滞下门

　　　　医门法律【清　喻昌】

　　　　　痢疾论

　　痢疾一证，难言之矣，在《灵》、《素》谓之肠澼，亦曰滞下。《金匮》以呕吐哕下利列为一门。盖以三者，皆足阳明胃、手阳明大肠所生之病也。至其所论下利，则皆《伤寒论》中厥阴经之本证，与二阳明呕吐哕同列之义，殊不相合。观其论中，厥与利每每并言，始先即云六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，下利不禁。是则厥而且利，为虚寒之极。所以反能食者则死，反发热者不死。若痢证则能食者不死，发热者多死，何其相反若是耶？此必《金匮》呕吐哕之下，脱失下痢一证，乃取伤寒厥阴下利之文，补入其中，后人屡试不验，投杼而起者多矣。夫冬月伤寒之下利，与夏秋伤暑湿热之下利，而可借口仲景，谩言治法哉？后人以其无师之智，各呈偏见，或得于目之所击，手之所试，分播广传，终不可以为法，乃遂谓疟痢无正方也。医事之偷，何遂至此？昌谨以黄岐仲景之法，拟议言之。在《内经》冬月伤寒，已称病热，至夏秋热暑湿三气交蒸，互结之热，士倍于冬月矣。外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪俱从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。治经千人，成效历历可纪。详《金匮》有云：下痢脉反弦，发热身汗者自愈。夫久痢之脉，深入阴分，沉濇微弱矣，忽然而转弦脉浑，是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此？久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休。今因逆挽之势，逼其暂时躁热，顷之邪从表出，热自无矣。久痢阳气下陷，皮肤干濇，断然无汗。今以逆挽之法，卫外之阳，领邪气同还于表而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也。昌岂敢用无师之智哉？又有骤受暑湿之毒，水谷倾囊而出，一昼夜七八十行，大渴引水自救，百杯不止，此则肠胃为热毒所攻，顷刻腐烂，比之误食巴豆、铅粉，其烈十倍，更用逆挽之法，迂矣远矣！每从《内经》通因通用之法，大黄、黄连、甘草，一昼夜连进三五十杯，俟其下利上渴之势少缓，乃始平调于内，更不必挽之于外。盖其邪如决水转石，乘势出尽，无可挽耳。更有急开支河一法，其邪热之在里者，奔迫于大肠，必郁结于膀胱，膀胱热结，则气不化而小溲短赤，不用顺导而用逆挽，仍非计也。清膀胱之势，令气化行而分消热势，则甚捷也。仲景谓：下利气者，当利其小便。夫气者膀胱之化也，反从大肠而出，当利其小便，非急开支河之谓乎？然而水出高源，肺不热则小溲自行。肺与大肠为表里，大肠之热，皆因肺热所移，尤宜用辛凉之药，先清肺之化源矣。《金匮》有下利肺痛者紫参汤主之，气利诃黎勒散主之。后人疑二方非仲景之方，讵知肠胃有病，其所关全在于肺。《本草》谓：紫参主心腹中积聚，疗肠胃中热，通九窍，利大小便。仲景取之，固通因通用之意也。诃黎勒有通有塞，通以下涎液、消宿食、破结气，濇以固肠脱。仲景取之，亦通塞互用之意也。又可见肺气不通而痛，则急通其壅；大肠之气坠而逼迫，则通塞互用，而缓调其适矣。嗟乎！《内经》之法，无可下手者，求之《金匮》；《金匮》下利之法，无可下手者，求之自心寤寐之神，转觉《金匮》之法，一如指掌。可惜少壮光阴虚掷，今老矣，不能进步矣。特揭鄙言，为后人深入之一助。　　再按治疟之法，当从少阳而进退其间，进而就阳，则从少阳为表法固矣。乃痢疾之表，亦当从于少阳，盖水谷之气，由胃入肠，疾趋而下，始焉少阳生发之气不伸，继焉少阳生发之气转陷。故泛而求之三阳，不若颛而求之少阳，俾苍天清净之气，足以升举，水土物产之味，自然变化，精微输泄有度，而无下痢奔迫之苦矣。况两阳明经所藏之津液，既已下泄，尤不可更发其汗。在伤寒经禁明有阳明禁汗之条，而《金匮》复申下利发汗之禁，谓下利清谷不可攻其表，汗出必胀满。盖以下利已伤其津液，发汗再伤其津液，津液去则胃气空，而下出之浊气，随汗势上入胃中，遂成胀满。求其下利且不可得，宁非大戒乎？所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。究竟亦是和法，全非发汗之意。津液未伤者，汗出无妨，津液既伤，皮间微微得润，其下陷之气已举矣。夫岂太阳外感风寒，可正发汗之比乎？又岂太阳阳明合病下利，可用葛根之比乎？噫！微矣微矣！　　治痢用通因通用之法，亦有金针。盖火湿热之邪，奔迫而出，止宜苦寒药，如大小承气类。方书每杂以温中厚肠胃之药，是欲为火湿热立帜也。　　治噤口痢，多有用黄连者，此正治湿热之药，但苦而且降，不能开提，况非胃虚所宜，昌故不敢取用。有用田螺捣如泥，纳脐中，引火热下行最妙。但郁热宜一开一降，未可徒恃一法。有用丁香、砂仁之属，以火济火，则杀人之事矣。　　凡先泻而后痢者，逆也。复通之而不已者，虚也。脉微迟宜温补。脉弦数为逆主死。产后痢亦宜温补。　　下血者，宜凉血活血，当归、黄芩、桃仁之类。邪风下陷者，宜升提之。湿热伤血者，宜行湿清热。　　血痢久不愈者，属阳虚阴脱，用八珍汤加升举之药。甚有阵阵自下，手足厥冷，脉渐微缩，此为元气欲绝，急灸气海穴，用附子理中汤，稍迟之则死。　　久痢血脉沉弱，诸药不效，以十全大补汤加姜枣，少入蜜煎服。　　律三条
　　凡治痢不分标本先后，慨用苦寒者，医之罪也。　　以肠胃论，大肠为标，胃为本。以经脉论，手足阳明为标，少阳相火为本。故胃受湿热，水榖从少阳之火化，变为恶浊，而传入于大肠，不治少阳，但治阳明无益也。少阳生发之气，传入土中，因而下陷，不先以辛凉举之，径以苦寒夺之，痢无止期矣。　　凡治痢不审病情虚实，徒执常法自恃颛门者，医之罪也。　　实者，邪气之实也。虚者，正气之虚也。七实三虚，攻邪为先。七虚三实，扶正为本。十分实邪，即为壮火食气，无正可扶，急去其邪以留其正。十分虚邪，即为奄奄一息，无实可攻，急补其正，听邪自去。故医而不知变通，徒守家传，最为误事。　　凡治痢不分所受湿热多寡，辄投合成丸药误人者，医之罪也。　　痢由湿热内蕴，不得已用苦寒荡涤，宜煎不宜丸。丸药不能荡涤，且多夹带巴豆、轻粉、定粉、硫黄、硇砂、甘遂、芫花、大戟、牵牛、乌梅、粟壳之类，即使病去药存，为害且大，况病不能去，毒烈转深，难以复救，可不慎耶？
　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　论证

　　痢疾之病，多病于夏秋之交。古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒，畜积为痢。今人所宗，皆此一类。夫痢因于暑而言，其为热岂不宜然？然炎热者，天之常令也。当热不热，必反为灾。因热贪凉者，人之常事也。过食生冷，所以致痢。多见人之慎疾者，虽经盛暑，不犯寒凉，则终无泻痢之患，岂其独不受热乎？此其病在寒邪，不在暑热，病在人事，不在天时，从可知矣。但胃强气实者，虽日用水果之类，而阳气能胜，故不致疾。其次之者，虽未即病，而日用日积，迨夫大火流西，新凉得气，则伏阴内动，乘机而起，故寒湿得以犯脾者，多在七八月之间，此阳消阴长之征，最易见也。再其次者，多以脾胃本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。夫以生冷下咽，泻痢随起，岂即化而为热乎？奈何近代医流，止见此时之天热，不见此人之脏寒，但见痢证，开口便言热毒，反以寒凉治生冷，是何异雪上加霜乎？俗见相同，死者不可胜言矣。或曰：然亦有用寒药而愈者，何也？曰：以胃强阳盛之人，而得湿成热者，亦有之。元气壮实，而邪不胜正者，亦有之。此皆可以寒治而愈，亦可以通利而愈，而此辈极少。以胃弱阳虚，而因寒伤脏者，此辈极多。若再用寒凉，或妄加荡涤，则无有不死。凡今以痢疾而致死者，皆此类也。观丹溪曰：泻痢一证，属热者多，属寒者少。戴原礼曰：以酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，因作滞下之证。皆大谬之言也，不可信之，因作俚词以志其戒。俚词曰：夏日多炎，阴邪易人。暑热是主，风寒是客。身不被风，疟从何致？口不受寒，痢从何得？治必求本，轩岐金石。志此微言，可为医则。
　　　　　论虚实

　　凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。若四者不明，则杀人甚易也。　　实证之辨，必其形气强壮，脉息滑实，或素纵口腹，或多胀满坚痛，及年少新病，脾气未损者，方可用治标之法。微者行之利之，甚者泻之。　　虚证之辨，有形体薄弱者，有颜色青白者，有脉虽紧数而无力无神者，有脉见真弦而中虚似实者，有素禀阳衰者，有素多淡素者，有偶犯生冷者，有偶中雨水阴寒者，有偶因饮食不调者，有年衰脾弱者。以上诸证，凡其素无纵肆，而忽患泻痢，此必以或瓜或果，或饮食稍凉，偶伤胃气而然，果何积之有？又何热之有？总惟脾弱之辈，多有此证。故治此者，只宜温调脾胃，但使脾温则寒去，即所以逐邪也。且邪本不多，即用温补健脾，原无妨碍，不过数剂，自当全愈，切不可妄云补住邪气，而先用攻积攻滞及清火等药。倘使脾气再伤，则轻者反重，重者必危矣。
　　　　　论寒热

　　凡痢疾寒热之辨，若果是热，则必畏热喜冷，不欲衣被，渴甚饮水多，或小便热濇而痛，或下痢纯血鲜红，脉息必滑实有力，形气必躁急多烦。若热证果真，即宜放手凉解，或兼分利邪去，其病自愈。若无此实热诸证，而泻痢有不止者，必是虚寒。若非温补脾肾，必不能愈，即有愈者，亦必其元气有根，待其来复而然，勿谓虚寒之证，有不必温补而可以愈者。或治痢必宜寒凉，而寒凉亦可无害者，皆见有未真也。
　　　　　论积垢

　　凡腹中积聚之辨，乃以饮食之滞留畜于中，或结聚成块，或胀满鞕痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积，此皆柤粕成形之属所当逐也。今人不能辨察，但见痢如脓垢者，皆谓之积，不知此非柤粕之属，而实附肠着脏之脂膏，皆精血之属也。无论瘦人肥人，皆有此脂，但肥者脂厚，瘦者脂薄，未有无脂者也。若果无脂，则肠脏之间，岂容单薄赤露？非惟藩篱不固，而且脏必易伤，无是理也。今之凡患泻痢者，止以五内之脂膏不固，故日剥而下，若其脏气稍强，则随去随生，犹无足虑。若脏气致败，剥削至尽，或以久泻久痢，但见血水，及如屋漏水者，此在庸人云其积聚已无，反称为善，而不知脂膏刮尽，则败竭极危之候也。但识此为脂膏而非积聚，则安之固之且不暇，而尚敢云攻之逐之，或用苦寒以滑之利之者哉？
　　　　　论五色

　　凡五色之辨，如下痢脓垢之属，无非血气所化。但白者其来浅，浮近之脂膏也；赤者其来深，由脂膏而切肤络也。下纯血者，多以血为热迫，故随溢随下，此其最深者也。若紫红紫白者，则离位稍久，其下不速而色因以变，或未及脉络，此其稍浅者也。若红白相兼者，此又其浅深皆及者也。大都纯血鲜红者多热证，以火性急速迫而下也。紫红紫白者少热证，以阴凝血败损而然也。纯白者无热证，以脏寒气薄滑而然也。然有以无红而亦因热者，此亦暴注之类，而非下痢之谓也。有以紫红虽多，而不可言热者，此以阴络受伤，而非暴注之比也。若辨黄黑二色，则凡黄深而秽臭者，此有热证，亦有寒证。若浅黄色淡不甚臭，而或兼腥(左食右容去口改夕)气者，此即不化之类，皆寒证也。黑而浓厚大臭者，此焦色也，多有火证。若青黑而腥薄者，此肝肾腐败之色也，犹以为热，其谬甚矣。虽五色之辨，大约如此，然痢之见血者，无非阴络受伤，即或寒或热，但伤络脉，则无不见血，故不可以见血者，必认为热也。凡临此证，当必以脉色形气病因，兼而察之。
　　　　　论腹痛

　　凡泻痢腹痛，有实热者，有虚寒者。实热者，或因食积、或因火邪。但食积之痛，必多胀满坚硬，或痛而拒按，此必有所停滞，微者宜行其滞，甚者宜泻而逐之。　　火邪之痛，必有内热等证，方宜清之利之。然邪实于中者，必多气逆。故凡治痛之法，无论是火是食，皆当以行气为先，但宜察药性之寒热，择而用之可也。　　虚寒之痛，尤所当辨。盖凡泻痢之痛，多由寒气之在脏也。经曰：痛者，寒气多也。有寒故痛也。又曰：病痛者，阴也。故凡人有过食生冷，或外受寒气，即能腹痛，此可知也。寒在中者，治宜温脾；寒在下者，治宜温肾也。再若虚寒刮痛之义，则人多不知。盖元气不足于内，则虽无外受寒邪，而中气不暖，即寒证也。所以泻痢不能止，饮食不能化，而病有不能愈，正以阳虚多寒也。且泻痢不止，胃气既伤，膏血切肤，安能不痛？此其为痛，乃因剥及肠脏而然。是以痢因于痛，痛因于痢。故凡以寒侵腑脏，及脉络受伤，血动气滞者，皆能为痛。但察其不实不坚，或喜揉按，或喜暖熨，或胸腹如饥而不欲食，或胃脘作呕而多吞酸，但无实热等证，则总属虚寒。安得为痛必因积、痛皆实证耶？凡治虚寒之痛者，速宜温养脏气，不得再加消伐，致令痛春愈痛，滑者愈滑，必至危矣。若谓诸痛不宜补，乃待痛定然后可用，则元气日去，终无定期。尝见一医云：痢疾须过七日，方可用补。而不知六日已死。执迷不悟，愚亦甚矣。但其痛之甚者，当于温补药中，稍加木香以顺其气，或多加当归以和其血，俟痛稍减，则当去此二味。盖恐木香之耗气，当归之滑肠也。若寒在下焦而作痛者，必加吴茱萸。其或痛不至甚，则但以温补脾肾为主，渐安则痛当自止，不必治其痛也。