咳嗽门

　　　　　杂论

　　《内经》秋伤于湿，冬生咳嗽，此脱文也，讹传千古，今特正之。曰：夏伤于暑，长夏伤于湿，秋必痎疟，秋伤于燥，冬生咳嗽。六气配四时之理，灿然明矣。盖湿者，水类也。燥者，火类也。湿病必基于春夏，燥病必甚于秋冬，痎疟明是暑湿合邪，然湿更多于暑，何反遗而不言？至于咳嗽全是火燥见病，何反以为伤湿邪？所以春夏多湿者，春分以后，地气上升，天气下降，二气交而湿蒸于中，土膏水溽，础润水津，人身应之，湿病见焉。秋冬多燥病者，秋分以后，天气不降，地气不升，二气分而燥呈其象，草黄木落，山巉水枯，人身应之，燥病见焉。然则咳嗽之为伤燥，岂不明哉！　　六气主病，风火热湿燥寒，皆能乘肺，皆足致咳，其湿咳，即分属于风火热燥寒五气中也。风乘肺咳，汗出头痛，痰涎不利；火乘肺咳，喘急壅逆，涕唾见血；热乘肺咳，喘急面赤，潮热，甚者热甚于中，四末反寒，热移于下，便泄无度；燥乘肺咳，皮毛干槁，细疮湿痒，痰胶便秘；寒乘肺咳，恶寒无汗，鼻塞身疼，发热躁烦。至于湿痰内动为咳，又必因风、因火、因热、因燥、因寒，所挟各不相同，至其乘肺则一也。　　风寒外束，华盖散、参苏饮；如声音不出，风邪，人参荆芥汤；寒邪，三拗汤；遇冷咳发者，橘皮半夏汤。　　火热内燔，加减泻白散、水煮金花丸；如身热如炙，紫菀膏。　　伤暑之咳，自汗脉虚发渴，人参白虎汤、清暑益气汤。　　伤湿之咳，身重脉细痰多，五苓散、白朮汤；如喘满浮肿，款气丸；湿热素蕴于中，黄连解毒汤、滚痰丸；湿热素蕴于上，连声迸气不通者，桑白皮散。　　伤燥之咳，痰粘伤逆，血腥，杏仁萝卜子丸；清金润燥，天门冬丸、凤髓汤；如面目浮肿，蜜酥煎。　　内伤之咳，治各不同：火盛壮水，金虚崇土，郁甚舒肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒。内已先伤，药不宜峻。至于上焦虚寒，呕唾涎沫，则用温沸汤；上中二焦俱虚，则用加味理中汤；三焦俱虚，则用加味三才汤。　　伤肾之咳，气逆烦冤，牵引腰腹，俯仰不利，六味地黄汤加五味子；水饮与里寒合作，腹痛下利，真武汤；于中有燥咳，热移大肠，亦主腹痛下利，毫厘千里，尤宜辨之。　　营卫两虚之咳，荣虚发热，卫虚自汗或恶寒，宁肺汤。　　虚劳之咳，五味黄芪散、麦门冬饮。　　心火刑肺见血，人参芎归汤。
　　干咳无痰，火热内壅，用四物桔梗汤开提之；伤酒热积，用琼玉膏滋润之；色欲过度，肾水不升，用八味丸蒸动之。　　上半日咳多，火在阳分，宜白虎汤；下半日咳多，火在阴分，宜四物芩连汤。　　久咳肺损肺痿，痰中见血，潮热声飒，人参养肺汤；血腥喘乏，锺乳补肺汤；久咳宜收濇者，人参清肺汤；如声不出，诃子散。　　膏粱致咳，比湿热内蕴例治之。如色欲过度，元气虚损，又不可尽攻其痰。辛苦致咳，比风寒外束例治之。如外寒裹其内热，须分寒热多少，以消息而施表里兼治之法。　　问：秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥，与逆冬气则伤肾，春为痿厥，有别否？曰：此痿厥与春月之痿厥大异。秋伤于湿，吾已力辨其为伤燥矣。伤于燥，则肺先病也。欬者，肺之本病，其候不一。上逆而咳，燥之征也。至发而为痿则肺金摧乎肝木，发而为厥则肺气逆而不行，燥之极矣。此盖燥火内燔，金不寒，水不冷，秋冬不能收藏，与春月不能发生之故，相去不亦远乎！　　咳嗽外感六淫，郁而成火，必六淫相合，内伤五脏相胜，必五邪相迸，有此不同，而中间又有敛散二法：敛者，谓收敛肺气也；散者，谓解散寒邪也。宜散而敛，则肺寒邪一时敛住，为害非轻。宜敛而散，则肺气弱一时发散而走泄正气，害亦非小。且如感风咳嗽已经散之后，其表虚，复感寒邪，虚邪相乘，又为喘嗽。若欲散风，则愈重虚其肺，若收敛则愈留滞其邪，当先轻解，渐次敛之，肺不致虚，邪不致滞，喘咳自止矣。　　律六条
　　凡治咳不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也。　　凡治咳遇阴虚火盛干燥少痰，及痰咯难出者，妄用二陈汤，转劫其阴而生大患者，医之罪也。　　凡咳而且利，上下交征而不顾，其人中气者十无一起，如此死者，医杀之也。此有肺热肾寒两证，水火不同，毋论用凉用温，总以回护中气为主。　　凡邪盛咳频，断不可用劫濇药。咳久邪衰，其势不锐，方可濇之。误则伤肺，必至咳无休止，坐以待毙，医之罪也。　　凡属肺痿肺痈之咳，误作虚劳，妄补阴血，转滞其痰，因致其人不救者，医之罪也。　　凡咳而渐致气高汗渍，宜不俟喘急痰鸣，急补其下。若仍治标亡本，必致气脱卒亡，医之罪也。
　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　论证

　　咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之则必先入于肺，久而不愈则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而咳自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，则治之无不应手，又何有巢氏之十咳证，陈氏之三因证，徒致乱人心目而不得有济也。留心者，其熟味此意。　　经云：肺之令人欬。又曰：五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏而五脏其兼者也。故五脏六腑，各有其证，正以辨其兼证耳。既有兼证，则亦当有兼治。虽有兼治，无非以肺为主也，是固然矣。然愚则犹有说焉。则谓外感之咳，与内伤之咳，其所本不同，而所治亦异。盖外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复？阴不复则咳终不愈。治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解？邪不解则嗽终不宁。经曰：治病必求其本。何今人之不能察也！　　劳风证，《内经》评热病论曰：劳风法在肺下，其为病使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日。咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死矣。按劳风证，即劳力伤风证也。盖人之劳者，必毛窍开而汗液泄，所以风邪易入。凡今人之患伤风者，多有此证。故轻者惟三四日，重者五七日，必咳出浊痰如涕而愈者，此即劳风之属也。但以外感之法治之，自无不愈。其有劳之甚者，或内摇其精，或外劳其形，劳伤既甚，精血必亏，故邪不能散而痰不能出，此即劳损干嗽之类也，所以多不可治。　　外感有嗽，内伤亦有嗽，此一实一虚，治当有辨也。盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰。邪轻者脉亦和缓，邪甚者脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者，即外感证也。　　若内伤之嗽，则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽而日渐以甚。其证则或为夜热潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者亦必微数，重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐。外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽因于阴虚。外感之嗽，可温可散，其治易；内伤之嗽，宜补宜和，其治难。此固其辨也。然或脉证素弱而忽病外感者有之，或形体素强而病致内伤者亦有之。此中疑似，但于病因脉色中，细加权察，自有声应可证。若或认之不真，而互谬其治，则吉凶攸系不浅也，最宜慎之！
　　　　　外感证治

　　外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。盖寒随时气，入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙。凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。若肺脘燥濇，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱。若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方加北细辛七八分或一钱。若冬月寒盛气闭，邪不易散者，即麻黄、桂枝，俱可加用，或用小青龙汤。若伤风见寒，或伤寒见风，而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎主之。若寒邪不甚，痰气不多者，但以二陈汤加减主之，则无有不愈。　　外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪。但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心(食曹)呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。若兼阳分气虚，而脉微神困，懒言多汗者，必加人参勿疑也。若但以脾胃土虚，不能生金，而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺。或脾虚不能制水，泛而为痰，宜理中汤或理阴煎、八味丸之类以补土母，皆良法也。　　外感咳嗽而兼火者，必有内热、喜冷、脉滑等证，亦但以二陈六安等汤，酌加凉药佐之。热微者，可加黄芩一二钱；热甚者，再加知母、栀子之属。若火在阳明而兼头痛热渴者，惟加石膏为宜。　　外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、(艹舌)蒌之属是也。夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、蘗之属是也。秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍朮、白朮、干姜、细辛之属是也。冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。经言岁气天和，即此之类。然时气固不可不知，而病气尤不可不察。若当其时非其病，及时证有不相合者，又当舍时从证也。至于各脏之气证有兼见者，又当随其兼治，故不可任胶柱之见。　　咳嗽凡遇秋冬即发者，此寒包热也，但解其寒而热自散。宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老用之。如果热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。
　　　　　内伤证治

　　凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾，以极于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾，以极于肺；肺肾俱病，则他脏不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。病在根本，尚堪治不求本乎？故欲治上者，不在乎上而在乎下；欲治下者，不在乎下而在乎上。知气中有精，肺属金，为清虚之脏，凡金被火刑则为嗽，金寒水冷亦为嗽，此咳嗽所当治肺也。然内伤之嗽，则不独在肺。盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。宜一阴煎、左归丸、六味地黄丸之类，择而用之。其有元阳下亏，生气不布，以致脾困于中，肺困于上，而为喘促、为痞满、为痰涎呕恶、为泄泻畏寒。凡脉见细弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，此等证候，皆不必治嗽，但补其阳而嗽自止。如右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳散之类，皆当随宜速用，不得因循以致侵深无及也。　　内伤咳嗽，凡水亏于下，火炎于上，以致火烁肺金而为干咳，烦热喉痛，口疮潮热，便结喜冷，尺寸滑数等证，则不得不兼清火以存其水，宜四阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸主之。此当与咳血证参酌，其治详见血证门。　　咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者，以肺中有邪，非寒邪即火邪也。金破者，以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者，宜辛宜温；火邪者，宜甘宜清。气虚者宜补阳，精虚者宜补阴。大都此证邪实者其来暴，其治亦易；虚损者其来徐，其治亦难。治损之法，当与后干咳证参酌用之。　　内伤虚损之嗽，多不宜用燥药及辛香动气等剂，如六安、二陈之类皆不可轻用，惟甘润养阴，如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮核桃肉之类，皆所宜也。外邪证多误认为劳损，而遂成真劳者，此必其人气体柔弱，而医家望之已有成心，故见其发热遂认为火，见其咳嗽遂认为劳，不明表里，率用滋阴降火等剂。不知寒邪既已在表，凉药不宜妄投。若外既有寒，而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚。俗云：伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳？特以庸医误治，而日加侵削，则柔弱之人，能堪几多清理，久而不愈，不至成劳不已也，此实医之所误耳。故医于此证，最当详察在表在里及新邪久病等因，脉色形气等辨，辨得其真，则但以六安煎、金水六君煎或柴陈煎之类，不数剂而可愈矣。医之不精，此其一也。　　干咳嗽证，在丹溪云：火郁之甚。乃痰郁火，邪在肺中，用苦梗以开之，下用补阴降火，不已则成劳，须用倒仓法，此证多是不得志者有之。愚谓丹溪此说殊不然。夫既云不得志，则其忧思内伤岂痰火病也，又岂苦梗、倒仓所宜攻也？盖干咳嗽者，以肺中津液不足枯涸而然，此明系内伤亏损，肺肾不交，气不生津，精不化气，所以干濇如此。但其有火无火，亦当辨治。若脏平无火者，止因肺虚，故必先补气自能生精，宜五福饮之类主之。若脏气微寒者，非辛不润，故补阳则阴生，宜理阴煎或六君子汤之类。若兼内热有火者，须保真阴，故必先壮水，自能制火，宜一阴煎，或加减一阴煎，兼贝母丸之类。若以此证而但知消痰开郁，将见气愈耗，水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。