古今医案按

　　〔附〕嘉善一张姓少年。春间患寒热如疟。始用发散。继用养阴。已愈矣。越数日。疟又作。且兼白浊不止。用小柴加首乌、生地、丹皮、萆等。不应。又数日。寒热渐重。不能起坐。口渴烦躁。舌赤唇焦。一老医用白虎汤。而热益甚。发晕。昏沉几死。热气冲开二三尺。两目赤肿。目眵胶闭。舌红且干。唇焦面赤。两足如烙。惟大便泄泻。脉虚而软。

　　余友沈尧封兄用人参二钱。熟附子三钱。茯苓五钱。白芍一钱五分。一剂而热少定。遂连服十余日。惟以牡蛎、牛膝、枸杞、生地出入加减。粥进热退。诸证去其六七矣。忽然腹痛大作。连泻二三十次。烦渴又作。懊迷闷不安。举家骇泣。沈曰。无恐。此久积之寒饮。因脾得参附之力以运动之。欲乃大下也。复用附子五钱。干姜二钱。苓、芍、炙草。数剂而安又用参术平补全愈。

　　震选疟疾诸案虽不多。然皆精深高妙。可以启发后学。若浅近之法未载。略为补之。古云。日作者轻。间日者重。此不可拘。若日作而寒热之时短。势又不甚。则诚轻。倘势甚。

　　而时又长。反不如间日者尚有休息之一日也。何可云轻。惟疟发渐早为易痊。渐晏为未止。

　　乃一定之局。间有不一定者。如发渐早而热退之时如旧。则其寒热加长矣。愈长则正气愈虚而加剧。不得引内经其气上行九日出于缺盆之中为证也。又有发渐晏而热退之时如旧。则其寒热渐短矣。愈短则邪气愈衰而自止。不得引昔贤自阳之阴者难愈为证也。隔二日曰三阴疟较诸疟为最重。有二三年未愈者。亦有二三月即愈者。只看其寒热之轻重短长。以辨其病之浅深。然三阴疟无骤死之理。反不比日作与间日者。有骤死之人也。此皆就予生平所验而言之。大抵疟疾因风寒者。多初起无汗。必该发散。羌、苏、防、葛之类。若有汗。则用桂枝、白芍。兼见热象。则桂枝柴胡各半汤。深秋初冬。寒重无汗。口不渴。脉不数者。麻黄汤小剂用之。兼见热象。则加石膏。即越婢法也。表证而挟里证。有痰食者。加入朴、半、麦芽之类。向有无痰不成疟。无食不成疟二说。未可全废。疟疾因于暑者。必热多寒少。有汗口渴。桂枝白虎汤、竹叶石膏汤酌用。暑兼湿。则苍术白虎汤、桂苓甘露饮酌用。以上皆疟疾之表证药。而疟发每多呕逆痞闷。又须以草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、姜汁、干姜、竹茹、芦根等。审其寒热加入。亦统属疟疾之实证药也。若素虚人。或病后疮后产后。

　　不可一例论。古云。无汗要有汗。散邪为主。有汗要无汗。扶正为先。汗之一端。尚且严为分别。岂以虚证虚脉而可虚其虚乎。补中益气汤、人参养营汤、参茸归桂饮、理中、八味、真武等方。择其脉证相合者用之。盖温补温通补脾补肾。方义微别耳。惟是大虚必挟寒。昔肾谓治久疟用补者。少加附子。其效如神。故虚疟之用桂、附。与三阴疟之用丁香。俱有奇功可据也。然或虚疟不见寒证。却有热象。脉弦数或洪数者。势难投以温药。则甘寒生津如蔗浆、秋露水、梨藕汁。壮水制火如二地、二冬、阿胶。以及生脉散、何人饮。又堪供我驱策矣。复有虚实参半之热证。则小柴胡原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤。可以奏功若虚实参半而寒者。较易治。毋庸再赘。但寒热二字。全在凭之以脉。纵使热多。甚至但热无寒而脉细软者。当以虚治。不得轻用白虎。寒多。甚至但寒无热而脉洪实者。当以热治不得便用姜、桂。此妙诀也。夜疟皆云邪入血分。当用血药以提其邪。说固可通。景岳归柴饮、鼓峰香红饮二方俱佳。然初起在夜。嗣后不早不晏。始终发于夜者是也。设趱前渐定日昃。缩后已至日出。皆不得谓之夜疟矣。禁法与截法不同。禁是外为镇厌。其法甚多。效者亦多。即祝由之一类。然轻者效。重者不效。三疟全不效。比之打仗。掠其残兵耳。设用药中綮。何藉此乎。截是服药以截止。常山截三疟有奇效。截止后须谨慎调摄。否则复发增重。用砒者亦然。然砒必大吐。恐至伤人。其间日与日作者。原不须截。欲截则露姜饮最佳虚加人参尤妙。缪仲淳谓疟由于暑。暑得露而解也。予考古法。要冷冻饮料以存露性。今怕冷饮。隔汤炖温犹可。若着火则露性全失矣。临证指南以秋露煎药。非也。外有胆汁二姜丸、蒜烧、草果蒸参、常山炒参诸方。以及景岳云。小柴胡汤加常山二钱。截疟如神。皆在乎人之善用耳。疟母必用鳖甲煎丸。丸中除去人参为大谬。或以参汤送之。汤力已过。丸力才行。譬如悍卒无良将统驭。步伐岂能整齐。又按此丸偏于寒削。若阳虚者不宜。惟仲淳疟母丸重用参、桂为宜。三疟虽属三阴。亦只要辨明寒热虚实。而应以温凉补泻。若谓阳经之方。治之无益。必以仲景治三阴之法为根蒂。似属高谈。实门外汉也。总之。医者多读书多阅历。病者能调摄。能谨慎。斯四难并。二美合矣。

　　卷三

　　痢

　　叶先生名仪。尝与丹溪俱从白云许先生学。其记病云。岁癸酉秋八月。予病滞下。痛作绝不食饮。既而困惫不能起床。乃以衽席及荐。阙其中而听其自下焉。时朱彦修氏客城中以友生之好。日过视予。饮予药。但日服而病日增。朋游哗然议之。彦修弗顾也。浃旬病益甚。痰窒咽如絮。呻吟亘昼夜。私自虞。与二子诀。二子哭。道路相传谓予死矣。彦修闻之曰。吁。此必传者之妄也。翌日天甫明。来视予脉。煮小承气汤饮予。药下咽。觉所苦者自上下。凡一再行。意冷然。越日遂进粥。渐愈。朋游因问彦修治法。答曰。前诊气口脉虚形虽实而面黄稍白。此由平素与人接言多。多言者中气虚。又其人务竟已事。恒失之饿而伤于饱。伤于饱其流为积。积之久。为此证。夫滞下之病。谓宜去其旧而新是图。而我顾投以参、术、陈皮、芍药等补剂十余帖。安得不日以剧。然非浃旬之补。岂能当此两帖承气哉故先补完胃气之伤。而后去其积。则一旦霍然矣。众乃敛衽而服。

　　震按此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不应用黄建中同法。彼先补而后散。此先补而后攻。但二公把握得定。故嫌疑不避。设麻黄承气之用于后者不能愈病。则人之归咎难辞。而医之用药无路矣。

　　一人患痢久不愈。脉沉细弦促。右为甚。日夜数十行。下清涕。有紫黑血丝。食少。丹溪曰。此瘀血痢也。凡饱食后疾走。或极力叫号殴跌。多受疼痛。大怒不泄。补塞太过。火酒火肉。皆致此病。此人以非罪受责故也。乃以乳香、没药、桃仁、滑石。佐以木香、槟榔大黄。神曲糊丸。米饮下百丸。再服。大下秽物而愈。

　　一老人年七十。面白。脉弦数。独胃脉沉滑。因饮白酒作痢。下淡水脓血。腹痛。小便不利。里急后重。丹溪以参、术为君。甘草、滑石、槟榔、木香、苍术为佐使。煎汤下保和丸三十粒。次日前证俱减。惟小便未利。以六一散服之而愈。

　　丹溪从叔。年逾五十。夏间患滞下病。腹微痛。所下褐色。后重食减。时有微热。察其脉皆弦而涩。似数而稍长。喜不甚浮大。两手相等。视其神气大减。朱曰。此忧虑所致。心血亏。脾气弱耳。以参、术为君。归身、陈皮为臣。川芎、白芍、茯苓为佐使。时暄热甚。

　　少加黄连。两月而安。此等证。若因其逼迫而用峻剂。误矣。

　　梅长官年三十余。奉养浓者。夏秋息痢。腹大痛。或令单煮干姜。与一帖。痛定。少顷又作。又与之。又定。八日服干姜三斤。左脉弦而稍大。似数。右脉弦而大稍减。亦似数。

　　重取似紧。朱曰。此必醉饱后食寒凉太多。当作虚寒治之。因服干姜多。以四物去地黄。加参、术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎。入姜汁饮之。一月而安。

　　丹溪云。赵立道年近五十。质弱而多怒。七月炎暑。大饥索饭。其家不能急具。因大怒两日后。得滞下病。口渴。自以冷水调生蜜饮之。甚快。滞下亦渐缓。如此者五七日。召予视。脉稍大不数。遂令止蜜水。渴时但煎人参白术汤。调益元散与之。滞下又渐收。七八日后觉倦甚。发呃。予知其久下而阴虚也。令守前药。然滞下尚未止。又以炼蜜饮之。如此者三日。呃犹未止。众皆尤药之未当。将用姜、附。予曰。补药效迟。附子非补阴者。服之必死。众曰。冷水饮多。得无寒乎。予曰。炎暑如此。饮凉非寒。勿多疑。待药力到。当自止。又四日而呃与滞下皆止。

　　陈宅仁年近七十。浓味人也。有久喘病而作止不常。新秋患痢。食大减。五七日。呕逆发呃。丹溪视脉皆大豁。众以为难。朱曰。形瘦者尚可为。以黄柏炒燥研末。陈米饭丸。小豌豆大。每服三十丸。人参、白术、茯苓三味煎浓汤下。连服三剂即愈。切不可下丁香等热震按丹溪诸案绝不雷同。与马元仪大相悬绝。其最难及者。以服干姜至三斤而仍认为虚以呃逆已投参、术。而一兼益元。一兼黄柏。苟非识得真。岂能不惑如此。

　　壶仙翁治一命妇。病滞下。腹痛腰胀。翁诊其脉。曰。此气血滞郁而然。当调血和气。

　　则痢自止。所以知其病者。切其脉。沉而滞。循其尺。尺涩。沉滞则气不和。涩则精血伤。

　　病由积郁而强食。故气血俱伤。乃投以四物、五苓、木香。痛少止。倍当归。经通而滞下已汪石山云。予兄年逾六十。色苍素健。九月患滞下。予适出外。自用利药三帖。病减。

　　延至十月。后重未除。滞下未止。诊之。脉皆濡散。颇缓。初用人参二钱。归、芍、黄芩、升麻、桃仁各一钱。槟榔五分。煎服。后重已除。再减桃仁、槟榔。加白术一钱五分。滞下亦定。惟粪门深入寸许。近后尾闾穴傍。内生一核如梅。颇觉胀痛不爽。予曰。此因努责气血下滞于此。耐烦数日。脓溃自安。果如所言。后服槐角丸。痔痛如故。仍用人参三钱。归、升麻等剂而愈。

　　一妇年逾五十。病痢半载余。医用四物凉血之剂。及香连丸。愈增。脘腹痛甚。里急后重。下痢频并。嗳气。亦或咳嗽。遍身烦热。石山诊之。脉皆细弱而数。曰。此肠胃下久而虚也。医用寒凉。愈助降下之令。病何由安。经曰。下者举之。虚者补之。其治此病之法欤遂以参、术为君。苓、芍为臣。陈皮、甘草、升麻为佐使。研末。每服二钱。清米饮调下日二次。或三次。遂安。

　　吴茭山治一妇。长夏患痢。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳、黄连。

　　其患愈剧。吴诊之。两尺脉紧而涩。知寒伤荣也。问其病由。乃行经之时。因渴饮冷水一碗遂得此证。盖血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。加马鞭草延胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏清。次用调脾活血之剂。遂痊。此乃经凝作痢。

　　震按此条先用薷、连。其患愈剧。再合以尺脉之紧涩。明知为寒伤营矣。乃不用温药佐消瘀。仍以承气加逐瘀药。岂因后重急迫。宜下不宜温耶。

　　薛立斋治少宗伯顾东江。停食患痢。腹痛下坠。或用疏导之剂。两足浮肿。食少倦怠。

　　烦热作渴。脉洪数。按之微细。以六君子。加姜、桂各二钱。吴茱萸、五味子各一钱。煎成冷冻饮料。即睡。觉而诸证顿减。此假热而治以假寒也。

　　立斋又云。先母年八十。仲夏患痢。腹痛。作呕不食。热渴引汤。手按腹痛稍止。脉鼓指而有力。真气虚而邪气实也。急用人参五钱。白术、茯苓各三钱。陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡。觉索食。脉证顿退。再剂而安。此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉。当从其证。时石阁老太夫人。其年岁脉证皆同。彼乃专治其痢。遂致不起。

　　震按立斋云。暴病毋论其脉。当从其证。想先生只从虚寒之证为据。若证现实热。而脉微细。或按之空豁者。又从脉不从证矣。多阅薛氏医案自知。

　　又云。一老人素以酒乳同饮。去后。似痢非痢。胸膈不宽。用痰痢等药不效。余思本草云。酒不与乳同饮。为得酸则凝结。得苦则行散。遂以茶茗为丸。时用清茶送三五十丸。不震按此与沈绎治肃藩同案。而以茶为丸。以茶送下更佳。

　　张三锡治一人。病痢。发寒热。左脉浮紧。右脉滑大。乃内伤挟外感也。先用败毒散加姜葱一服。表证悉退。但中脘作胀闷。后重不已。以平胃散加枳壳、木香、槟榔、山楂。又二服。胀闷移于小腹。投木香槟榔丸三钱。下粘硬物而愈。

　　又一妇病痢。自投承气汤二服。不愈。张诊之。左脉浮而带弦。右三部俱沉。关脉略滑必郁闷中食物所致。病家云。素恼怒。遂以浓朴、苍术、香附、抚芎舒郁。山楂、槟、橘木香理气。芍药调中。三服愈。

　　龚云林治大司寇刘春冈。年近古稀。患痢。脓血腹痛。诸医弗效。龚诊六脉微数。此肥甘太过。内有积热。当服酒蒸大黄一两清利之。司寇曰。吾衰老。恐不胜。惟滋补平和之剂可也龚再四宽释。遂服之。逾日而愈。

　　又治通府何竹峰赤白痢。昼夜无度。遍身瘙痒。心中烦躁。龚诊六脉大数。人迎偏盛。

　　此风邪热毒也。以人参败毒散。去人参加荆、防、黄连。二服即愈。而六脉仍前大数。龚曰数则烦心。大为病进。将来必有痰喘之患。不起。后逾月。果如其言。

　　震按此二条一以年近古稀。而用大黄至一两。不可为训。一以病退脉不退。决其变证。

　　诚有先见之明。然何不用补阴药。以治其脉之数大也。

　　李士材治屯院孙潇湘夫人。下痢四十日。口干发热。饮食不进。腹中胀闷。完谷不化。