古今医案按

　　所以不能发热。遂拟四逆加人参汤。用人参一两。熟附三钱。炮姜二钱。炙甘草二钱。昼夜兼进。三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳。是日悉屏姜、附。改用保丸。人参五钱。黄三钱。炙甘草二钱。加麦门冬二钱。五味子一钱。清肃膈上之虚阳。四剂食进。改用生料六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱。以救下焦将竭之水。使阴平阳秘。精神乃治。

　　喻嘉言治黄起潜春月病温。头面甚红。谓曰。望八老翁。下元虚惫。阳浮于上。与在表邪相合。所谓戴阳之证也。阳已戴于头面。不知者更行表散。则孤阳飞越。危殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药。收拾阳气归于下元。而加葱白透表以散外邪。

　　如法用之即愈。万不宜迟。渠骇为偏僻之说。更医投以表药。顷刻阳气升腾。肌肤粟起。又顷刻寒颤切牙。浑身冻裂而逝。

　　喻嘉言治金鉴春温已二旬外。壮热不退。谵语无伦。皮肤枯燥。胸膛板结。舌卷唇焦。

　　身蜷足冷。二便略通。半渴不渴。面上一团黑滞。从前汗下和温之法。历试不效。喻曰。此证与两感伤寒无异。内经原谓六日死。因春温证不传经。故虽邪气留连不退。犹可多延几日待元气竭绝乃死。观其阴证阳证两下混在一区。治阳则碍阴。治阴则碍阳。与两感病情符合。仲景原无治法。惟论序有发表攻里。本自不同之说。即师其意。以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪。果然皮间透汗而热全清。再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪。果然胸前柔活。

　　人事明了。诸证俱退。次日即索粥。以后竟不需药。只此二剂而起一生于九死。快哉。

　　震按此条立法甚巧。惜不载脉象若何。然读嘉言春温论。自述收功反掌。并笑人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚。则脉不必论耶。又云。冬不藏精之春温。初发时未必脉微数惟不用麻附细辛、麻附甘草二方。驯至脉微且数。而汗下温皆不能救。见解独辟。又周禹载曰。温疫大法。以证为则。毋专以脉为据。亦必有所见而云然也。

　　一人夏月远行劳倦。归感热证。下痢脓血。身如燔炙。舌黑而燥。夜多谵语。林北海视之曰。此阳明病也。不当作痢治。但脉已散乱。忽有忽无。状类虾游。殆不可治。其家固请用药。林曰。阳明热甚。当速解其毒。在古人亦必急下之以存真阴之气。然是证之源。由于劳倦。阳邪内灼。脉已无阴。若骤下之。则毒留而阴绝。死不治矣。勉与养阴。以冀万一。

　　用熟地一两。生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰。汗至乃活。服后热不减。

　　而谵语益狂悖。但血痢不下。身有微汗。略出即止。林诊之。则脉已接续分明。洪数鼓指。

　　喜曰。今生矣。仍用前方。去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁。连服六帖。谵妄昏热不减。

　　其家欲求更方。林执不可。又二日。诊其脉始敛而圆。乃用四顺清凉饮子加熟地一两。大黄五钱。下黑矢而诸证顿愈。越二日。忽复狂谵发热。喘急口渴。举家惶惑。谓今必死矣。林笑曰。岂忘吾言乎。得汗即活矣。此缘下后阴气已至。而无以鼓动之。则营卫不洽。汗无从生。不汗则虚邪不得外达。故内沸而复也。病从阳入。必从阳解。遂投白术一两。干姜三钱甘草一钱。归、芍各三钱。尽剂。汗如注。酣卧至晓。病良已。

　　震按此证疑难在于初末。初期脉类虾游。若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附则必死。末后狂热复发。若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危。此案见解用药俱佳然其得生处。在于养阴而血痢顿止。脉即应指耳。中间连服六帖。谵妄昏热不减。幸不见手足厥冷。尤幸不至声喑不语。绝谷不食也。则以脉之敛而圆故也。但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴。殊难轻试。

　　徽人江仲琏。冒寒发热。两项臃肿如升大。臂膊磊块无数。不食不便。狂躁发渴。诊其脉浮数无序。医作伤寒发毒治。高鼓峰曰。误矣。此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。熟地加至二两许。五剂而肿退便解。十剂而热除食进。再用补中益气汤加麦冬、五味。调理而愈震按今之所谓伤寒者。大概皆温热病耳。仲景云。太阳病发热而渴不恶寒者为温病。在太阳已现热象。则麻桂二汤必不可用。与伤寒迥别。内经云。热病者皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病。皆当从伤寒例观。二说似乎不同。因审其义。盖不同者在太阳。其余则无不同也。温热病只究三焦。不讲六经。此是妄言。仲景之六经。百病不出其范围。岂以伤寒之类反与伤寒截然两途乎。叶案云。温邪吸自口鼻。此亦未确。仲景明云。伏气之发。李明之王安道俱言冬伤于寒。伏邪自内而发。奈何以吴又可温疫论牵混耶。惟伤寒则足经为主。

　　温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾。热病之神昏谵语。或溏泻粘垢。皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证。甚者喉肿肢掣。昏蒙如醉。躁扰不宁。齿焦舌燥。发斑发颐等证。其邪分布充斥。无复六经可考。故不以六经法治耳。就予生平所验。初时兼挟表邪者最多。仍宜发散。如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等。以得汗为病轻。无汗为病重。如有斑。则参入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类。如有痰。则参入土贝、天虫、栝蒌、橘红之类。如现阳明证。则白虎承气。少阳证则小柴胡去参、半。加花粉、知母。少阴证则黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤。俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死。不比伤寒。盖冬不藏精者。东垣所谓肾水内竭。孰为滋养也。惟大剂养阴。佐以清热。或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁。清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁。随其对证者选用。若三阴经之温药。

　　与温热病非宜。亦间有用真武理中者。百中之一二而已。大抵温热病。最怕发热不退。及痉厥昏蒙。更有无端而发晕。及神清而忽间以狂言者。往往变生不测。遇此等证。最能惑人。

　　不比阳证阴脉。阳缩舌卷撮空见鬼者。易烛其危也。要诀在辨明虚实。辨得真方可下手。然必非刘河间吴又可之法所能救。平素精研仲景伤寒论者。庶有妙旨。至如叶案之论温热。有邪传心胞。震动君主。神明欲迷。弥漫之邪。攻之不解。清窍既蒙。络内亦痹。豁痰降火无效者。用局方至宝丹。或紫雪。或牛黄丸。宗喻氏芳香逐秽宜窍之说。真足超越前贤。且不蹈用重药者。一匙偶误。覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及。今所选之案虽少。而诸法毕备。亦足为学人导夫先路矣。

　　卷二

　　瘟疫

　　李东垣曰。脾胃受劳役之疾。饮食又复失节。耽病日久。及事息心安。饱食太甚。病乃大作。向者壬辰改元。京师戒严。迨三月下旬。受敌者凡半月。解围之后。都人之不受病者万无一二。既病而死者。继踵而不绝。都门十有二所。每日各门所送。多者二千。少者不下一千。似此者几三月。此百万人岂俱感风寒外伤者耶。大抵人在围城中。饮食失节。劳役所伤。不待言而知。由其朝饥暮饱。起居不时。寒温失所。动经两三月。胃气亏乏久矣。一旦饱食太过。感而伤人。而又调治失宜。或发表。或攻下。致变结胸发黄。又以陷胸茵陈等汤下之。无不死者。盖初非伤寒。以误治而变似真伤寒之证。皆药之罪也。因以生平已试之效。着内外伤辨论一篇。

　　震按此即大兵之后继以大疫之谓也。观此论而始晓然于劳役饥饱之病原。诚哉其为内伤矣。如是之疫。宜补不宜泻。若达原饮白虎承气。正犯东垣所呵责也。考其时是金天兴元年因蒙古兵退而改元耳。寻以疫后医师僧道园户鬻棺者擅浓利。命有司倍征之以助国用。民生其时。岂不苦极。若今太平之世。民皆安乐饱暖。纵有劳役。及饮食失节者。不过经营辛苦之辈。设不兼外感。亦不遽病。故大疫绝无。而恰合东垣内伤论者亦甚少。惟是饱暖思淫欲。真阴却早内伤。则外感病中之虚症。反不少耳。

　　卫生宝鉴曰。总帅相公。年近七旬。南征过扬州。俘虏万余口。内选美色室女近笄者四置于左右。予曰。新虏之人。其惊忧之气蓄于内。加以饮食失节。多致疾病。近之则邪气传染。为害最大。况年高气弱。尤宜慎也。总帅不听。至腊月班师。大雪。新虏人冻馁。皆病头疼咳嗽。自利腹痛。多致死亡。正月至汴。相公因赴贺宴。痛饮数次。遂病。脉沉细而弦。三四动一止。现证与新虏人病无异。三日而卒。内经云。乘年之虚。遇月之空。失时之和。因而感邪。其气至骨。可不畏哉。

　　震按喻嘉言疫病论。引仲景平脉篇中寸口脉阴阳俱紧者一节。阐发奥理。谓清邪中上。

　　从鼻而入于阳。浊邪中下。从口而入于阴。在阳则发热头痛项强颈挛。在阴则足膝逆冷。便溺妄出。大凡伤寒之邪。由外廓而入。故递传六经。瘟疫之邪。由口鼻而入。故直达三焦。

　　三焦相溷。内外不通。致有口烂舌断。声咽塞。痈脓下血。脐筑湫痛等变。治法。未病前预饮芳香正气药。使邪不能入。若邪既入。则以逐秽为第一义。此与吴又可之论暗合。较之罗二家所述劳役忧惊冻馁致病者迥别。惟云因病致死。病气尸气。混合不正之气。种种恶秽交结互蒸。人在其中。无隙可避。斯无人不病。是诚诸疫所同。然向来辟疫方法。或以雄黄塞鼻。或吃蒜头烧酒。或于发中簪霹雳木。然有验有不验。相传崇正十六年。自八月至十月。京城大疫。猝然而死。医祷不及。后有外省人员到京。能识此病。看膝湾后有筋肿起。

　　紫色无救。红色速刺出血。可无患。人争就看。死者已二十余万。

　　汪石山治一少年。房劳后。忽洒洒恶寒。自汗发热。头背胃脘皆痛。唇赤舌强。呕吐。

　　眼胞青色。医投补中益气。午后谵语恶热。小便长。初日脉皆细弱而数。次日脉浮弦而数。

　　医以手按脐下痛。议欲下之。汪曰。此疫也。疫兼两感。内伤重。外感轻耳。脐下痛者。肾水亏也。若用利药。是杀之也。兹宜合补降二法以治。用清暑益气汤。去苍术、泽泻、五味加生地、黄芩、石膏。服十余帖而安。

　　震按房劳后患疫。喻氏所谓太阳少阴两感也。汪公则以内伤外感为两感。义殊不同。补中益气清暑益气药颇相同。而一则变剧。一则取效者。妙在加减诸味也。

　　壶仙翁治张文学。病时疫。他医诊其脉。两手俱伏。曰。阳证见阴不治。欲用阳毒升汤升提之。壶曰。此风热之极。火盛则伏。非阴脉也。升之则死矣。卒用连翘凉膈之剂。一震按此条是温疫病以证为则。勿专以脉为凭之一据。

　　虞恒德治一妇。三月间。患瘟疫证三日。经水适来。发热愈甚。至七八日。病剧。胸中气筑作痛。不能卧。众医技穷。入夜迎翁。病者令婢磨胸不已。六脉俱微数。极无伦次。又若虾游状。翁问曰。恐下早成结胸耳。主人曰。未也。翁曰。三日而经水行。则里虚与下同乃用四物汤、黄龙汤、小陷胸汤共为一剂。加姜、枣。主人曰。此药何名。翁曰。三合汤也。一服而诸证悉减。震按此以大黄、黄连、生地、人参同用。亦近日治热病之常法。

　　吴又可曰。朱海畴者。年四十五岁。患疫。得下症。四肢不举。身卧如塑。目闭口张。舌上胎刺。问其所苦不能答。因问其子。两三日所服何药。云进承气汤三剂。每剂投大黄两许不效。更无他策。求决死期。余诊得脉尚有神。下症悉具。药浅病深也。先投大黄一两五钱。

　　目有时而少动。再投。舌刺无芒。口渐开。能言。三剂。舌胎少去。神思少爽。四日。服柴服清燥汤。五日。复生芒刺。烦热又加。再下之。七日又投承气养荣汤。热少退。八日仍用大承气。肢体自能少动。计半月。共服大黄十二两而愈。又数日。始进糜粥。调理两月半平复凡治千人。所遇此等。不过三四人而已震按此条结句云。千人中不过三四人。自言其不可以为法也。案中不载神昏谵语。可见昏谵之至者多不能救。此人原非绝证也。惜不载脉象虚实若何。然云脉尚有神。想即陶氏所谓有力为有神也。

　　辍耕录载元伯颜平宋后。搜取大黄数十车。满载而去。班师过淮。俘掠之民。及降卒与北来大兵咸病疫。以大黄疗之。全活甚众。宋元通鉴载作耶律楚材灭夏之事。则大黄洵治疫之妙品也。吴又可瘟疫论赞大黄为起死神丹。原非杜撰。然与东垣所论则迥别矣。要之两家各有至理。惟明乎运气。熟于脉证者。两家之说俱可救人也。

　　孙东宿有仆孙安。远行途次食面三碗。劳倦感疫。又加面伤。表里皆热。昏闷谵语。头痛身痛腹痛。医以遇仙丹下之。大便泻三四十行。邪因陷下而为挟热下利之候。舌沉香色。额疼口干。燥渴烦闷。昏昏愦愦。脉左弦数。右洪数。但不充指。知为误下坏证。以柴胡。石膏各三钱。白芍、黄芩、竹茹、葛根各一钱。花粉、甘草各五分。山栀、枳实各七分。葱白五茎。煎服后。斗夜吐蛔一条。稍得睡。次早。大便犹泻二次。呕吐酸水。腹仍痛。改用小柴胡加滑石、竹茹。夜热甚。与丝瓜汁一碗。饮既。神顿清爽。少顷。药力过时。烦热如前。

　　再以丝瓜汁一大碗进之。即大发战。东宿谓此非寒战。乃作汗下之征耳。不移时。汗果出而热依然。因忆活人书云。再三汗下热不退。以人参白虎汤加苍术一钱如神。迹此再加元参、升麻、柴胡、白芍、黄连。饮后。身上发斑。先发者紫。后发者红。中夜后。乃得睡而热散。