曹氏伤寒金匮发微

　　阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊恼。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。
　　阳明为病。胃热上薰脑部。心神恍惚。则为谵语。悍热上冲阙上。则为头痛。胃中热甚。灼咽与舌。则为渴饮。胃中燥急。伤足阳明脉络。其自胃口下循腹里。抵气街下髀关抵伏兔下膝膑者。一时短缩掣痛。而右足不良于行。浊阴从右降。故足阳明支脉独病于右。（大肠与小肠交会处之盲肠、居脐右旁下一寸。）此时急下以大承气汤。犹恐药力不峻。下后不能了了。惟太阳之传阳明。中下化燥而上膈犹湿。故仲师于阳明一证。往往以慎下为主要。反不似下利脉滑者。可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早。则上湿下陷。燥去寒生。即有身寒肢冷之变。（救逆之法为四逆理中）设太阳标阳未尽。下后与上膈湿痰。并居心下。则有结胸之变。（救逆之法、为大陷胸汤丸及小陷胸白散诸方。）今皆无之。而但见心中懊恼。饥不欲食。但头汗出。直是气分余邪。初非实证可比。胃中肝胆之液。因下后见损。阳明浮火。由胃络上冲于心。则心中懊恼。（太阳篇汗吐下后、虚烦不得眠、心中懊恼、与此正同。）胃因下后空虚则易饥。消磨水谷之胃液。因下后见少。中气痞闷。上不得噫嗳呵欠。下不得转矢气。故饥不能食。（太阳篇胸即此中空证）。但头汗出者。下后虚阳上僭。胆胃之热。独行脑部故也。（太阳篇火劫发汗、营卫两虚、厥阳独行、则但头汗出、阳微结于心下、则头汗出、发汗复下，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、中气不能外达、则但头汗出、本篇肝阴虚而胆火盛、胆胃阳热侵入血室、逼血妄行、则但头汗出、此证下后阴阳两虚、胆胃之火、随浮阳上行脑部、与以上各证相出入。）以其余邪独留气分。故但需栀子以清里。豆鼓以疏表。而诸恙可愈。故知病后余热。因正气未复。逗留中脘。外及表者。正不需白虎泻心诸汤。即轻剂亦当奏效也。
　　阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满而不去者。小柴胡汤主之。
　　阳明为病。每当日哺所发潮热。一似江潮之有信。所以然者。日晡阳衰。地中水气被日中时阳气蒸薄。至阳衰时始得上腾。阳明燥热之气。往往格拒不受。发潮热多见于此时者。病气为之反抗也。故发潮热为阳明必有之证。大便溏则肠胃不燥。小便自可则下焦肾膀自通。肠胃不燥则湿从下泄，而胸满者当去。肾膀通畅。则水道不淤而胁满亦当去（胁下为肾）。而卒不去者。此非水湿停蓄。乃太阳标热之气，郁于胸胁而不能外达也。故必用小柴胡汤以解其外。下惟标热之郁陷者可解。即下陷之水湿。亦且从汗解矣。
　　阳明病。胁下鞭满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身湒然汗出而解也。
　　胁下为肾。肾与膀胱为表里者。有输尿管为之相接也。内经即谓之下焦。太阳寒水之气。格于肾膀而不得下行。则胁下为之硬满。水气结于下焦。不能滋溉肠胃。故虽不大便。胃以燥而不和。胆火从而上逆。故呕。舌上白苔。则为阳气虚微。故虽不大便。断无可攻之理。要惟有小柴胡汤。发内陷之水气以达于上焦。俾津液之上出者。还入胃中。胃气得和。则胆火平而呕吐当止。大便之不通者。亦将缘滋溉而畅行。由是中无所结。阳气外散。乃澉然汗出而愈矣。
　　阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。若不尿腹满加哕者。不治。
　　此为风阳外吸。湿热内阻。膈塞不通之证。此证。病机外出太阳则生；内陷太阴则死。可以两言而决。脉浮弦则为风。脉浮弦而兼大。则为阳明中风。中风为病。本属肌腠不开。脾阳不能外达。观于桂枝汤一方。辛甘发散。皆所以开发脾阳。此可见不独阳明中气系在太阴。即风阳内乘。而肌腠不开。未尝不系在太阴也。张隐庵黄坤载均此节为三阳合病。则固不然。湿热伤气。故短气。湿阻太阴部分。故腹都满。太阳能寒水不能作汗外泄。流于胁下则胁下痛。壅于心下则心痛。久按之气不通者。气为湿阻故也。气闭于上。故鼻干不得汗。嗜卧者。湿困脾阳。肌肉重滞故也。汗液不外泄。湿邪不从外解。小便难。湿邪不从里解。表里壅塞。故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时。以地中蒸气。乘阳衰而上出。与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热淤阻。不能受吸入之清气。故时时呃逆。愚按以上诸证。若见谵语即为易治。以太阴之湿。已从燥化。便当用茵陈蒿合大承气下之。若不见谵语。则犹未可攻也。手足少阳之脉。由耳前后入耳。湿邪郁其少阳之气。故耳前后肿。刺之小差者。有以泄其郁陷之气也。若潮热不解。病过十日。在两候以往。当传少阳之期。其脉续见浮弦。则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者。则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪。从太阳外解而已。无余事。予所谓病机外出太阳则生者，此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱。太阴湿邪。并居于腹部。阴霾四塞。真阳外脱，遂至呃逆不至。此时虽用四逆以治满。五苓以导水。吴萸止呃。亦必无济。予所谓内陷太阴必死者，此也。
　　阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽鞭不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。
　　蜜煎土瓜根猪胆汁导方
　　蜜（七合）
　　右一味于铜器内。微火煎凝。如饴状。搅之勿焦着。X欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。内谷道中。欲大便须缓去之。或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道。如无土瓜，胆汁和醋导之。
　　自汗出。则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者。藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者。宜承气以攻之。此固无可疑者。此证则为津液内竭。大便虽硬。不可遽投承气。惟仲师但有此说。所以不可攻之理。未有明言。盖肠壁间淋巴微管。含有消化食物之乳糜。原所以排泄废料。承气入肠。芒硝咸寒善走。能借淋巴微管中乳糜。及将出未出之废料水液。润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭。虽有芒硝之力。而肠中无可借助。故虽攻而不能动。必待其乳糜渐复。自欲大便。然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证。四明医家周某用猪胆汁导法奏效。可备参研。略谓陈姓始病咯血。其色紫黑。经西医用止血针。血遂中止。翊日。病者腹满。困顿日甚。延至半月。大便不行。始而用蜜导不行。用灌肠法。又不行。复用一切通大便之西药。终不行。于告陈曰。同乡周某良医也。陈喜。使人延周。时不大便已一月矣。周至。察其脉无他病。病独在肠。乃令病家觅行猪胆。倾于盂。调以醋。借西医灌肠器以灌之。甫灌入。转矢气不绝。不踰时大便出。凡三寸许。掷于地有声。击以石。不稍损。乃浸以清水。半日许。盂水皆赤。乃知向日所吐之血。本为瘀血。因西医用针止住反下结大肠而为病也。越七日。又不大便。复用前法。下燥矢二枚。皆三寸许。病乃告痊。予于此悟密煎导法。惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家。弃良方而不用。为可惜也。（猪胆并肠液、西医通称消化液、盖胆汁最苦、能泄而降、人固如此、猪亦宜然、况猪之所食、至为秽浊、则猪之胆汁、疏泄秽浊之力必巨、故借之以助排泄粪秽、最为合用、而况胆汁含有X性、X与醋化合最易发酵、肠中燥屎遇之、亦以收缩胀力而易为活动也。）
　　阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。
　　阳明病。脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。
　　阳明之病。有自中风传来者。则营气先伤。以其所痹在肌肉。为孙络密布之区故也。中风之证。卫强而营弱。卫强则表汗自出。营弱则里气不达。脉迟者。营气不足之症也。此证肌腠未解。风从汗孔袭肌。必微恶风。可仍从太阳中风例。用桂枝汤发肌理之汗。使之由肌出表。然后营气与卫气相接。一汗而表热解。浮汗止矣。（此证当云微恶风者、肌未解也、今支微恶寒者、表未解也、实为仲师失检处。）有自伤寒传来者。则卫气先伤。以其所闭在皮毛。为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证。卫病而营不病。卫病者。汗液不通于外。营不病者。血热抗拒于里。脉浮者。卫气受病之微也。此证皮毛未解。寒邪阻其肺气之呼吸。必无汗而喘。可仍从太阳伤寒例。用麻黄汤发皮毛之汗。使寒邪由肺出表。一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证。皆推原其始病以为治。与柔痉之用栝蒌桂枝汤。刚痉之用葛根汤同例。皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。
　　阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂项而还。小便不利。渴饮水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。
　　茵陈蒿汤方
　　茵陈蒿（六两）栀子（十四枚）大黄（二两）
　　右三味，以水一斗。先煮茵陈。减六升。内二味。煮取三升。去渣。分温三服。小便当利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便出也。
　　阳明病。发潮热而多汗。则湿随汗去。肌肉皮毛。略无壅阻。断然不能发黄。此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表。与解于太阳之府。一也。若但头汗出身无汗剂颈而还。则湿邪内壅而不泄。加以小便不利。渴饮水浆。湿热瘀积于三焦。外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿。生栀子以清热。生大黄以通瘀。而湿热乃从小溲外泄。而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下，小便不利，渴而不呕者，略同。故皆有但头汗出之证也。
　　阳明证。其人喜妄者。必有畜血。所以然者。本人有久瘀血故。令喜妄。屎虽鞭。大便反易。其色必黑。抵当汤下之。（此条订证）
　　吴江徐鹿萍有言。忘当为妄字之误。喜为有意。忘为无心。以有意作无心事。此为理之所必无。则喜忘二字。正不可通。是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂。太阳篇。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。又云。太阳病。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。一为桃核承气证。一为抵当汤证。皆明言发狂。然则喜妄者。即发狂之变文。今人于妄自尊大、无故怒言者谓之狂妄。足为旁证。独怪张隐庵本。改上喜忘为善忘。陈修圆浅注并改之。真误人不浅也。予每见老人血衰。或刻意读书。心营虚耗。则必有善忘之病。蓄血证不在此例。又况太阳蓄血。尚有发狂之变。岂有阳明燥热而反安静者乎。盖即灵枢本神篇所谓狂妄不精也。（灵枢亦作妄、盖汉人假借字。）血结于下。则脑部神魂不清。故言语动作多狂妄。此正与夜则谵语之蓄血证同例。但验其大便色黑硬者。即当用抵当汤以下之。但令浊瘀速去。则神魂清而狂妄止矣。
　　阳明病。下之。心中懊恼而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满面。初头鞭。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。
　　吴又可温疫论。每言温病下后不妨再下。此深明仲师之旨。而高出于吴鞠通王孟英者也。夫下后心中懊恼而烦。果属虚烦。直栀子鼓汤证耳。设胃中燥屎未尽。其脉必实。且日久必发谵语。此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满。虽大便不行。不过燥屎结于直肠之内。以上仍属溏薄。要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精。正恐一下之后。溏泄不已。浸成寒湿之变。故仲师于下后再下。必详加审辨。而吴又可之说。抑又未为通论矣。
　　病人不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
　　不大便五六日。有因津液内竭者。有因水湿内壅者。未可定为燥屎也。大肠自右至左。环出小肠之上。而适当脐之部分。故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦。即上所谓心中懊恼而烦也。燥者口燥。即上所谓口干舌燥也。斯二者。皆阳明病的证。然必以发作有时为验者。一为日中阳气极盛之时。一为日晡所阳衰之时。但阳盛之时而烦燥始剧。则胃中阳热犹轻。惟日晡阳衰之时。而阳热与阴气相抗。胃中阳热乃炽。故促师以日晡所剧者属阳明。此与寒证日中而剧者。可为对照。（予善治崇明黄生元龙寒饮、日中形寒吐酸、用重剂小青龙汤而愈、可以证明病气与天时之反抗。）故日哺所而烦燥加剧。胃中必无津液。不能由小肠滋溉大肠。而肠中必有燥屎。此即五六日不大便之由。愚按上节若有燥屎者。宜大承气汤二语。即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否。原不必另出方治也。
　　病人烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉虚浮者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。
　　病人烦热。汗出即解。如疟状者。太阳阳明并有之。太阳篇云。太阳病。得之八九日。发热恶寒。热多寒少。一日二三度发。面有热色。无汗而身痒者。桂枝麻黄各半汤证也。又云服桂枝汤大汗出。形似疟。日再发者。汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。若日晡所发热。则属阳明。阳明之病。日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛。地中水蒸气上出之时。病气与之反抗。一由日暮之时。草木发出炭气。病气与之化合。惟与水蒸气反抗者。不必见谚语。与草木炭气化合者。必有谵语。为其昏气重也。故同一日哺所潮热。而有胃中燥实与不燥实之别。见证同而治法不同，皆当决之于脉。脉滑大而坚实。则为大承气证。若脉但缓而不实。则为桂枝汤证。仲师言浮虚者。不过对上脉实言之。非虚弱之虚也。独怪近人遇时以汗解时复发热之证。不问太阳阳明，通谓之湿温。日进桑叶菊花银花连翘石斛生地等药。即稍近高明者。亦不过能用苍术白虎。药不对病。庸有济乎。