曹氏伤寒金匮发微

　　伤寒五六日。正厥阴证寒尽阳回之候。所谓厥终不过五日也。结胸乃胸膈不宽舒之谓。非如太阳之证。有误下成结胸之证也。所谓不结胸者。盖胸中淋巴斡。中医谓之主焦。寒尽阳回。其中水液。当随阳外散。故上膈无痞闷之变。水湿不流入回肠。无下利腹胀之变。故腹濡。惟血分不充。动脉管中。不能不十分流动。故脉虚。血分热度愈低。势当复厥。此与上厥应下之条。适得其反。此证或因水寒血败。或因阳热太甚。伤及血分。致下利而便脓血。要之为亡血则一。此时血之温度。急用四逆汤以助之。尚恐不及。若经误下。焉有不死者乎。愚按此节正申明诸四逆不可下条虚家亦然之义。上条未明言虚家之为气与血。此更指血以实之。
　　发热而厥。七日。下利者。为难治。
　　厥阴之证。以先厥后发热者为顺。为其阴寒去而真阳复也。若外有表热。依然四肢逆冷。则表热已属虚阳。若已经一候而不厥不还。更加之以下利。则寒湿太甚。将恐下利不止。不免虚阳上脱。此其所以难治也。
　　伤寒脉促。手足。厥者。可灸之。
　　伤寒厥阴证。最忌血热消亡。脉促与太阳篇之脉紧同。在藏之血热。与寒湿相抗。脉因见促。血热为寒温阻隔。不能外达四肢。手足因厥。故必灸厥阴之穴以助阳气。但令血热战胜。阳气外达。而手足自温矣。
　　伤寒。脉滑而厥者。时有热也。白虎汤主之。
　　脉滑属阳明。金匮腹满寒疝宿食篇云。脉数而滑者。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。呕吐秽下利篇云。下利脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。下利反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承汤。此可证脉滑之属阳明矣。厥阴证之脉滑而厥。胃底胆汁合胃中燥火生热。异于宿食不化。而手足之厥。实为阳盛格阴。故宜阳明证之白虎汤以清里热。但使中阳外达四肢。而厥逆自和矣。
　　手中厥。寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
　　当归四汤汤方
　　当归。桂枝。芍药。细辛。（各三两）大枣（二十五枚）甘草。通草（各二两）
　　右七味。以水八升。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。
　　当归四逆加吴茱萸汤方
　　即前方加生姜（半角）吴茱萸（二升）
　　右以水六升。清酒六升。煮取五升。温分五服。
　　脾主四肢。亦主肌肉。心主血。亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢。故手足逆冷。血热不充分肉。故身寒。水气留结心下。寒伤动脉之血。脉管中营分不充。故脉细欲绝。要知此证为水分太过。血分不足。故方用当归以补血。细辛通草以散寒而行水。所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣。所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒。心下水气。不免渗入于胃。胃底胆汁不能相容。又必抗拒而见呕逆。故于本方中加吴茱萸以止呕。生姜以和胃。仲师虽未明言。要可于无字处求之。诸家解说。泥于本文。失之未核。
　　大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。
　　大汗出而热不去。病情似转阳明。然何以内拘急而四肢疼。此不可不辨也。凡筋脉拘急之痉证。则四肢及项背拘急。但拘急在表面不在内。盖人之内脏。遇温则舒。遇寒则缩。故常有病痰饮而腰腹部分如带紧缚者。此即拘急之明证也。疼与痛微有不同。疼即欲名竣痛。湿流关节之病。往往有之。即此二证。已可决为寒湿在里之病。而不去之表热浮阳。而非转属阳明矣。于是寒湿下陷回肠。则病下利。寒湿伤及血分。血热不能外达四肢肌肉。则兼见厥逆而恶寒。此其所以宜四逆汤也。
　　大汗若大下利而厥冷嘲热讽者四逆汤主之。
　　大汗泄于肌表。则胸中淋巴斡发泄太甚。而膈上当病干燥。若大下利。则十二指肠以下淋巴微管乳糜。亦当以宣泄太过而病干燥。若其人血热尚存。当必以水液既尽而一身手足肌肉。但有。死阴而无生阳。危在旦夕。矣常见下利之人。日数十次。一身手足。俱冷如冰。按之粘腻。似有汗液。所异于死人者。仅有一丝鼻息耳。非急用大济生附子干姜以温之。甘草以和之。病必不愈。盖视前证为尤危。所当急温者也。
　　病人手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心中满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
　　病人手足厥冷。阳气不达于四肢。此正无可疑者。然阳气何以不达。此不可以不辨也。夫阳气之不达。大致阻于水湿。但有水分过多。充溢内脏。阳气消亡而手足厥冷者。亦有水分不多。湿痰阻于上膈。阳气内伏而手足厥冷者。阳气消亡。则独存不化之寒水。故其脉沉弦。或微细。阳气内伏者。阳气与湿痰相持不下。故其脉乍紧。故其为病。属邪结胸中。阳气郁于上膈。故心中满而烦。湿痰渗入胃中。故肌不能食。此与太阳篇气上冲咽喉不得息。似异而实同。惟其湿痰阻于胸中。故吸气不得入。亦惟湿痰阻于胸中。故阳气不得出。此其所以并宜二之。且并瓜蒂散也。
　　伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服桂枝甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。（此条订证。）
　　凡水气在膈上者。宜散之。此即金匮水在腰以上当发其汗之义也。厥阴证厥而心下降职。此时水在膈间。阻塞中脘。阳气不得外达四肢。水气在上焦者。不当参用下焦药。故太阳篇心下有水气已成留饮者。则为小青龙汤证。此即散之之义也。其有发汗过多。阳气上盛。吸水气上冲而心下悸者。则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气。使之散入肌理而泄。甘草和中而健脾。能助桂枝外散之力。此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也。又能止上凌之水气以定心悸。此即脉结代心动悸用灸甘草汤之义也。然则厥阴篇之厥而心下悸者。与太阳发汗过多水气凌心者。同为上焦之证。水在上焦。不当用利水之伏苓。然则恐其水渍入胃作利。而先治其水。亦汉用桂枝甘草汤。此云当服茯苓甘草汤。则传写之误也。师云却治其厥。不出方治。盖即白通四逆诸方可知。使学者于言外领取之。
　　伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。
　　麻黄升麻汤方
　　麻黄（二两半）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母、黄芩、芍药、萎（各十八铢）石膏、白术、干姜、桂枝、茯苓、甘草、天门冬（去心各六铢）
　　右十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。分温三服。相去如饮三斗米顷。令尽。汗出出愈。
　　厥阴伤寒。原有表寒里热当下之证。所谓厥应下之者是也。若大下之后。热除脉和。则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证。其病犹易治也。乃按其病情。亦既水寒血败。又因肝脏阴虚而胆火逆。胃底胆汁生燥。上冲肺部。以至咽喉不利而吐脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止。是为上热下寒。此时欲清上热。则增下寒。欲温下寒，则增上热。故曰难治。麻黄升麻汤。君麻麻黄升麻。以升提下陷湿而外散之。所以止下利也。当归补血。黄芩以清胆火。知母石膏以清胃热。所以止吐脓血也。萎（生）天冬以润肺。所以利咽喉不利也。白术干姜芍药桂枝茯苓甘草。所以解水分之寒湿。增营分之热度。而通利血脉也。但令水寒去而营热增。手足之厥冷自解矣。
　　伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者。此欲自利也。
　　此一节见寒湿下利之证。同于太阴少阴者也。厥阴病厥不过五彩缤纷日。则当四五日间。正寒尽阳回之候。若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛。此时不剧下利。或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证。设或腹中否塞之气。忽然冲动。漉漉有声。直下而痛及少腹。必将转为寒湿自利之四逆汤证。试观病悬饮内痛者。服十枣汤后。始而痛在中脘。继而痛及腹部。迨后痛至少腹。乃不逾时而大下之矣。又如病阳明证者服大承气汤后。亦必气走少腹而后下。此大使欲行。气必下趋少腹之明证也。非用下药而转气趋少腹。用语知其欲自利也。
　　伤寒本自寒下。医复下之。寒格更逆吐。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之（此条订证）
　　干姜黄连黄芩人参汤方
　　干姜、黄连、黄芩、人参（各三两）
　　右四味。以水六升。煮取二升。去渣打。温再服。
　　伤寒本自寒下。此厥阴证之寒湿下利。同于太阴少阴之证也。于法当温。乃医以为协热利。循经通因通用之例。而更以承气汤下之。于是肠胃虚寒。阻格上之阳气。夫胃气寒者。多病吐逆。伏寒在内。格阳于上。谓之一寒格。寒结于肠胃。则十二指肠不能容胆汁之灌输。少阳上逆。必病呕吐。故有食入口中即吐之变。则其证为胸中有热。肠胃有寒邪。然则医复吐下之。当云医复下之。寒格更逆吐下。当云寒格更逆吐。前句吐字。后句下字皆衍文耳。盖此证与太阳篇呕而腹痛之黄连汤证略同。故干姜黄连黄芩人参汤方治。亦与黄连汤相似。所不同者。惟彼方多甘草桂枝半夏大枣而无黄芩耳。按金匮下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。是知热利原有当用下法者。医乃误寒利为热利而复下之耳。治法无下利而使之吐者。故知吐字当衍也。太阳篇而腹痛。为上热下寒。其为格逆吐之。证。与此正同。而方治之并用黄连干姜亦与此同。故知当云寒格逆吐。而下字当衍也。
　　下利。有微热而渴。脉弱者。令自愈。
　　下利。脉缓有微热。汗出令自愈。设复紧。为未解（此条订证）
　　厥阴下利。证属寒湿陷大肠。其脉当见沉紧。而其外证。必兼逆恶寒而口不渴。无表汗又不待言矣。夫下利一证。寒极则死。阳回则生。阳气之回又必能微热为候。所以然者。正恐亢热暴出。反有便脓血之变也。但微热为寒尽阳回之第一步。又当参验其表里。或里湿尽见渴。或利下后上膈未尽之水气。从肌表外泄为汗。其证皆当自愈。故仲师并云令自愈也。予按上节言脉弱与微热相合。是也。下节言脉数与微热不合。则传写之误也。（脉数当见壮热）然则数字当为何字之误。日观于下文得紧为未解。即可知为缓字之误矣。盖寒湿利脉必沉紧。故必转为中风有汗之浮缓脉。然后汗出而利止。故脉复见沉紧。即可断为利未欲止也。
　　下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者。死。
　　此寒极则死之证也。下利而手足厥冷。则中阳不达于四肢。水寒伤血。至血分中热度消歇。而脉伏不鼓。是当通灸三阴诸葛亮穴。使阳气四达还而手足当温。若既灸之后。手足依然逆冷。脉之伏者。依然不还。而上膈反见微喘。则是血寒于里。脱胎换骨于外。有卢篇。无能为力矣。按此第之末。少阴负趺阳为顺句。当是少阴篇脱简。与上文义不相连属。另条附释于后。
　　小阴负趺阳者。为顺也。
　　少阳之证。重阴则死。回阳则生。虽厥阴之病。大略与少避孕药相似。但此语明指少阴。故黄坤载悬解移置少阴篇中。以为虽三急下证。治之得法。皆可不死。故少阴见阳明证者无死法。此即手足温者可治。欲望去衣被可治之例也。
　　下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必圃脓知。
　　下利。则寒水陷于回肠。其脉必见沉迟。而反见浮数者。即为寒尽阳回之验。若浮数之脉。但见于寸口而尺中自涩。尺中涩为血少阴竭。前于少阴尺脉弱涩不可下之条下。已略申其绵旨。但涩为凝定不流之脉。故在太阳能为汗液凝涩不彻。则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱涩。为阳虚之后。阴液不能作汗。则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉涩。为胞中血海上连冲任。凝涩不通。其证必兼腹痛。上有热。下有瘀。故必圃脓血也。此非桃花汤证。亦非白头翁汤证。脓血尽则脉涩自愈。此即呕拥脓尽自愈之例也。
　　下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。
　　下利清谷之证。前于阳明少阴篇中两见。而皆为四逆汤证。温之尚恐不及。岂有攻表之理。按此条当为太阴篇错简。盖太阳寒水不能不作汗。下并太阴寒湿。冲激肠胃。始有下利清谷之变。少阴为寒水之藏。寒水泛滥。进入肠胃。故不惟病情与太阳同。即治法亦同。此证表热里寒。前于阳明少阴二篇。已举其例。则此证亦当为表热里寒。本太阳证而内陷太阴。表证仍在。故有不可攻表之诫。编慕者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证。下利清谷中阳已不可支。更误发其汗。致一线微阳外散。阴寒乃独据中宫。譬犹瓷中贮水遇寒成冰。瓷且因之暴裂。若经误治而成此变证。要惟有大剂回阳。尚当于会百之中。救一二。独怪近世庸工。遇此恶候。谬称肝郁。日服金铃子散。以至于下救。是真不知死活者也。
　　下利脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。
　　脉之沉弦为水。下利而见沉弦。则寒水直趋回肠而见下重。此本四逆汤证。必俟阳气恢复。其病方愈。然脉之沉弦。一转而为滑大。则寒去而水未去。一变而为热利下重之白头翁汤证。此所以诊其脉大。不待问而决其为未止也。惟按其脉于微弱之中。略见数脉。乃为阳气渐回。而利当止。内经云。肠癖身热则死。寒则生。为其湿与热并居肠胃。欲清其热。转滋其湿。欲燥其湿。转增其热。古未有白头翁方治。故曰死。其实非死证也。惟阳气渐回。脉不见滑大者。虽当发热。要为寒尽阳回之验。此其所以不死也。