古今医案按

古今医案按俞震篡

　　自叙

　　孟子言梓匠轮舆。能与人规矩。不能与人巧。巧者何。变通之谓也。巧固不能使人。其实不出规矩。人可即规矩以求巧。而巧自无方。是亦不啻使之矣。医之道将毋同。自古迄今医书多不胜纪。一病必立一门。一门必立数法。究之法有尽。病无尽。一病之变已无尽。

　　或萃数病于一人之身。其更改无尽。医之法于是乎几穷。盖以法也者。不过梓匠轮舆之规矩病不根据规矩以为患。医第循规矩以为治。常者生焉。变者死焉。转恨医之法未备也。不知法岂能备。要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变。与数病之变。而曲折以赴之。操纵于规矩之中。神明于规矩之外。靡不随手而应。始信法有尽。而用法者之巧无尽也。成案甚伙。医之法在是。法之巧亦在是。尽可揣摩。惜向来刊行医案。醇疵互收。一为去取而巧者愈见。此予所以复有古今医案之选也。惟是彼之所谓巧者。自今视之。犹规矩也。倘执巧以为巧。而不更加变通。则巧反成拙。故予于每条下。妄据鄙见以按之。辨其真伪。别其是非。晰其同中之异。表其青出于蓝。或综数事为数语。以括其大略。或纂述旧说新说补诸案之未逮。随选随录。随录随按。不惮烦词。窃附举隅之意。第恐载籍极博。见闻有限譬诸审曲面势者。能免斫而小之之讥乎。然欲求巧于规矩。敢不择材以削HT 。爰自甲午冬月。为捉笔之始。至戊戌春月。乃得蒇事。时年已七十。阅历既多。或片词之可取。爰付剞劂。质之海内诸同志。

　　乾隆四十三年岁在着雍奄茂之月既望惺斋俞震书于酌古堂

　　凡例

　　一是编汇选名医成案。所选必择精当。如江氏类案入选颇多。亦不过十之三四。其余仅选十之一二而已。此外见诸史传及说部杂书。或有新意。或立奇法者。间采一二条。俾广见一所选皆有议论有发明之案。庸浅及怪诞不经者概删去。其有病同而治同。虽出两人。

　　止录一家。同之中必取前辈。或后辈之阐发胜于前辈。则取后舍前。亦无拘也。

　　一治病所凭在脉。故叙证而兼叙脉者始选之。若不载脉象。但侈治验。入选奚益。盖治病之难。难于识病。识病之难。难于识脉也。然集中间收不载脉者。必辨证详明。或治法新奇。或立论高超。不得以不载脉象而弃之。略备数条。以扩识见。

　　一前人案中。或涉鄙俚矜夸之语概削去。只存其脉证方论。以为后人认病之法。偶有文繁及词晦者。僭为修饰之。不敢窜改其意。亦仅条达其辞以便观览而已。知我者谅不我罪。

　　一近日名医有年长于我者。有年少于我者。其治奇病着奇验必录之。今并附入。此皆生平目击。并非得之传闻。若得之传闻者。姑为阙疑。不敢以误传误。

　　一成案以年代先后为编次。间有颠倒者。因病情相似。连类以便览。年代所不计也。至于称谓前人。或名或字或别号及乡里。就人所易晓者称之。不拘一律。

　　一是编列为十卷。各分门类。以便查阅。至门类十三科实未能全。只就昔人有成案者选之。每门多寡不拘。会心者闻一知十。可推展得其旨矣。

　　一各案引用之方。不能备录。间有附于案中及案后者。恐卷帙繁冗。录亦不详。嗣有古今经验方按续出问世。

　　一诸案所载有妙义者。议论精详方药切当者。以及叙脉病因证候紧要关键处均加密点若震自为按断之语。概不敢置密点。以俟高贤之教正。

　　卷一

　　中风

　　唐书载许允宗初仕陈。为新蔡王外兵参军。时柳太后感风不能言。脉沉而口噤。允宗曰口不下药。宜以汤气蒸之。令药入腠理。周时可瘥。遂造黄防风汤。煮数十斛。置床下气如烟雾。熏蒸之而得语。遂超拜义兴太守。

　　震按书称允宗医术若神。曾曰医者意也。在人思虑。即此条思虑巧矣。然仅可治真中风内经所谓其有邪者渍形以为汗也。邪从汗解故得语。若概试诸不能言者决无效。又按罗谦甫治史太尉。冬月坐火炉左侧。觉面热。左颊微汗。旋出外。因左颊疏缓。被风寒客之。右颊急。口于右。脉浮紧。按之洪缓。罗用升麻汤加桂枝、白芷、艽、防。兼灸地仓颊车穴。此治风中阳明经之表证也。赵僧判半身不遂。语言不出。神昏面红。耳聋鼻塞。六脉弦数。罗谓中藏者多滞九窍。中府者多着四肢。今脏腑俱受邪。先用三化汤行之。通其壅滞使清气上升。充实四肢。次与至宝丹。安心养神。通利九窍。五日。音声出。语言稍利。

　　惟行步艰难。又刺十二经之井穴以接经络。随四时脉症加减用药。百日方愈。此治中腑兼中脏之里证也。皆风邪实证也。张安抚半身不遂。语言謇涩。自汗恶风。痰嗽不寐。罗谓风寒伤形。忧恐忿怒伤气。经云。形乐志苦。病生于脉。神先病也。邪风加之。动无常处。治病必求其本。邪气乃服。用加减冲和汤。汗加黄。嗽加五味。其昼夜不睡。因心事烦冗。心火上乘阳分。卫气不得入于阴。用朱砂安神丸。遂得寐。诸证渐减。惟右肩臂痛。经云。虚与实邻。决而通之。又云。下陷者灸之。为阳气下陷入阴中。故肩膊痛不能动。宜以火导之补之。乃于右肩臂上肩井穴。先针后灸。隔一月。再灸肩井。次于尺泽穴。各灸二十八壮。

　　引气下行。与正气相接。遂能运动。仲夏用清肺饮子。秋分用益气调营汤。全愈。此治中经兼中腑。本虚标实之症也。许允宗所治亦系本虚标实者。但病起于暴。故用蒸法。亦如通关散之取嚏。稀涎散之探痰也。

　　丹溪治浦江郑君。年近六旬。奉养膏粱。仲夏久患滞下。又犯房劳。一夕如厕。忽然昏仆。撒手。遗尿。目上视。汗大出。喉如拽锯。呼吸甚微。其脉大而无伦次部位。可畏之甚此阴虚而阳暴绝也。急令煎人参膏。且与灸气海穴。艾壮如小指。至十八壮。右手能动。

　　又三壮。唇微动。参膏成。与一盏。至半夜后。尽三盏。眼能动。尽二斤。方能言而索粥。

　　尽五斤而利止。十数斤全安。

　　震按此种病。今常有之。医所用参不过一二钱。至一二两而止。亦并不知有灸法。无效则诿之天命。岂能于数日间用参膏至十余斤者乎。然参膏至十余斤。办之亦难矣。惟能办者不可不知有此法。

　　赵以德云。余尝治陈学士敬初。因醮事跪拜间。就倒仆。汗如雨。诊之脉大而空虚。年当五十。新娶少妇。今又从跪拜之劳役。故阳气暴散。正若丹溪治郑义士之病同。急煎独参浓汤。连饮半日。汗止。神气稍定。手足俱纵。喑而无声。遂于独参汤中加竹沥。开上涌之痰。次早悲哭。一日不已。以言慰之。遂笑。复笑五七日。无已时。此哭笑者。为阴虚而劳火动其精神魂魄之藏。气相并故耳。正内经所谓五精相并者。心火并于肺则喜。肺火并于肝则悲是也。加连柏之属泻其火。更增荆沥开其闭。八日笑止手动。一月能步矣。

　　震按此条与前条大同小异。而所以治其小异处。立言用药。绰有精义。可见古人善能模仿成法又不蹈袭成法也。

　　以上所选实症虚症。分途异治。误用则死。李士材所谓治中风者。必须分别闭与脱。二症明白。此下手第一要着。

　　丹溪治一妇人。年六十余。手足左瘫。不言而健。有痰。以麻黄。羌活、荆、防、南星全蝎、乳香、没药、木通、茯苓、桔、朴、甘草、红花为末。酒下。未效。时春。脉伏而微。又以淡盐汤入韭汁。每早一碗吐之。至五日。仍以茯苓、白术、陈皮、甘草、浓朴、菖蒲。日进二服。又以川芎、豆豉、山栀、瓜蒂、韭汁、盐汤。吐甚快。后以四君子汤服之。

　　另以川归、酒芩、红花、木通、浓朴、粘子、苍术、南星、牛膝、茯苓为末。酒糊丸服。十日后。微汗。手足微动而言。

　　震按前条脱症。脉大无伦。此条闭症。脉伏而微。非有确见。敢用此两路重药乎。须知症与脉宜合参。如此条左瘫不言矣。而健又有痰。其得间在此。与浦江洪宅妇病疟无脉条相似。

　　又按丹溪治肥人中风。口。手足麻废。左右俱作痰治。以蒌、贝、南星、橘、夏、二术、芩、连、柏、荆、防、羌活、桂枝、威灵仙、甘草、花粉等。好吃面。加附子煎。入竹沥、姜汁。更加少酒行经。此大法也。故治中风二十六案。用此加减者甚多。其余以四君、六君。或合四物。或再加连、柏、、防、天麻、僵蚕、竹沥等。或合风药。更有加全蝎、地龙者。又有用小续命汤、搜风汤、羌活愈风汤、乌药顺气散、苏合香丸者。皆不载脉象若何。何以效法。故不并录。

　　虞恒德治一妇年五十七。身肥白。春初得中风。暴仆不知人事。身僵直。口噤不语。喉如拽锯。水饮不能入。六脉浮大弦滑。右甚于左。以藜芦末一钱。加麝香少许。灌入鼻窍。

　　吐痰升许。始知人事。身体略能举动。急煎小续命汤倍麻黄。连进二服。覆以衣被。得汗渐苏醒。能转侧。但右手足不遂。语言謇涩。复以二陈汤加芎、归、芍药、羌、防等。合竹沥姜汁。日进二三服。若三四日大便不利。则不能言语。即以东垣导滞丸。或润肠丸微利之则言语复正。如此调理。至六十余。得他病而卒。

　　震按此条与上丹溪案。俱以实邪治而效。可见辨证宜真。不得专守景岳非风之论。先有成见在胸也。如薛立斋善于用补。而治艾郭武牙关紧。不能言。左体瘫。口眼牵动。神昏欲绝。六脉沉细而涩。谓此中寒湿。非中风也。亦用吐痰药及至宝丹。继以五积散加木香、南星、附子而人苏。后大便洞利痰积而全愈。临斯证者。治虚寒。治风痰。固宜对勘。

　　薛立斋治一人。年六十余。素善饮酒。两臂作痛。服祛风治痿之药。更加麻木发热。体软痰涌。腿膝拘痛。口噤语涩。头目晕重。口角流涎。身如虫行。痒起白屑。立斋曰。臂麻体软。脾无用也。痰涎自出。脾不能摄也。口斜语涩。脾气伤也。头目晕重。脾气不能升也痒起白屑。脾气不能荣也。遂用补中益气汤加神曲、半夏、茯苓。三十余剂。诸症悉退。

　　又用参术膏而愈。

　　一妇人怀抱郁结。筋挛骨痛。喉间似有一核。服乌药顺气散等药。口眼斜。臂难伸举痰涎愈甚。内热晡热。食少体倦。立斋云。郁火伤脾。血燥生风所致。用加味归脾汤。二十余剂。形体渐健。饮食渐加。又服加味逍遥散十余剂。痰热少退。喉核少利。更用升阳益胃汤数剂。诸证渐愈。但臂不能伸。此肝经血少。用地黄丸而愈。

　　秀才刘允功。形体魁伟。不慎酒色。因劳怒头晕仆地。痰涎上涌。手足麻痹。口干引饮六脉洪数而虚。薛以为肾经亏损。不能纳气归源而头晕。不能摄水归源而为痰。阳气虚热而麻痹。虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸。治之而愈。其后或劳役。或入房。其病即作。用前药随愈。

　　宪幕顾斐斋左半身并手不遂。汗出神昏。痰涎上涌。王竹西用参大补之剂。汗止而神思渐清。颇能步履。后不守禁。左腿自膝至足肿胀甚大。重坠如石。痛不能忍。其痰甚多。

　　肝脾肾脉洪大而数。重按则软涩。立斋朝用补中益气汤加黄柏、知母、麦冬、五味。煎送地黄丸。晚用地黄丸料加知、柏。数剂诸证悉退。但自弛禁。不能全愈耳。

　　震按此四案。理精法密。学人所当熟玩。

　　车驾王用之。卒中昏愦。口眼斜。痰气上涌。咽喉有声。六脉沉伏。此真气虚而风邪所乘。以三生饮一两。加人参一两。煎服即苏。立斋曰。若遗尿撒手。口开鼾睡为不治。

　　用前药亦有得生者。夫前饮乃行经络治寒痰之药。有斩关夺旗之功。每服必用人参两许。驾驭其邪而补助真气。否则不惟无益。适足以取败矣。

　　震按此治中寒寒痰壅塞气道之药。肥人脉沉伏。无火象者。可用之。若脉微细者。必加人参。实非中风药也。折肱漫录云。三生饮施于中风之寒症。妙矣。或有虚火冲逆。热痰壅塞。以致昏愦颠仆者。状类中风。恐乌附非所宜服。立斋治王进士失于调养。忽然昏愦。谓是元气虚。火妄发。挟痰而作。急灌童便。神思渐爽。更用参、各五钱。芎、归各三钱。元参、柴胡、山栀、炙草各一钱。服之少定。察其形倦甚。又以十全大补汤加麦冬、五味治之而安。予从弟履中。年方强壮。以劳心忧郁而得斯证。痰升遗溺。眼斜视。超时不醒。竟类中风。亦灌以童便而苏。此等证候。皆火挟痰而作。断非三生饮所可治者。并姜汤亦不相宜也。同一卒然昏愦。而所因不同。须细审之。

　　太平广记载唐梁新。见一朝士。诊之曰。风疾已深。请速归去。其朝士复见州高医赵鄂。诊之。言疾危。与梁说同。惟云只有一法。请吃消梨。不限多少。咀啮不及。绞汁而饮到家旬日。根据法治之而愈。此亦降火消痰之验也。

　　孙东宿治程晓山。年四十。诞辰庆贺。宴乐月余。忽谓孙曰。近觉两手小指及无名指。

　　掉硬不舒。亦不为用。口角一边常牵扯引动。幸为诊之。六脉皆滑大而数。浮而不敛。其体肥。其面色苍紫。乃曰。据脉滑大为痰。数为热。浮为风。盖湿生痰。痰生热。热生风也君善饮。故多湿。近又荒于色。故真阴竭而脉浮。此手指不舒。口角牵扯。中风之兆也。

　　所喜面色苍紫。其神藏。虽病犹可治。切宜戒酒色以自保爱。立方用二陈汤加滑石为君。芩连为臣。健脾消痰。撤湿使从小便出。加胆星、天麻以定其风。将竹沥、姜汁三拌三晒。仍以竹沥糊丸。取竹沥引诸药入经络化痰。外又以天麻丸滋补其筋骨。标本两治。服二料。几半年。不惟病痊。且至十年无恙。迨五十岁。贺寿如旧。召妓宴乐亦如旧。甘酒嗜饮。荒淫而忘其旧之致疾也。手指掉硬。口角牵引尤甚。月余中风。右体瘫痪矣。再邀孙诊之。脉皆洪大不敛。汗多不收。呼吸迫促。孙曰。此下虚上竭之候。盖肾虚不能纳气归元。故汗出如油。喘而不休。虽和缓无能为矣。阅二十日而卒。