御纂医宗金鉴

　　【按】恊热利二证以衇之隂阳分虚实主治固当矣然不可不辨其下利之黏秽鸭溏小便或白或赤衇之有力无力也
　　【集注】成无已曰病有汗出而喘者谓自汗出而喘也是邪气外甚所致若喘而汗出者谓因喘而汗出也是里热气逆所致故与葛根黄芩黄连汤散表邪除里热也
　　方有执曰利与上条同而上条用理中者以痞鞕衇弱属寒也此用芩连者以喘汗衇促属热也喻昌曰太阳病原无下法当用桂枝解外医反下之则邪热之在太阳者未传阳明之表已入阳明之里所以其衇促急其汗外越其热上奔则喘下奔则泄故舎桂枝而用葛根以専主阳明之表加芩连以清里热则不治喘而喘止不治利而利止此又太阳阳明两解表里之变法也
　　汪琥曰误下虚其肠胃为热所乘遂利不止此非肠胃真虚证乃胃有邪热下通于肠而作泄也衇促者衇来数时一上复来也此为阳独盛之衇也衇促见阳知表未解此表乃阳明经病非犹太阳桂枝之表证也喘而汗出者亦阳明胃府里热气逆所致非太阳风邪气壅之喘亦非桂枝汤汗出之证也故当解阳明表邪清胃府里热也
　　葛根黄芩黄连汤方
　　葛根【半觔】　　　黄芩【三两】
　　黄连【三两】　　　甘草【二两炙】
　　右四味以水八升先煮葛根减二升内诸药煮取二升去滓分温再服
　　【集解】柯琴曰外热不除是表不解下利不止是里未和误下致利病因则同一则衇微弱心下痞鞕是衇不足而证有余也一则衇促而喘反汗自出是衇有余而证不足也表里虚实当从衇辨况弱衇见于数下后则痞鞕为虚更可知也故用理中之辛甘温补止下利化痞鞕又加桂枝以解表先煮四味后内桂枝和中之力饶而解肌之气锐是于两解中寓权宜法也桂枝证本衇缓误下后而反促阳气内盛邪蒸于外故汗出也热暴于内火逆上冲故为喘也暴注下廹故为利也故君清轻升发之葛根以解肌而止利佐苦寒清肃之芩连以止汗而定喘又加甘草以和中先煮葛根后内诸药解肌之力纯而清中之气锐又与补中逐邪者殊法矣
　　太阳病下之后衇促胸满者桂枝去芍药汤主之若微恶寒者去芍药方中加附子汤主之
　　【按】若微恶寒者当是汗出微恶寒方合若无汗出二字乃表未解无取乎加附子也
　　【注】太阳病表未解而下之胸实邪陷则为胸满气上冲咽喉不得息蒂散证也胸虚邪陷则为气上冲桂枝汤证也今下之后邪陷胸中胸满衇促似乎胸实而无冲喉不得息之证似乎胸虚又见胸满之证故不用蒂散以治实亦不用桂枝汤以治虚惟用桂枝之甘辛以和太阳之表去芍药之酸収以避胸中之满若汗出微恶寒去芍药方中加附子主之者以防亡阳之变也
　　【按】上条衇促喘而汗出不恶寒下利不止云属实热此条衇促胸满汗出微恶寒不喘不下利反属虚寒者何也上条是里热蒸越之汗故汗出不恶寒阳实也喘而下利皆为热也此条乃表阳不固之汗故汗出微恶寒阳虚也即不喘利亦为寒也要知仲景立法每在极微处设辨恐人微处易忽也今以微恶寒发其义却不在汗出上辨寒热而在汗出恶寒不恶寒上辨寒热不在衇促上辨寒热而在衇促之有力无力辨寒热于此又可知不惟在胸满上辨虚实而当在胸满之时满时不满常常满而不减上辨虚实矣
　　【集注】喻昌曰此条之微恶寒合上条观之则衇促胸满喘而汗出之内原伏有虚阳欲脱之机故仲景于此条特以微恶寒三字发其义可见阳虚则恶寒矣又可见汗不出之恶寒即非阳虚矣
　　程应旄曰有阳盛而见促衇亦有阳虚而见促衇者当辨之于有力无力仍须辨之于外证也沈明宗曰误下扰乱隂阳之气则衇促邪入胸膈几成结胸但结满而未痛耳故以桂枝汤单提胸膈之邪使从表解去芍药者恶其酸収引邪内入故也若衇促胸满而微恶寒廼虚而局踖阳气欲脱又非阳实之比所以加附子固防真阳也然伤风下后之恶寒与未下之恶寒逈然有别而汗后之恶寒与未汗之恶寒亦殊
　　桂枝去芍药汤方
　　于桂枝汤内去芍药余依前法
　　桂枝去芍药加附子汤方
　　于桂枝汤方内去芍药加附子一枚炮去皮破八片余依前法
　　太阳病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏子汤主之喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳
　　【注】太阳病当汗而反下之下利衇促喘而汗出不恶寒者乃邪陷于里热在阳明葛根黄芩黄连汤证也今太阳病当汗而反下之不下利而微喘是邪陷于胸未入于胃表仍未解也故仍用桂枝汤以解肌表加厚朴杏子以降逆定喘也喘家谓素有喘病之人遇中风而喘者桂枝汤皆宜用之加厚朴杏子为佳也
　　【集注】方有执曰喘者气逆于上故呼吸不顺而声息不利也微者声息缓不似大喘之气急也以表尚在不解其表则喘不可定故用桂枝解表加厚朴利气杏仁下气所以为定喘之要药
　　喻昌曰此风邪误下作喘治法之大要其寒邪误下作喘当用麻黄杏仁石膏甘草即此可推又曰微喘表未解则是表邪因误下上逆与虚证不同程应旄曰喘之一证有表有里不可不辨下后汗出而喘其喘必盛属里热壅逆火炎故也下后微喘汗必不大出属表邪闭遏气逆故也仍用桂枝汤解表内加朴杏以下逆气
　　魏荔彤曰凡病人素有喘证每感外邪势必作喘故谓之喘家
　　桂枝加厚朴杏仁汤方
　　于桂枝汤方内加厚朴二两杏仁五十个余依桂枝汤方
　　【按】戴原礼曰太阳病有喘咳无汗喘者宜麻杏石甘汤有汗喘者宜桂枝加厚朴杏仁汤无汗咳者宜小青龙汤少阳病无喘有咳咳者宜小柴胡汤加五味干姜阳明病无咳有喘内实喘者宜大承气汤下利者宜葛根黄芩黄连汤三隂惟少隂有喘咳喘者宜四逆汤加五味干姜咳者隂邪下利宜真武汤加五味干姜阳邪下利宜猪苓汤然喘皆危也
　　太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤方用前法若不上冲者不可与之
　　【注】太阳病表未解而下之里实者邪陷则为结胸大陷胸汤证也里虚者邪陷则为下利桂枝人参汤证也胸实者邪陷则为胸中痞鞕气上冲咽喉不得息蒂散证也今胸虚邪陷于胸故但为气上冲是表尚未罢然无壅满不得息痞鞕之证故不可吐下仍当解表可与桂枝汤如法汗之使陷胸之邪不受外束胸中之气得以四达自不致内壅而上冲矣若不上冲者不可与也
　　【集注】方有执曰气上冲者阳主气而上升风属阳邪下后入里乘虚而上冲也若不上冲则非阳邪可知故不可与
　　病如桂枝证头不痛项不强寸衇微浮胸中痞鞕气上冲咽喉不得息者此为胸有寒也当吐之宜蒂散【注】病如桂枝证乃头项强痛发热汗出恶风衇浮缓也今头不痛项不强是桂枝证不悉具也寸衇微浮是邪去表未逺已离其表也胸中痞鞕气上冲喉不得息是邪入里未深而在胸中必胸中素有寒饮之所致也寒饮在胸不在肌腠解肌之法无可用也痞鞕在胸而不在心下攻里之法亦无所施惟有髙者越之一法使胸中寒饮一涌而出故宜吐之以蒂散也
　　【集注】程应旄曰痞鞕一证因吐下者为虚不因吐下者为实实邪痰饮填塞心胸中下二焦为之阻絶自不得不从上焦为出路所谓在上者因而越之是也
　　汪琥曰伤寒一病吐法不可不讲所以仲景以此条特出之太阳上篇者以吐不宜迟与太阳汗证之法相等当于二三日间审其证而用此法也沈眀宗曰素有痰饮内积稍渉风寒引动其痰即外如桂枝汤证但无头痛项强知非风邪中表矣张锡驹曰气上冲咽喉不得息者邪挟寒饮从太阳之气而上越也
　　蒂散方
　　蒂【一分熬黄】　　　赤小豆【一分】
　　右二味各别捣筛为散已合治之取一钱匕以香豉一合用热汤七合煮作稀糜去滓取汁和散温顿服之不吐者少少加服得快吐乃止诸亡血虚家不可与蒂散
　　【方解】胸中者清阳之府诸邪入胸府阻遏阳气不得宣达以致胸满痞鞕热气上冲燥渴心烦嗢嗢欲吐衇数促者此热郁结也胸满痞鞕气上冲咽喉不得息手足寒冷欲吐不能吐衇迟者此寒郁结也凡胸中寒热与气与饮郁结为病谅非汗下之法所能治必得酸苦涌泄之品因而越之上焦得通阳气得复痞鞕可消胸中可和也蒂极苦赤豆味酸相须相益能疏胸中实邪为吐剂中第一品也而佐香豉汁合服者借谷气以保胃气也服之不吐少少加服得快吐即止者恐伤胸中元气也此方奏功之防胜于汗下所谓汗吐下三大法也今人不知仲景子和之精义置之不用可胜惜哉然诸亡血虚家胸中气液已亏不可轻与特为申禁
　　病发于阳而反下之热入因作结胸病发于隂而反下之因作痞所以成结胸者以下之太早故也
　　【注】此总释结胸与痞鞕之因也中风阳邪故曰病发于阳也不汗而反下之热邪乘虚陷入因作结胸伤寒隂邪故曰病发于隂也不汗而反下之热邪乘虚陷入因作痞鞕所以成结胸与痞鞕者以表未解而下之太早故也病发于隂不言热入者省文耳然病发于阳而误下者未尝无痞鞕病发于隂而误下之亦时成结胸良由人之气体不同或从实化或从虚化也
　　【集注】张兼善曰风邪入里则结胸寒邪入里则为痞然此皆太阳病之所由来非别隂证阳证也
　　太阳病衇浮而动数浮则为风数则为热动则为痛数则为虚头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也医反下之动数变迟膈内拒痛胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊憹阳气内陷心下因鞕则为结胸大陷胸汤主之若不结胸但头汗出余处无汗跻颈而还小便不利身必发黄
　　【按】数则为虚句疑是衍文
　　【注】太阳病衇浮而动数浮则为风邪衇也数则为热邪衇也动则为诸痛衇也头痛发热太阳证也热蒸于阳阳虚则自汗出热蒸于隂隂虚则盗汗出隂虚当恶热今反恶寒故知此非隂虚之盗汗乃表未解之盗汗微微而出也表未解当解表医反下之遂使动数之热衇变为寒迟盖动数乃表邪欲传因下而逆于膈中故不传而衇亦变也表客阳邪乘胃空虚陷入胸膈而拒痛短气不能布息烦躁心中懊憹心下因鞕径从实化而为结胸矣法当以大陷胸汤主之若不从实化不成结胸但头汗出至颈余处无汗则热不得越也小便不利则湿不得泻也热湿合化故身必发黄也
　　【集注】成无已曰动数变迟而浮衇独不变者以邪结胸中上焦阳分衇不得而沉也
　　朱震亨曰太阳病表未解而攻里里已虚矣虽见浮而动数之阳衇一经误下则必变为迟隂之衇矣胃中空虚短气躁烦虚之甚矣借曰阳气内陷心中因鞕而可迅攻之乎大陷胸之力不缓于承气下而又下寜不畏其重虚耶即阳病实邪下后若胃中空虚客气动膈心中懊憹者亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也况太阳误下后明有虚证乎
　　【按】朱震亨所论治以栀子豉汤吐之亦是未成结胸从胸虚有热而化者宜也若从胸虚有寒而化者不论已成未成结胸则又当从活人书温补法矣不可混施也
　　方有执曰太阳之衇本浮动数者亦传也太阳本自汗而言微盗汗本恶寒而言反恶寒者稽乆而然也膈心胸之间也拒格拒也言膈气与邪气相格拒而为痛也客气邪气也短气促气不能布息也懊憹心为邪乱而不寜也阳气客气之别名也以本外邪故曰客气以邪本风故曰阳气以里虚因而陷入故曰内陷自若不结胸句至末以变之轻者而言也
　　大陷胸汤方
　　大黄【六两去皮】　　　芒硝【一升】
　　甘遂【一钱另碾】
　　右三味以水六升先煮大黄取二升去滓内芒硝煮一两沸内甘遂末温服一升得快利止后服
　　【集解】方有执曰上焦有髙邪必陷下以平之故曰陷胸汤平邪荡寇将军之职也以大黄为君咸能软坚以芒硝为臣彻上彻下破结逐水以甘遂为佐惟大实者乃为合法如挟虚或衇浮不可轻试
　　太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热从心下至少腹鞕满而痛不可近者大陷胸汤主之
　　【注】此承上条互发其义以详其证治也太阳病重发汗而复下之津液伤矣不大便五六日胃府燥矣舌上燥渴胃中干也日晡潮热胃热盛也从心下至少腹鞕满而痛不可近者谓胸腹之中上下俱鞕满结实大痛手不可近故以大陷胸汤主之无疑也
　　【集注】内台方议曰日晡所作日晡所发
　　方有执曰此明结胸有阳明内实疑似之辨晡日加申时也小有微觉有也盖不大便燥渴日晡潮热从心下至少腹鞕满而痛皆似阳明内热惟小有潮热不似阳明大热之甚所以阳明必以胃家实为主而凡有一毫太阳证在皆不得入阳明例者亦以此也
　　程知曰太阳结胸兼阳明内实故用大陷胸汤由胸胁以及肠胃皆可荡涤无余若但下肠胃结热而遗胸上痰饮则非法矣
　　吴人驹曰一腹之中上下邪气皆盛证之全实者其衇常沉伏不可生疑畏惟下之而衇自渐出也
　　小结胸病正在心下按之则痛衇浮滑者小陷胸汤主之
　　【注】大结胸邪重热深病从心下至少腹鞕满痛不可近衇沉实故宜大陷胸汤以攻其结泻其热也小结胸邪浅热轻病正在心下鞕满按之则痛不按不痛衇浮滑故用小陷胸汤以开其结涤其热也
　　【集注】程应旄曰按陷胸条曰心下痛按之石鞕又曰心下满而鞕痛此曰病正在心下则知结胸不拘在心下与胸上祗在痛不痛上分别故痞证亦有心下鞕者但不痛耳
　　张锡驹曰汤有大小之别证有轻重之殊今人多以小陷胸汤治大结胸证皆致不救遂诿结胸为不可治之证不知结胸之不可治祗一二节余皆可治者苟不体认经旨必致临时推诿误人性命也
　　魏荔彤曰小结胸无实热之邪但微热而挟痰饮为患故虽结胸而不能髙踞胸巅但正在心下而已不能实力作痛惟按之痛而已诊之不沉而深惟浮而轻浅而已不能作石鞕惟虚而结阻而已所以大陷胸汤不应用而另设小陷胸汤髙下坚软轻重沉浮之间病机治法昭然已又云痞隂邪结胸阳邪然于阳邪中又有大小之分学者审之于凡寒热杂合之证无大实大热俱宜斟酌下法勿孟浪也
　　小陷胸汤方
　　黄连【一两】　　　半夏【半觔洗】
　　栝蒌实【一枚大者】
　　右三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓内诸药煮取二升去滓分温三服
　　【方解】黄连涤热半夏导饮栝蒌润燥下行合之以涤胸膈痰热开胸膈气结攻虽不峻亦能突围而入故名小陷胸汤分温三服乃缓以治上之法也