曹氏伤寒金匮发微

　　大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
　　此即吴又可所谓温病下后不妨再下之证也。大下后六七日不大便。设中无所苦。但得小便减少。即大便当下。惟烦热不解。腹满痛者。乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食。下后未尽。与阳明燥气并居。郁久而复炽故也。此惟大承气汤。足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻。。而漫用焦谷麦芽炒莱菔子焦六曲及瓜蒌麻仁等味。则阳明伏热。既不能除。肠中燥屎。又不能尽。有精气日渐消耗而至死者。为可恨也。
　　病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒。不能卧者。有燥屎。宜大承气汤。
　　张隐庵谓此承上文大下后亡津液而言。是也。津液经硝黄攻下。水液从大便而出。故小便不利。津液既涸。肠中淋巴微管中乳糜不足。故大便乍难。小溲不利。上焦津液。当还入胃中。下溉大小肠。故大便有时而乍易。设有时微热。而不见喘冒不能卧诸证。则下后虚烦。心中懊恼者。不过栀子豆豉汤证。肠中决无燥屎。惟中脘停滞。吸入之气必促。空气与里热相薄。则病喘冒。阳明者。热甚而日不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部。故目张而不得眠，与少阴证但欲寝相反，水幽而火明也。此正不待腹中满痛。已可决为当下之证。故亦宜大承气汤。
　　食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
　　太阳水气。不能随阳外达。流入胃中。即为寒饮。胃中阳热本盛。不能容涓滴之水。饮入于胃。随时化气。从淋巴管散出。故胃中但有胆汁胰汁（胰亦名脺、西医称为甜肉、在胃之下，与脾连属、中医则通谓之脾、）肝液。（味酸者即是）而不能留积外来之水。其所以寝成寒饮者。胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证。不当据颇欲吐之例。指为阳明之热。亦有属吴茱萸汤证者。金匮云。呕而胸满者。吴茱萸汤主之。干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。可为明证。惟得汤反剧。则是阳明悍热之气。冲激于上。张隐庵谓火热在上。必水气承之而病可愈。虽不出方。可以意会。则舍大承气汤而外。宁有治法乎。
　　太阳病。寸缓关浮心弱。其人发热潮出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴。此转属阳明也。小便数者。大便必鞭。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水者。少少与之。水停心下。但以法救之。渴者宜五苓散。（此条订证）
　　太阳之病误下成痞者。则太阳标热陷于心下。而关上之脉独浮。是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者。阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱。发热汗出而复恶寒。病不在膈上。故寸缓。肾阳虚。故尺弱。虽关上见浮。胸中阳热独盛。而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者。则又为附子泻心汤证。（泻心汤加附子、以救表阳）不呕而但痞。则心下本无水气可知，故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞。虽部位当胃之上口。要不为转属阳明。如未经误下。。病人不恶寒反恶热。大渴引饮。表里俱热。乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗。然又有肠胃无实热。不能蒸水液成汗。而小便数者。其大便必硬。不更衣十日无所苦。虽硬不可攻之。此时津液不能不上承。亦当渴欲饮水。但须少少与之。而不宜过多。所以然者。阳热少而蒸化难也。惟节末但以法救之渴者宜五苓散二语。则殊有未妥。盖此节所论。为小便数而阳热不甚之证。设令为水湿中阻。津液不得上承。则以五苓散利其小便。中气既通。内藏津液。自当随阳上达。今小便既数。大便复硬。则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证。而反用五苓散者乎。愚按少少与之下。当脱水停心下四字。盖津液内竭而渴欲饮水。原不同阳明热盛者易从汗泄。必有水停心下之弊。设水停心下。津不上承而渴。但用五苓驱水下行。然后中气通而津液上达。不治渴而渴自止矣。太阳篇云。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。所谓法也。
　　脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者。为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因鞭也。
　　脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。跌阳脉浮而涩。则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。
　　麻仁丸方
　　麻仁（二升）芍药（半觔）枳实（半觔）大黄（一觔）厚朴（一觔）杏仁（一觔去皮尖别研作脂）
　　右六味。为末。炼蜜为丸。如梧桐子大。饮服十丸。渐加以知为度。
　　太阳之传阳明也。曰脉大。曰脉数急。此由太阳浮脉。一变而成内实之脉也。阳明之证。大便因硬。然大便硬者。要不尽为大承气证。此不可以不辨也。夫太阳之气。由卫而达于皮毛。为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠。为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱。为水分未经化汗之液。之三者。虽半属人体中废料。其中亦含有阴液。与体中阳气化合。是以排泄外来之风寒。然泄之太过。皆能耗胃中津液。不能溉润大肠。而大肠为之燥结。故三因不同而同归于大便之难。均之与正阳阳明潮热谵语者。相去悬绝。故仲师分条辨脉。使来学知所抉择。脉阳微则平。阳实则滑大。夫太阳之病。无论伤寒中风。服麻桂汤后。皆当取其微汗者。病乃随汗而解。故脉阳微而自汗。汗出少者。为自和。自和者。肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗。汗出太多。则阴液必损。因发汗太多。脉阳实而见滑大者。亦为阴液受损。故仲师皆谓太过。阴液外散。则胃中阳热。与阴气隔绝而成燥实。大便因硬。此大便之难。由于发泄肺与皮毛。汗伤卫气。肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病。其脉本浮，夫中风之证。皮毛本开。风从毛孔而入。直入肌腠。肌腠皆孙络密布之区。故其病在营而不在卫。即伤寒为病。表解腠理未和者。其病亦在营而不在卫。故病有随经入里。而热入血室者。亦有随阳上出而为衄者。亦有发肌理之汗。取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗。过伤其血液之分泌。或因衄血。或因血结胞中。用抵当汤下后。表病未解。血分既伤。其脉必浮芤相搏。血液愈少。胃中益生燥热。而在里之阳热。亦与阴气隔绝。而肠胃燥结。此大便之难。由于开泄脾与肌肉。及衄血蓄血伤其营气。而统血之藏虚也。足阳明胃气。以趺阳为验。浮则为胃气上盛。涩则阴液下消。胃热盛于上。小便数于下。则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少。遂成脾约。此大便之难。由于胃火太盛。太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证。一由水分伤于皮毛之汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚。自伤未曾化汗之水分。而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者。盖以上二证。治之得宜。必不致大伤水分血分。不似谷胜水负。必待善后之方治也。（须知阳绝于里、为厥阳独行、不独表汗太过血液内亏为阳绝于里。即胃气独盛大小便数而胃中不留水液者、亦为阳绝于里、譬犹狂夫逐妇、恩绝中道者然。故谓之绝、张隐庵乃谓表阳内陷。如绝于里而不行于外者然、所谓以其昏、使人昏昏也。）
　　太阳病。二日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。（此条订证）
　　太阳病三日。当为二日。谓七日以后也。发汗不解。欲复蒸蒸发热。则病不在表而在里。胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气。已足消融其里热。不似有燥屎者。必需攻坚之枳实也。
　　伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。
　　太阳将传阳明。必上湿而下燥。中气不通。上焦水液。蒸化而成痰涎。胃底胆汁不能相容。乃上逆而为吐。吐后腹胀满者。湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢。则上膈阳气既通。中气自能下达。不当见胀满之证矣。
　　太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。大便因鞭者。与小承气汤和之。则愈。
　　太阳之病。所以转为阳明者。必有其因。其不传阳明者。亦必有其因。借如阳脉微者。为阴阳自和。当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者。为汗多胃燥。当下之而解。寸微浮。胸痞硬。气上冲咽喉不得息者。为胸有寒饮。当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗。皆伤阴液。心营不足。或不免于内烦。使小便不数。虽至懊恼。栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬。积久将成内实。但因小便数而大便难者。究与阳明壮热而致小便数者有别，故但用小承气汤和之即愈。不待芒硝之咸寒也。
　　得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦燥。心下鞭。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便数少者。虽不能食。但初头鞭。后必溏。未定成鞭。攻之必溏。须小便利。屎定鞭。乃可攻之。宜大承气汤。
　　此节补太阳篇血弱气尽节未备之义。特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微。气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚。肌表虚则其脉当弱。血弱气尽。固当有邪乘肌表之虚。与正气相搏。结于胁下。往来寒热者。此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证。水气盛。则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛。则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日。未过七日之期限。又未经汗吐下。必不致阴液大伤。此证初传阳明。犹当为中气用事。此时胃热上蒸。脾湿乘之。湿热交阻。气机痞塞。故心下硬满。但此心下硬满。原不同误下成痞。大小陷胸及泻心诸汤。俱不可用。正恐下后阴液既亏。上膈之湿热。留积胸中而不去。故必至迟，四五日。俟中脘湿邪。渐及化燥。然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日后复与小承气以行其大便。设大便不行。湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃。若胶痰然。粘腻阻滞。冲激不去。必俟其与燥屎连结成片。乃能一攻而尽。若攻之太早。燥屎去而湿邪独留。有内热不清。久延而不易愈者。所谓欲速不达也。病至六七日。太阳之期已满。而阳明当燥。然小便既少。犹恐湿邪渗入大肠。虽久不大便。胀满而不能食。直肠虽燥。廻肠中宿垢。犹不免与湿邪并居。设经误下。则湿邪终不了了。故待小便既利。然后可用大承气以攻之。则湿经化燥。乃不至下后更有余弊。按此节本文。原系烦躁。张隐庵解为烦躁。致与全节大旨。显相背驰。不然。二三日已口中生燥。何至六七日用承气汤。犹先硬后溏者乎。
　　伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
　　张隐庵曰。此为悍热之气。循空窍而上炎者。灵枢动输曰。胃气上注于肺。其悍气上冲头者。循咽上走空窍。循眼系入络脑。出颅。下客主人。循牙车合阳明。并下人迎。此胃气别走于阳明。故阴阳上下。其动若一。目中不了了者。乃悍热之气。循眼系而上走空窍。睛不和者。脑为精髓之海。而髓之精为瞳子。悍热之气。循眼系而入脑。故睛不和。大便难而无燥屎。身微热而非壮热。故曰。无表里证。实热在里。而悍气独行于上。故谓之实。设下之不早。有脑膜爆裂而死者。故当急下。予于张隐庵集注。往往嫌其望文生训。独此节能于阳明篇中。发明脑部。为中医改进之先声。其功为不可没也。（此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎。）
　　阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。
　　阳明为病。法当多汗发热。故有发热而渴欲饮水者。有汗出多而渴者。胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽。汗多为卫气外张。此证阴虚阳亢。营血热甚则脾精槁。卫阳张甚则肺液枯。须知此发热汗出。为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪。则釜中之水。郁热沸腾。而蒸气四出熄其薪火则沸止。而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓无肠胃之府证。止发热汗出多者。病阳明之别气。非阳明之本气。说解谬误。
　　发汗不解。腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
　　发汗不解。腹满痛，为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病。原自有胃气不和。胁下硬满。不大便而呕，服小柴胡汤湒然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒。宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘。以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解。而骤见腹满痛之证。则太阳表病未去。阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通。若不急下。燥气将由大肠蒸逼小肠。有攻之而不能动者。为小肠容积甚隘。而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸。大小肠交接处。小肠之末。多一空管。名曰盲肠。设有化物注入。久必溃烂。名盲肠炎。中医谓之肠瘫。有大黄牡丹汤败酱散二方。
　　腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
　　腹满一证。寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食。则按之不痛。证属虚寒。且寒甚则满。得温必减。故腹满时减者。当与温药。四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实。按之必剧痛。即或大小溲时通。有时略减。特减亦甚微。不足言减。宿食之停貯大小肠者。则固依然不去。故宜大承气以下之。而病根始拔。按此条并见金匮腹满参考之。其义自见。阳
　　明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名曰负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。
　　少阳一经。所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦。上中二焦属淋巴管。所以排泄汗液。下焦与膀胱。所以通调水道。故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳。胆寄肝叶中。与胃为同部。居胃之右。而胆管注于十二指肠之端。与胃底连属。胆汁助消融水谷。实从胃底幽门渗入。而十二指肠必先受之。阳明少阳合病。必自下利者。胃底胆汁。合胃中宿垢而下陷也。少阴篇少阴病，自利清水色纯青都即此证。色纯青为胆汁。胆主疏泄。故必自利。其脉不负者为顺。盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉。犹为少阳阳明正脉。夫少阴负跌阳为顺。即跌阳负少阴为逆。为其水寒而中败也。且少阳负跌阳为顺。即跌阳负少阳为逆。为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数。乃为阳明正脉。而不见少阳之弦急。并不见少阴之微细。乃为有宿食之脉。金匮云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。此即其脉不负之说也。