伤寒论辑义

　　肉无以充。故筋惕而肉。此治之逆也。

　　案外台秘要。引古今录验。载本条。方后。张仲景伤寒论云。中风见伤寒脉者。可服之。活人书曰。盖发热恶风烦躁。手足温。为中风候。脉浮紧为伤寒脉。是中风见寒脉也。大青龙汤治病。与麻黄汤证相似。但病尤重。而又加烦躁者。大抵感外风者为中风。感寒冷者为伤寒。故风则伤卫。寒则伤营。桂枝主伤卫。麻黄主伤营。大青龙主营卫俱伤故也。此成氏注解所原。其来久矣。

　　然风寒营卫两伤。尤不可信据。何则脉浮紧。发热恶寒。身疼痛不汗出者。伤寒之候。烦躁。亦非中风之候。

　　虽曰太阳中风。并无中风之候证。盖中风二字。诸家纷纭。无有的据显证。故姑置之阙疑之例而可已。活人云。

　　大青龙汤治病。与麻黄汤相似。但病尤重。而又加烦躁者。此乃用此汤之指南。宜无复异议也。

　　柯氏曰。盖仲景凭脉辨症。只审虚实。故不论中风伤寒。脉之缓紧。但于指下有力者为实。脉弱无力者为虚。不汗出而烦躁者。为实。汗出多而烦躁者。为虚。证在太阳而烦躁者。为实。证在少阴而烦躁者。为虚。

　　实者可服大青龙。虚者便不可服。此最易知也。凡先烦不躁。而脉浮者。必有汗而自解。烦躁而脉浮紧者。必无汗而不解。大青龙汤。为风寒在表。而兼热中者设。不是为有表无里而设。故中风无汗烦躁者。可用。伤寒而无汗烦躁者。亦可用。盖风寒本是一气。故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者。如大青龙是也。有中风伤寒兼提者。如小柴胡是也。仲景但细辨脉证而施治。何尝拘拘于中风伤寒之别其名乎。如既立麻黄汤治寒。

　　桂枝汤治风。而中风见寒。伤寒见风者。曷不用桂枝麻黄各半汤。而更用大青龙为主治耶。妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设。不知其为两解表里而设。请问石膏之设。为治风欤。治寒欤。营分药欤。卫分药欤。只为热伤中气。用之治内热也。

　　内台方议。黄伯荣曰此一证中。全在不汗出。一不字内藏机。且此不字。是微有汗。而不能得出。因生烦躁。非若伤寒之全无汗也。以此不字。方是伤风。此乃古人智深识妙之处。○案此说难从。然无汗与不汗出。不能无别。况此证阳热内郁。必微有汗。故举似于斯。

　　案脉微弱。汗出恶风者。当用桂枝加附子汤。柯氏云。是桂枝症。若然则脉当浮缓。今脉微弱。而自汗出者。是表里俱虚。桂枝不中与也。

　　明理论曰。筋惕肉。非常常有之者。必待发汗过多亡阳。则有之矣。内经曰。阳气者。精则养神。柔则养筋。发汗过多。津液枯少。阳气太虚。筋肉失所养。故惕惕然而跳。然而动也。

　　汪氏曰。厥逆筋惕肉。乃为大逆之候。末后大青龙汤主之句。黄仲理改作真武汤。方喻二家皆宗之。大误。盖此条病。仲景本无救逆之法。末后六字。今从删。

　　活人书。引高若讷伤寒类纂云。凡发汗过多。筋惕肉。振摇动人。或虚羸之人。微汗出。便有此证。俱宜服真武汤救之。○案黄仲理之说。原出于此。

　　大青龙汤方麻黄（六两去节）桂枝（二两去皮）杏仁（四十枚去皮尖○枚。成本。作个。千金翼。尖下。有两仁者三字。）甘草（二两炙）生姜（三两切）大枣（十枚擘○成本。金匮。玉函。千金。并作十二枚。）

　　石膏（如鸡子大。碎。○玉函。千金翼。外台。碎下。有绵裹二字。）

　　上七味。以水九升。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者。温粉扑之。一服汗者。停后服。若复服汗多。亡阳遂（【原注】一作逆）虚。恶风烦躁不得眠也。（外台。味下。有切字。取微似汗。玉函。作覆令汗。外台。作浓覆取微汗。扑之。成本。千金翼。外台。作粉之。

　　成本。无若复服三字。遂千金翼。作逆。明理论。亦有一作逆注文。○柯本。汗出多者以下三十二字。移前麻黄汤方后如桂枝法下。注云。此麻黄汤之禁也。）

　　〔柯〕此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄。而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气。升降不得自如。故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气。无津不能作汗。故特加石膏之甘以生津。然其质沉。其性寒。恐其内热顿除。

　　而外之表邪不解。变为寒中。而协热下利。是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗。又倍甘草以和中。更用姜枣以调营卫。一汗而表里双解。风热两除。此大青龙。清内攘外之功。所以佐桂麻二方之不及也。〔汪〕或问。病人同是服此汤。而汗多亡阳。一则厥逆筋惕肉。一则恶风烦躁不得眠。二者之寒热。迥然不同。何也。余答云。一则病患脉微弱。汗出恶风。是阳气本虚也。故服之。则厥逆。而虚冷之证生焉。一则病患脉浮紧。发热汗不出而烦躁。是邪热本甚也。故服之。则正气虽虚。而邪热未除。且也厥逆之逆为重。以其人本不当服。而误服之也。烦躁不得眠。为犹轻。以其人本当服。而过服之也。

　　伤寒蕴要曰。大青龙汤。治伤寒脉浮紧。头痛身疼痛。恶寒发热。不得汗出。烦躁扰乱不安者。以此汗之。古人以伤寒为汗病。其身热烦躁。无奈何者。一汗而凉。斯言是也。天之邪气。自外而入。亦当自外出之。

　　非汗不能解也。

　　仲景全书。王文禄曰。大青龙。治风寒外壅。而闭热于经者。故加石膏于发汗药中。尤为峻剂。

　　伤寒类方曰。此合麻黄桂枝越婢三方为一方。而无芍药。何以发汗如是之烈。盖麻黄汤。麻黄用二两。

　　而此用六两。越婢汤。石膏用半斤。此用鸡子大一块。一剂之药。除大枣。约共十六两。以今称计之。亦重三两有余。则发汗之重剂矣。虽少加石膏。终不足以相制也。

　　案温粉未详。总病论。载肘后。川芎苍术。白芷。本零陵香。和米粉粉身。辟温粉方云。凡出汗大多。

　　欲止汗。宜此法。活人书。去零陵香。直为温粉方。录大青龙汤后。尔后本事方。三因方。明理论等。皆以辟温粉。为温粉。不知川芎白芷本苍术。能止汗否。吴氏医方考。有扑粉方。龙骨。牡蛎。糯米。各等分为末。

　　服发汗药。出汗过多者。以此粉扑之。此方予常用有验。又伤寒类方曰。此外治之法。论中无温粉方。后人用牡蛎。麻黄根。铅粉。龙骨。亦可。又孝慈备览。扑身止汗法。麸皮。糯米粉。二合。牡蛎。龙骨。二两。上共为极细末。以疏绢包裹。周身扑之。其汗自止。免致亡阳而死。亦良法也。产宝。粳米散。疗产后汗不止。

　　牡蛎三两。附子一两。炮。白粳米粉三升。上为散。搅令匀。汗出敷之。案此亦扑粉之一方也。

　　伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。（玉函。千金翼。者下。有可与二字。程本。张本。作小青龙汤发之。）

　　〔柯〕寒有重轻。伤之重者。脉阴阳俱紧而身疼。伤之轻者。脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓。初时身疼。

　　继而不疼者。诊者勿执一以拘也。然脉浮紧者。必身疼。脉浮缓者。身不疼。中风伤寒皆然。又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下。当有发热恶寒无汗。烦躁等证。盖脉浮缓身不疼。见表症同轻。且身重乍有轻时。见表症将罢。以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴证。仲景正为不汗出而烦躁之证。因少阴亦有发热恶热。无汗烦躁之证。与大青龙同。法当温补。若反与麻黄之散。石膏之寒。真阳立亡矣。必细审其所不用。然后不失其所当用也。〔鉴〕身轻。邪在阳也。身重。邪在阴也。乍有轻时。谓身重而有时轻也。若但欲寐。身重无轻时。是少阴证也。今无但欲寐。身虽重乍有轻时。则非少阴证。

　　〔魏〕发字诸家多置议。然不过发汗之义耳。不必深言之。反晦也。

　　舒氏曰。案发热恶寒。无汗烦躁。乃大青龙汤之主证也。有其主证。虽脉浮缓身不疼。但重乍有轻时。

　　即可用大青龙汤。然必辨其无少阴证方可用。否则不可用也。

　　案程氏曰。小青龙汤。坊本。俱作大青龙。余幼读古本。实是小青龙。观条中脉证。总非大青龙病。宜世人有伤风兼寒之说。张氏缵论。亦改作小青龙汤。然无明据。不可从也。且程氏所谓古本。不知何等本。恐是根据托之言也。

　　伤寒类方曰。案此条必有误。脉浮缓。邪轻易散。身不疼。外邪已退。乍有轻时。病未入阴。又别无少阴等症。此病之最轻者。何以投以青龙险峻之剂。此必别有主方。而误以大青龙当之者也。

　　伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。（不解。千金。作未解。干呕发热而咳。玉函。千金翼。作咳而发热。玉函。脉经。千金。少腹。作小腹。喘上。有微字。程本。噎。作噫。）

　　〔成〕伤寒表不解。心下有水饮。则水寒相搏。肺寒气逆。故干呕发热而咳。针经曰。形寒饮冷则伤肺。

　　以其两寒相感。中外皆伤。故气逆而上行。此之谓也。与小青龙汤。发汗散水。水气内渍。则所传不一。故有或为之证。随证增损。以解化之。〔钱〕伤寒表不解。谓头痛项强。发热体痛。无汗之证。未得汗解也。心下。

　　心之下。胃脘之分也。水气。水饮之属也。干呕发热。太阳表证也。喘咳。水寒伤肺而气逆也。以肺主皮毛。

　　寒邪在表。水气停蓄。故伤肺气也。或利者。水溜于肠。而下流也。或噎者。水气寒邪。窒碍胃中。气不通行也。或渴。或小便不利者。水寒固闭于中焦。则下焦之阳气。不得上腾而为津液。故渴。上焦之清气。不得下降而为渗利。其升降之气化不行。故小便不利。而少腹满也。或者。或有或无。非必诸证皆见也。前以风寒郁热之邪。不得外泄而烦躁。故以大青龙汤。汗泄凉解之。

　　此条以寒邪未解。水饮停蓄。肺脏伤而喘咳。并见中气寒而气滞不行。宜温宜散。可发可收。故以小青龙汤主之。〔周〕素常有饮之人。一感外邪。伤皮毛而蔽肺气。则便停于心下。而上下之气不利焉。于是喘满咳呕。相因而见。尔时竟一汗之。外邪未解。里证转增。何也。为水气所持。不能宣越故也。况水饮停蓄者。中州必不健运。才兼外感。遂令上逆。尚可徒以风药上升作患乎。

　　案噎字。成注。KT 同。乃引辨脉水得寒气。冷必相搏。其人即KT 。为证。方氏亦云。噎。与KT 咽同。水寒窒气也即是膈噎之噎。又作。钱氏云。噎者。呃逆也。徐大椿云。内经无噎字。疑即呃逆之轻者。

　　皆臆解也。程氏作噫者。亦未知何据也。

　　小青龙汤方麻黄（去节）芍药细辛干姜甘草（炙）桂枝（各三两去皮）五味子（半升）半夏（半升洗○成本。作汤洗）

　　上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。若渴。去半夏。

　　加栝蒌根三两。若微利。去麻黄。加荛花如一鸡子。熬令赤色。若噎者。去麻黄。加附子一枚炮。若小便不利。

　　少腹满者。去麻黄。加茯苓四两。若喘。去麻黄。加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘。今此语反之。

　　疑非仲景意。（【原注】臣亿等谨案小青龙汤。大要治水。又案本草。荛花。下十二水。若水去利则止也。又案千金。形肿者。应纳麻黄。乃纳杏仁者。以麻黄发其阳故也。以此证之。岂非仲景意也。○千金。

　　荛花。作芫花。总病论同。若噎者。外台。作若食饮噎者。总病论。作咽字。玉函。无且字。主喘。作定喘。

　　无此语二字。反之下。有者字。外台同。成本。无且荛花以下二十字。）

　　〔鉴〕表实无汗。故合麻桂二方以解外。去大枣者。以其性滞也。去杏仁者。以其无喘也。有喘者仍加之。

　　去生姜者。以有干姜也。若呕者。仍用之。佐干姜细辛。极温极散。使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮。

　　以清不尽之饮。佐五味收肺气。以敛耗伤之气。若渴者。去半夏。加花粉。避燥以生津也。若微利与噎。小便不利。少腹满。俱去麻黄。远表而就里也。加附子以散寒。则噎可止。加茯苓以利水。则微利止。（案金鉴。

　　以荛花如鸡子大熬令赤色。为传写之误。改作加茯苓四两）少腹满可除矣。〔柯〕两青龙。俱治有表里证。皆用两解法。大青龙是里热。小青龙是里寒。故发表之药相同。而治里之药则殊也。此与五苓。同为治表不解而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行。故专渗泻以利水。而微发其汗。使水从下而去也。此方。治水之动而不居。故备举辛温以散水。而大发其汗。使水从外而出也。仲景发表利水诸法。精义入神矣。〔钱〕详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者。皆有之。如小青龙汤。小柴胡汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。皆是也。

　　愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景也。

　　案且荛花以下二十字。盖是叔和语。大柴胡方后云。不加大黄。恐不为大柴胡汤。许氏本事方。引为叔和语。此段语气。亦与彼条相类。可以证也。且玉函外台。并有此语。可见不出于后人手。

　　吴恕活人指掌云。荛花。如无。以生桃花代。

　　柯氏曰。此方。又主水寒在胃。久咳肺虚。○案金匮要略。本方。治溢饮。又加石膏。治肺胀咳而上气。

　　烦躁而喘。

　　脉浮者。心下有水气。又本方。治咳逆倚息不得卧。外台秘要古今录验沃雪汤。即本方。去芍药甘草。治上气不得息。喉中如水鸡声。凡局方温肺汤。杏子汤之类。从此方增损者颇多。