御纂医宗金鉴

　　【集解】程应旄曰太阳为标膀胱为本中风发热标受邪也六七日不解标邪转入膀胱矣是谓犯本五苓散与麻黄桂枝二汤虽同为太阳经之药一则解肌而治表一则利小便而治里表与本所主各有别矣
　　【按】此条谓有表里证者非发热有汗口干烦渴水入则消小便自利太阳阳明之表里证也乃发热无汗口润烦渴水入则吐小便不利太阳膀胱之表里证也此病虽未发明无汗小便不利之证若汗出小便利则渴饮之水得从外越下出必无水逆之证仲景用五苓散多服暖水令汗出愈其意在利水发汗故知必有无汗小便不利之证也
　　太阳病小便利者以饮水多必心下悸小便少者必苦里急也
　　【注】太阳初病不欲饮水将传阳明则欲饮水此其常也今太阳初病即饮水多必其人平素胃燥可知设胃阳不衰则所饮之水亦可以敷布于外作汗而解今饮水多而胃阳不充即使小便利亦必停中焦而为心下悸若更小便少则水停下焦必苦里急矣
　　【集注】方有执曰饮水多而心下悸者心为火藏水多则受制也小便少则水停所以里急也
　　汪琥曰太阳病小便利者是膀胱之府无邪热也若其人饮水多此热在上焦心火亢甚小便虽利而渴饮水多则水停犯火必心下悸若其人饮水多而小便少此热在下焦为太阳邪热随经入府水积不行膀胱之里必苦急也
　　发汗后饮水多必喘以水灌之亦喘
　　【注】上条未发汗饮水多胃热津少也此条发汗后饮水多津亡胃干也而不病心下悸苦里急者盖以水不停于中焦下焦而停于上焦所以攻肺必作喘也水灌者以水浇洗也饮水多者必喘是饮冷冷伤于内也以水灌之亦喘者是形寒寒伤于外也均伤肺故俱喘
　　【集注】魏荔彤曰此申明本条喘急一证有因水而成者盖渴而饮水多之喘与不渴而灌之亦喘其由虽不同而致病则一也
　　发汗后不可更行桂枝汤汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤
　　【注】太阳病下之后微喘者表未解也当以桂枝加厚朴杏仁汤解太阳肌表而治其喘也太阳病桂枝证医反下之下利衇促汗出而喘表未解者当以葛根黄连黄芩汤解阳明之肌热而治其喘也今太阳病发汗后汗出而喘身无大热而不恶寒者知邪已不在太阳之表且汗出而不恶热知邪亦不在阳明之里其所以汗出而喘既无大热又不恶寒是邪独在太隂肺经故不可更行桂枝汤可与麻黄杏子甘草石膏汤发散肺邪而汗喘自止矣
　　麻黄杏仁甘草石膏汤方
　　麻黄【四两去莭】　　　杏仁【五十枚去皮尖】
　　甘草【二两炙】　　　石膏【半觔碎绵里】
　　右四味以水七升先煮麻黄减二升去白沫纳诸药煮取三升去滓温服一升
　　【集注】柯琴曰石膏为清火之重剂青龙白虎皆赖以建功然用之不当适足以召祸故青龙以无汗烦燥得姜桂以宣卫外之阳白虎以有汗烦渴须粳米以存胃中之液今但内热而无外寒故不用姜桂喘不在胃而在肺故不需粳米其意重在存隂不虑其亡阳也故于麻黄汤去桂枝之监制取麻黄之専开杏仁之降甘草之和倍石膏之寒除内蕴之实热斯溱溱之汗出而内外之烦热与喘悉除矣
　　下后不可更行桂枝汤若汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤
　　【注】此详上条受病两途同乎一治之法也又有下后身无大热汗出而喘者知邪亦不在表而在肺故亦不可更行桂枝汤可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也彼之汗后喘此之下后喘虽其致病之因不同而其所见之证不异所以从其证不从其因均用此汤亦喘家急则治其标之法也
　　【集注】方有执曰汗与下虽殊其为反误致变之喘则一惟其喘一故同归一治也
　　太阳中风下利呕逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出发作有时头痛心下痞鞕满引脇下痛干呕短气汗出不恶寒者此表解里未和也十枣汤主之
　　【按】下利之下字当是不字若是下字岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎惟其大便不利痞鞕满痛始属里病小便不利呕逆短气始属饮病乃可攻也发作之作字当是热字若无热汗出乃少隂隂邪寒饮真武汤证也且作字与上下句文义皆不相属
　　【注】太阳中风表邪也不利呕逆里饮也表邪解者乃可攻里饮也审其人微汗漐漐不辍发热有时头痛若仍恶寒是表未解尚不可攻若不恶寒则为表已解矣而更见里未和之心下痞鞕满引脇下痛干呕短气水蓄无所从出之急证故径以十枣汤峻剂直攻水之巢穴而不疑也
　　【按】伤寒表未解水停心下呕逆者是寒束于外水气不得宣越也宜小青龙汤汗而散之中风表未解水停心下而吐者是饮格于中水气不得输泄也宜五苓散散而利之此皆表未解不可攻里之饮证也至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方皆治饮家有表里证者十枣汤治头痛发热汗出不恶寒之表已解而有痞鞕满痛之里未和故専主攻里也桂枝去芍药加白术茯苓汤治头痛发热无汗之表未解而兼有心下满微痛之里不和故不主攻里当先解表也然其心下鞕满痛之微甚亦有别矣
　　【集注】杜任曰十枣汤惟壮实者宜之不宜轻用
　　方有执曰乃可攻之以上喻人勿妄下早之意漐漐汗出至短气言证虽有里犹未可下直至汗出不恶寒方是承上起下言当下以出其治也喻昌曰此证与结胸颇同但结胸者邪结于胸其位髙此在心下及脇其位卑然必表解乃可攻之亦与攻结胸之戒不殊也药用十枣亦与陷胸汤相仿因伤寒下法多为胃实而设胃实者邪热内盛不得不用消黄以荡涤之今证在胸脇而不在胃则荡涤之药无所用故取蠲热逐饮于胸脇之间以为下法
　　张志聪曰头痛表证也然亦有在里者如伤寒不大便五六日头痛有热者与承气汤与此莭之汗出不恶寒而头痛为表解里有饮用十枣汤则凡遇风寒头痛表未解之证当审别矣
　　程应旄曰所可惑者头痛外惟身汗一证表里难辨汗出发热恶寒则微有表若汗出发热不恶寒则祗从不恶寒处认证知表已解里气为饮邪抟结不和虽头痛亦属里邪上攻非闗表也
　　魏荔彤曰太阳之邪既入里宜下矣又有不下胸膈不下肠胃而下心与脇下者较下结胸部位稍卑较下胃实部位又稍髙此下中之又一法也须认明同一下也证不同而法自别盖太阳阳明之交必辨表里而施汗下彼之在里应下乃邪热挟食物为胃实此之在里应下乃邪热挟水饮为饮实二者俱必待表解而后下此大同也
　　十枣汤方
　　芫花【熬】　　　甘遂
　　大防　　　　大枣【十枚擘】
　　右三味等分各别捣为散以水一升半先煮大枣肥者十枚取八合去滓内药末强人服一钱七羸人服半钱温服之平旦服若下少病不除者明日更服加半钱得快下利后糜粥自养
　　【方解】仲景治水之方种种不同此其最峻者也凡水气为患或喘或欬或悸或噎或吐或利病在一处而止此则水邪留结于中心腹脇下痞满鞕痛三焦升降之气阻隔难通此时表邪已罢非汗散之法所宜里饮实盛又非淡渗之品所能胜非选逐水至峻之品以直折之则中气不支束手待毙矣甘遂芫花大防三味皆辛苦气寒而禀性最毒并举而用之气味相济相须故可直攻水邪之巢穴决其渎而大下之一举而患可平也然邪之所凑其气必虚以毒药攻邪必伤及脾胃使无冲和甘缓之品为主宰则邪气尽而大命亦随之矣然此药最毒至峻参术所不能君甘草又与之反故选十枣之大而肥者以君之一以顾其脾胃一以缓其峻毒得快利后糜粥自养一以使谷气内充一以使邪不复作此仲景用毒攻病之法尽美又尽善也昧者惑于甘能中满之说而不敢用岂知承制之理乎
　　太阳病外证未解不可下也下之为逆欲解外者宜桂枝汤
　　【注】太阳病外证未解者谓桂枝汤之表证未解也凡表证未解无论已汗未汗虽有可下之证而非在急下之例者均不可下下之为逆也欲解外者仍宜桂枝汤主之
　　【集注】王肯堂曰但有一毫头痛恶寒即为表证未解不可下也
　　程应旄曰若下后外证未解者仍当解外有是证用是药不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也汪琥曰下之为逆逆者为病在外而反攻其内于治法为不顺也
　　太阳病先发汗不解而复下之衇浮者不愈浮为在外而反下之故令不愈今衇浮故知在外当须解外则愈宜桂枝汤
　　【注】太阳病先发汗表未解仍宜汗之而复下之治失其宜矣衇浮者不愈盖以衇浮邪在外而反下之故令不愈也今误下未成逆衇仍浮故知邪尚在外仍宜桂枝汤解外则愈也
　　【集注】程应旄曰愈不愈辨之于衇其愈者必其衇不浮而离于表也若衇浮者知尚在表则前此之下自是误下故令不愈从前之误不必计较祗据目前目前之证不必计较祗据其衇衇若浮知尚在外虽日乆尚须解外则愈有是衇用是药亦不以既下而遂以桂枝汤为不中与也
　　本发汗而复下之此为逆也若先发汗治不为逆本先下之而反汗之为逆若先下之治不为逆
　　【注】立治逆之法不外乎表里而表里之治不外乎汗下病有表里证者当审其汗下何先先后得宜为顺失宜为逆若表急于里本应先汗而反下之此为逆也若先汗而后下治不为逆也若里急于表本应先下而反汗之此为逆也若先下而后汗治不为逆也
　　【集注】程知曰言汗下有先后缓急不得倒行逆施汪琥曰治伤寒之法表证急者即宜汗里证急者即宜下不可拘拘于先汗而后下也汗下得宜治不为逆
　　太阳病下之其衇促不结胸者此为欲解也衇浮者必结胸衇者必咽痛衇者必两脇拘急衇细数者头痛未止衇沉者必欲呕衇沉滑者恊热利衇浮滑者必下血
　　【按】衇促当是衇浮始与不结胸为欲解之文义相属衇浮当是衇促始与论中结胸胸满同义衇当是衇细数衇细数当是衇始合论中二经本衇衇浮滑当是衇数滑浮滑是论中白虎汤证之衇数滑是论中下脓血之衇细玩诸篇自知
　　【注】病在太阳误下为变不同者皆因人之藏气不一各从所入而化故不同也误下邪陷当作结胸反不结胸其衇浮此里和而不受邪邪仍在表为欲解也若衇促者为阳结实邪之衇故必结胸也衇细数少隂邪热之衇咽痛少隂邪热之证误下邪陷少隂法当从少隂治也衇少阳之衇两脇拘急少阳之证误下邪陷少阳法当从少阳治也衇太阳衇头痛太阳证误下邪仍在表法当从太阳治也衇沉寒邪入里之衇欲呕胃阳格拒之证有表误下邪陷在胃法当从阳明治也衇沉滑宿食衇有表误下恊热入里下利法当从恊热下利治也衇数滑积热衇有表误下邪陷入隂伤荣下血法当从下脓血治也
　　【按】衇促固阳衇也若促而有力为实则为结胸实邪之诊若促而无力为虚则为胸满虚邪之诊故论中有衇促结胸头汗小潮热者用陷胸汤攻之衇促胸满汗出微恶寒者用桂枝去芍药加附子汤温之观此促衇虚实治法则可以类推矣
　　【按】咽痛少隂寒热俱有之证也咽干肿痛者为热不干不肿而痛者为寒故少隂论中有甘桔汤通衇四逆汤二治法也
　　【集注】方有执曰凡在太阳皆表证也误下则变证杂出而不可以一途拘之
　　程知曰不宜下而下之诸变不可胜数此之谓也今咽痛脇急欲呕是寒邪入里之变头痛热利下血是风邪入里之变所以然者衇浮滑数为阳沉细为隂也
　　程应旄曰据衇见证各着一必字见势所必然考其源头总在太阳病下之而来故虽有已成壊病未成壊病之分但宜以活法治之不得据衇治衇据证治证也
　　太阳病二三日不能卧但欲起心下必结衇微弱者此本有寒分也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作恊热利也
　　【按】四日复下之之字当是利字上文利未止岂有复下之理乎细玩自知是必传写之误
　　【注】太阳病谓头项强痛而恶寒也二三日见不得卧但欲起之证谓已传阳明也心下胃之分也必结谓胃分必有结也若衇实大乃胃分有热而结也则当下之今衇微弱是胃分有寒而结也法不当下不当下而下之谓之反下二三日正当解太阳阳明之表反下之表热乘虚入里必自利设利自止是其人胃实而同燥化必作结胸矣今利未止四日仍复下利是其人胃虚而同湿化故必作恊热利也
　　【集注】程知曰此表证误下有结胸热利之变不可不慎也衇既微弱则是寒结心下法当温散医见心下结而下之使利是治之反也
　　汪琥曰太阳病二三日不卧欲起心下热结似乎可下然衇微弱其人本有寒分岂可下乎
　　太阳病外证未除而数下之遂恊热而利利下不止心下痞鞕表里不解者桂枝人参汤主之
　　【注】此承上条衇微弱恊热利互详其证以明其治也外证未除谓太阳病未除而数下之是下非一次也里因数下而虚遂恊表热而利利下不止里虚不固也心下痞鞕里虚而邪结也外证既未除是表不解也故用桂枝以解表利下痞鞕里因下虚而从寒化也其衇必如上文之微弱故用参术姜草以温里此温补中两解表里法也若其衇有力者又当从甘草泻心汤之法矣
　　【集注】喻昌曰误下而致里虚外热乘之变而为利不止者里虚不守也痞鞕者正虚邪实中成滞碍痞塞而不通也以表未除故用桂枝以解之以里适虚故用理中以和之此方即理中加桂枝而易其名乃治虚痞下利之法也
　　李中梓曰经云桂枝证医反下之利遂不止与葛根黄芩黄连汤此则又与桂枝人参汤何用药有温凉之异耶盖彼证但曰下之此则曰数下之彼证但曰利下此则曰利不止合两论味之自有虚实之分矣
　　程知曰表证误下下利不止喘而汗出者治以葛根芩连心下痞鞕者治以桂枝参术一救其表邪入里之实热一救其表邪入里之虚寒皆表里两解法也
　　程应旄曰恊热而利向来俱作阳邪陷于下焦果尔安得用理中耶盖不知利有寒热二证也
　　桂枝人参汤方
　　桂枝【四两】　　　甘草【四两炙】
　　白术【三两】　　　人参【三两】
　　干姜【三两】
　　右五味以水九升先煮四味取五升内桂更煮取三升去滓温服一升日再服夜一服
　　太阳病桂枝证医反下之利遂不止衇促者表未解也喘而汗出者葛根黄芩黄连汤主之
　　【注】此承上条又言恊热利之衇促者以别其治也太阳病桂枝证宜以桂枝解肌而医反下之利遂不止者是误下遂恊表热陷入而利不止也若表未解而衇缓无力即有下利而喘之里证法当从桂枝人参汤以治利或从桂枝加杏仁厚朴汤以治喘矣今下利不止衇促有力汗出而喘表虽未解而不恶寒是热已陷阳明即有桂枝之表亦当从葛根黄芩黄连汤主治也方中四倍葛根以为君芩连甘草为之佐其意専解阳明之肌表兼清胃中之里热此清解中兼解表里法也若衇沉迟或衇微弱则为里寒且虚又当用理中汤加桂枝矣于此可见上条之恊热利利不止心下痞鞕表里不解者衇不微弱必沉迟也