加茵陈蒿下之。黄去而呃亦止。然后知仲师所谓视其前后知何部不利利之即愈信而有微也。至小溲不利之呃逆。予未之见。但以里测之。当与不大便同。盖必下部无所阻碍凝。然后吸入之气。与呼出之气。流动而冲和。虽间有噫嗳。而其气自顺。一有阻凝。则入既不顺。出乃愈激。故前部不利则用五苓。后部不利则用承气。不烦凝虑者也。
　　霍乱篇
　　问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。是名霍乱。
　　病之有霍乱也。始见于汉书严助传。所谓夏月暑时。欧泄霍乱之病相随属者是也。其病南方为甚至。西北高燥之地。实所罕见。盖地气卑湿遇天时阳气外张。蒸气之人益炽。汗泄太甚至则营热燥渴。渴则冷饮。设饱食之后。继以冷食譬之冷茶与热茶挽和。冷嘲热讽羹与热羹挽和。不旋踵即泛沤。上下动摇。已成臭恶之物。此无他。热者有气。冷者无气。冷加于热则气不行。湿蕴于内。湿蕴则宿食。朽腐糟粕。冒于上水湿渍于下。中气忽然倒乱浊气反开。清气反降。上欧而下泄矣。故知霍乱之名。专以吐利交作言之。近世医家。遇不吐不利之证。漫以干霍乱为名。不可解也。
　　问曰。病发热头痛身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利复更发热也。
　　前节既以呕吐而利为霍乱之定名。此为不兼他证者言之。犹易辨也。若见发热头痛身疼恶寒而仍兼吐利者。则易与太阳伤寒相混。促师恐人不辨其为霍乱。而漫以麻黄葛枝二汤为治。故设问答以明之。使人知旋治之缓急。此亦太阳篇先救其里。后身疼之例也。故无论表里同病。及吐利而表证仍在者。皆当后救其表。此伤寒霍乱之所同。不可以混治者也。自以所谓利止更复发热者。谓先治其里吐利而表证仍在也。此即先本后标之例也。谨按五月阴气生于黄泉之下。至六月则为二阴。七月则为三阴。虽天时甚热诚则人身胸腹。按之常冷。与井水相应。是为伏阴。加以长夏湿土司令。瓜果冷饮混投伏阴部分。皆足以伤中气。况大汗旁泄之期。皮毛大开。书苦炎热。夜中贪凉。风露必乘其虚而闭遏汗孔。由是三焦水气。与未尽之魄汗。混杂为一。表气不通。则兼病伤寒。中气不通。则吐利交作。治以四逆理中。药剂太轻。尚恐不及。以致四肢逆冷无脉而死。予友丁甘仁每论及此。为之痛恨。无如近世市医不知天时。不通易理。创为霍乱新论。多用苓连苦寒之品。中气已败。而医更败之。则是不死于天时。不死于病。而死于医也。往年章次公治杨志一病。曾论及此。因附存之。问变有浮阳在上。阴寒在下。须热药冷服而始受者。又有浮热上冲。必先投萸连折其气。始能受热药者。要其为里寒则一。是在临证时明辨之耳。
　　伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经。阳转入阴。必利。本哎下利者。不可治也。欲似大便而反矢气。仍不利者。此属阳明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。经尽故也（此条订正）
　　伤寒其脉微涩。此在三阴篇中。原为四逆汤证。所以然者。体温弱而结液不能化气。水盛而血寒也。本是霍乱。今是伤寒。即承上节利止更发热言之。谓霍乱止而表证仍在也。设当其发热恶寒头痛身疼在太阳之时。即用麻黄加术汤救其表。则不难一汗而愈。惟其失此不治。四五日后。太阳水气合并太阴。转闻过则喜寒湿下利。然则上转入阴。当为阳转入阴之误。谓其由太阳失表。转入太阴。盖即阳去入阴之说也。日本呕下利者。不可治。非谓其必死也。谓其上热下寒。不可专治下利也。此证欲治下利。必用热药。格于上热。而入口即吐。当奈何。故上热轻者。有热药冷服之治。或用黄连汤。温凉并进。或白通汤中加入人尿猪胆汁。降呕逆而兼温里寒。此皆不可治治法也。惟三阴之证。独阴则死。加阳则生。故必转属阳明。湿尽便硬。然后当愈。日欲似大便反矢气仍不利者。湿尽之明证也。霍乱之证。起于暑令。与中风同。以六日为一候。十三日为阳明经过之一日。故十三日愈。下文所谓过之一日当愈也。
　　下利后。当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。
　　霍乱一证。本属吐利。则便硬为难。若大便转燥。则寒湿除而中阳当复。故能食以便硬为期。日今反不能食。到后经中颇能食。谓三候之少阳十八期内也。当传少阳。而胃底消食之胆汁当盛。故偏能食。惟期属阳明者。愈期在阳明期后一日。即上文所谓十三日。十三日不愈。或至过经四五日而愈者。阳气之回复。当兼系少阳阳明也。