血门

　　门人问曰：州尊暴病，呕血数升，指尖微冷，喉间窒塞，声不易出，安危之机，关于医药。有用温补人参、阿胶之属者，有用凉血生地、元参之属者，有用降火黄蘗、知母之属者，漫难适从，请吾师确言其理，以开瞽聩。答曰：古今论失血之证，皆混在痰火一门，是以言之不中肯窾，吾试为子详之。夫血病有新久微甚，无不本之于火。然火有阴阳不同，治法因之迥远。州尊虽旧尝失血，不过伤损之类，其原颇轻。今入春以来，忽尔呕血数盂，则出之暴矣。经云：暴病非阳。则其为火也即非阳火甚明。阳火者，五行之火，天地间经常可久之物，何暴之有？设其暴也，复可以五行之水折之，不能暴矣。惟夫龙雷之火，潜伏阴中，方其未动，不知其为火也。及其一发，暴不可御，以故载阴血而上溢。盖龙雷之性，必阴云四合，然后遂其升腾之势。若天青日朗，则退藏不动矣。故凡用凉血清火之药者，皆以水制火之常法，施之于阴火，未有不转助其焰者也。大法惟宜温补，而温补中之细微曲折，要在讲明有素。经曰：少阴之脉萦舌本，谓肾脉萦繞于舌根之间也。又曰：咯血者属肾，明乎阴火发于阴中，其血咯之成块而出，不比咳嗽痨证，痰中带血为阳火也。此义从前未有发明，惟汉代张仲景为医中之圣，于伤寒证中，垂戒一款云：误发少阴汗动其经血者，下竭上厥为难治。后人随文读去，至下竭上厥之理，总置不讲。不知下竭者，阴血竭于下也；上厥者，阴气逆于上也。盖气与血两相维附，气不得血则散而无统，血不得气则凝而不流。故阴火动而阴气不得不上奔，阴气上奔而阴血不得不从之上溢，阴血上溢则下竭矣。血既上溢，其随血之气，散于胸中，不能复返本位，则上厥矣。阴气上逆，不过至颈而止，不能越高巅清阳之位，是以喉间窒塞，心忡耳鸣，胸膈不舒也。然岂但窒塞不舒已哉？阴气久居于上，势必龙雷之火应之于下，血不尽竭不止也，气不尽厥亦不止也。仲景所以断以为难治者，其以是乎？但止曰难治，非谓不治也。仲景不立治法者，以另有《卒病论》十六卷，颛论暴病，后世散逸无传耳。吾为子大辟其扃，则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳，一举有三善也：一者，脾中之阳气旺，如天青日朗，而龙雷潜伏也；一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞之阴气，如太空不留纤翳也。一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其下竭之血也。况乎地气必蒸土为湿，然后上升为云。若土燥而不湿，地气于中隔绝矣，天气不常清乎？今方书皆是治阳火之法，至龙雷之火，徒有其名而无其治，反妄引久嗽成劳痰中带血之阳证，不敢用健脾增咳为例。不思咯血即有咳嗽，不过气逆上厥之咳，气下则不咳矣，况于原无咳嗽者乎？古方治龙雷之火，每用桂附引火归元之法，然施于暴血之证，可暂不可常。盖已亏之血，恕不能制其悍，而未动之血，恐不可滋之扰耳。究而论文，治龙雷之火，全以收藏为主，以秋冬则龙潜雷伏也。用收藏药不效，略用燥烈为乡导，以示同气相求之义则可。既已收藏，宁敢漫用燥烈乎？先生宿有损伤失血之病，又益以忧恐，恐则伤肾，而少阴之血无端溢出，与仲景所谓误发少阴汗动其血者，初无少异。况肝主谋虑，性喜疏泄，冬间肾气不藏，久已供肝木之挹取，今春令将行，而肝木居青龙之位，震雷之司，秉权用事，是以天时之龙雷未动，身中之龙雷先动，其血已暴涌而出，不识后此春夏十二气龙雷大发之时，将何血以奉之耶？夫大病须用大药。大药者，天时春夏而吾心寂然秋冬是也。子后遇此病，必以崇土为先，土厚则阴浊不升而血患息。万物以土为根，元气以土为宅也。
　　筠翁长郎病失血，岁二三发，其后所出渐多，咳嗽发热，食减肌削，屡至小康，不以为意。夏秋间偶发寒热如疟状，每夜达曙，微汗始解。嗣后寒热稍减，病转下利。医谓其虚也，进以参、朮，胸膈迷闷，喉音窒塞，服茯苓、山药、预收红铅末，下黑血块数升，胸喉顿舒，面容亦转。筠翁神之，以为得竹破竹补之法也。加用桂附二剂。于是下利一昼夜十数行，饮食难入，神识不清，病增沉剧。仆诊其脾脉大而空，肾脉小而乱，肺脉沉而伏。筠翁自谓知医，令仆疏方，并问此为何证？仆曰：此证患在亡阴，况所用峻热之药，如权臣悍帅，不至犯上无等不已，行期在立冬后三日。以今计之，不过信宿，无以方为也。何以言之？经云：暴病非阳，久病非阴。则数年失血，其为阳盛阴虚无疑。况食减而血不生，渐至肌削而血日槁，虚者益虚，盛者益盛，热必阴火大炽，上炎而伤肺金，咳嗽生痰，清肃下行之令尽壅，由是肾水无母气以生，不足以荫养百骸，柴栅瘦损，每申酉时洒淅恶寒，转而热至天明，微汗始退，政如夏日炎蒸，非雨不解。身中之象，明明有春夏、无秋冬，用药方法，不亟使金寒水冷以杀其势，一往不返矣。乃因下利误用参、朮补剂，不知肺热已极，止有从皮毛透出一路。今补而不宣，势必移于大肠，所谓肺移热于大肠，传为肠澼者是也。至用红铅末下黑血者，盖阳分之血随清气行者，久已呕出。其阴分之血，随浊气行至胸中，为膜原所蔽，久瘀膈间者，得经水阴分下出之血，引之而走下窍，声应气求之妙也。久积顿宽，面色稍转，言笑稍适者，得其下之之力，非得其补之之力也。乃平日预蓄此药，必为方士所惑，见为真阳大药，遂放胆加用桂、附燥烈，以尽劫其阴，惜此时未得止之，今则两尺脉乱，火燔而泉竭，脾胃脉浮，下多阴亡，阳无所附，肺脉沉伏，金气缩敛不行，神识不清而魄已先丧矣。夫以火济火，焉得不终耶！
　　姜宜人得奇证，简《本草经疏》治交肠用五苓散之说，以为神秘。余见之，辨曰：交肠一证，大小二便易位而出，若交易然。古用五苓治之，专为通前阴而设也。若此证闭在后阴，二便俱从前阴而出，拟之交肠，诚有似是实非者。况交肠乃暴病，骤然而气乱于中，此病证乃久病以渐而血枯于内，有毫厘千里之不同，安得拟之？原夫疾之所始，始于忧思结而伤脾，脾统血者也。脾伤则不能统摄而错出下行，有若崩漏，实名脱营。脱营病宜大补急固，乃误认为崩漏，以凉血清火为治，则脱出转多。不思天癸已尽，潮汛已绝，万无是病。其年高气弱，无血以实漏　者，毫不念也。于是胞门子户之血日渐消亡，势不得不借资不仰给矣。借资于大肠，转将大肠之血运输而渗入胞囊，久之大肠之血亦尽。而大肠之气附血而行者，孤而无主，为拳为块，奔腾涣散，与林木池鱼之殃祸同矣。又如救荒者，剥邻国为立尽之墟，所不顾矣。犹未也，仰给于胃脘，转将胃脘之血，吸引而渗入胞囊，久之胃脘之血亦尽，下脱之血，始无源自止。夫胃脘之血，所以荣周身而贯百脉者。今暗归乌有，则苞稂失润而黍离足忧，血尽而止，较之血存而脱，又倍速矣。故血尽然后气乱，气乱然后水谷舍故趋新，舍宽趋隘，江汉两渠，并归一路，身中为之大乱，势必大肠之故道复通，乃可拨乱反治，与五苓一方全无干涉。又况水谷由胃入肠，另有幽门泌别清浊，今以渗血之故，酿为谷道，是幽门辟为坦径矣。尚可用五苓再辟之乎？又况五苓之劫阴，为亡血家所深戒乎？今之见一病，辄有一药，横于胸中，与夫执成方奉为灵秘者，大率皆误人者也。若宜人之病，余三指才下，便问曰：病中多哭泣否？婢媪曰：时时泣下。乃知脏燥者多泣。大肠方废而不用也，交肠云乎哉？今大肠之脉，累累而现于指，可虞之时，其来春枣叶生乎？枣叶生而言果验。
　　陈彦质患肠风下血，近三十年，体肥身健，零星去血，旋亦生长，不为害也。旧冬忽然下血数斗，盖谋虑忧郁，过伤肝脾，肝主血，脾统血，血无主统，故出之暴耳。彼时即宜大补急固。延至春月，则木旺土衰，脾气益加下溜矣。肝木之风与肠风交煽，血尽而下尘水，水尽而去肠垢，垢尽而吸取胃中所纳之食，汩汩下行，总不停留变化，直出如箭，以致肛门脱出三五寸，无气以收。每以热汤浴之，睁叫托入，顷之去后，其肛复脱。一昼夜下利三十余行，苦不可言。面色浮肿，夭然不泽，唇焦口干，鼻孔黑煤，种种不治，所共睹矣。仆诊其脉，察其证，因为借箸筹之，得五可治焉。若果阴血脱尽，当目盲无所视，今双眸尚烱，是所脱者下焦之阴，而上焦之阴犹存也，一也。若果阳气脱尽，当魄汗淋漓，目前无非鬼像，今汗出不过偶有，而见鬼亦止二次，是所脱者脾中之阳，而他脏之阳犹存也，二也。胃中尚能容谷些少，未显呕吐哕逆之证，则相连脏腑，未至交绝，三也。夜间虽艰于睡，然交睫时亦多，更不见有发热之候，四也。脉已虚软无力，而激之间亦鼓指，是禀受原丰，不易摧朽，五也。但脾脏大伤，兼以失治旷日，其气去绝不远耳。经云：阳气如天之与日，失其所则折寿而不彰。今阳气陷入阴中，大股热气从肛门泄出，如火之烙，不但失所已也。所以犹存一线生意者，以他脏中未易动摇，如辅车唇齿，相为倚借，供其绝乏耳。夫他脏何可恃也？生死大关，全于脾中之阳气复与不复定之。阳气微复，则食饮微化，便泄微止，肛门微收；阳气全复，则食饮全化，便泄全止，肛门全收矣。然阴阳两竭之余，偏驳之药，既不可用，所借者必参、朮也，复气中即寓生血。但人参力未易办，况才入胃中即从肠出，不得不广服以继之，此则存乎自裁耳。于是以人参汤调赤石脂末服之，稍安；次以人参、白朮、赤石脂、禹余粮为丸，服之全愈。
　　《景岳全书》曰：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窻思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之证，过劳即发。余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日，于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急迫延余，而余适他往。复延一时名者，云：此因劳而火起心脾，兼以暑令正王，而二火相济，所以致此。乃与以犀角、地黄、童便、知母之属，药及两剂，其吐愈甚，脉亦紧数，困惫垂危。彼医云：此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。其子惶惧，复至恳余。因往视之，则形势俱剧。但以素契，不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂与之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止而脉中微有生意，乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两，白朮四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱，黄昏与服，竟得大睡。直至四鼓复进之，而呕止血亦止。遂大加温补调理，旬日而复健如故。
　　衄血有格阳证者，以阴亏于下，而阳浮于上。但察其六脉细微，全无热证，或见浮虚豁大，上热下寒，而血衄不止，皆其证也。治宜益火之源，古有八味地黄汤，乃其对证之剂。余有镇阴煎之制，其效尤捷。盖此证不惟内伤者有之，即伤寒者亦有之。然必其素多斫丧，损及真阴者，乃见此证。余尝治一多欲少年，以伤寒七日之后，忽尔鼻衄，以为将解之兆，及自辰至申，所衄者一斗余，鼻息脉息俱已将脱，身冷如冰，目视俱直，而犹涓涓不绝，呼吸垂危。其父母号呼求救，余急投镇阴煎一剂，衄乃止，身乃温，次加调理而愈。自后凡治此证，无不向应，亦神矣哉。