伤寒论辑义

　　不录于斯。汪氏引武陵陈氏亦云。加减法。系后人所附。而非仲景原文矣。）

　　王氏易简方。此药不惟阴证伤寒可服。若虚劳人。憎寒壮热。咳嗽下利。皆宜服之。因易名固阳汤。增损一如前法。今人每见寒热。多用地黄当归鹿茸辈。补益精血。殊不知此等药味多甘。却欲恋膈。若脾胃大段充实。服之方能滋养。然犹恐因时致伤胃气。胃为仓廪之官。受纳水谷之所。五脏皆取气于胃。所谓精气血气。

　　皆由谷气而生。若用地黄等药。

　　未见其生血。谷气已先有所损矣。孙兆谓补肾不如补脾。正谓是也。故莫若以固阳汤。调其寒热。不致伤脾。

　　饮食不减。则气血自生矣。

　　直指方。治少阴肾证。水饮与里寒。合而作嗽。腹痛下利。

　　于本方。加干姜细辛五味子。凡年高气弱久嗽通用。仍间服养正丹。

　　医史。朱右撰撄宁生传云。宋可与外家。暑月身冷自汗。口干烦躁。欲卧泥水中。伯仁诊其脉。浮而数。沉之豁然虚散。曰素问云。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。此为阴盛隔阳。得之饮食生冷。坐卧风露。煎真武汤冷冻饮料之。一进汗止。再进烦躁去。三进平复如初。余子元病恶寒战栗。持捉不定。两手皆冷汗浸淫。虽浓衣炽火不能解。伯仁即与真武汤。凡用附子六枚。一日病者忽出。人怪之。病者曰。吾不恶寒。即无事矣。或以问伯仁。伯仁曰。其脉两手皆沉微。余无表里证。此体虚受寒。亡阳之极也。初皮表气隧。为寒邪壅遏。阳不得伸而然也。是故血隧热壅。须用硝黄。气隧寒壅。须用桂附。阴阳之用不同者。无形有形之异也。

　　少阴病下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。

　　或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。（成本。玉函。色赤。作赤色。止下。玉函。有而字。）

　　〔成〕下利清谷。手足厥逆。脉微欲绝。为里寒。身热不恶寒。面色赤。为外热。此阴甚于内。格阳于外。

　　不相通也。与通脉四逆汤。散阴通阳。〔汪〕武陵陈氏云。里寒外热者。寒甚于里。有阴无阳。而无根失守之火。

　　浮越于外也。与通脉四逆汤。以温里散寒。〔澜〕格。拒格也。亦曰隔阳。阴阳隔离也。又曰戴阳。浮于上如戴也。夫真寒入里。阴气未有不盛者。然其剧不过阳愈微阴愈盛耳。

　　通脉四逆汤方甘草（二两炙○全书。作三两。）干姜（三两强人可四两）附子（大者一枚生用去皮破八片）

　　上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者。加葱九茎。腹中痛者。

　　去葱。加芍药二两。呕者。加生姜二两。咽痛者。去芍药。加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。

　　病皆与方相应者。乃服之。（千金翼。葱下。有白字。玉函。作桔梗二两。全书。作人参一两。成本。玉函。

　　无病皆以下十字。玉函。无去葱去芍药去桔梗八字。千金翼。乃服间。有加减二字。汪氏云。去葱去芍药去桔梗。此系衍文。）

　　〔汪〕武陵陈氏云。通脉四逆。即四逆汤也。其异于四逆者。附子云大。甘草干姜之分两加重。然有何大异。而加通脉以别之。曰四逆汤者。治四肢逆也。论曰。阴阳之气。不相顺接。便为厥。厥者。阳气虚也。故以四逆益真阳。使其气相顺接。而厥逆愈矣。至于里寒之甚者。不独气不相顺接。并脉亦不相顺接。其证更剧。

　　故用四逆汤。而制大其剂。如是则能通脉矣。同一药耳。加重则其治不同。命名亦别。方亦灵怪矣哉。〔钱〕加减法。揣其词义浅陋。料非仲景本意。何也。原文中。已先具诸或有之证。然后出方立治。则一通脉四逆汤。

　　其证皆可该矣。岂庸续用加减邪。况其立意。庸恶陋劣。要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削。姑存之以备识者之鉴云。

　　汪氏云。据条辨。云通脉者。加葱之谓。其言甚合制方之意。况上证云。脉微欲绝云云。其人面赤色。其文一直贯上。则葱宜加入方中。不当附于方后。虽通脉之力不全在葱。

　　实赖葱为引。而效始神。方中无葱者。乃传写之漏。不得名通脉也。钱氏云。以四逆汤。而倍加干姜。其助阳之力。或较胜。然既增通脉二字。当自不同。恐是已加葱白。以通阳气。有白通之义。故有是名。疑是久远差讹。或编次之失。致原方中脱落。未可知也。○案二氏之说。未知果是否。姑附存于斯。

　　少阴病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

　　〔锡〕凡少阴病四逆。俱属阳气虚寒。然亦有阳气内郁。不得外达而四逆者。又宜四逆散主之。枳实。胃家之宣品。所以宣通胃络。芍药。疏泄经络之血脉。甘草。调中。柴胡。启达阳气于外行。阳气通而四肢温矣。

　　魏士千曰。泄利下重者。里急后重也。其非下利清谷明矣。〔鉴〕四逆。虽阴盛不能外温。然亦有阳为阴郁。

　　不得宣达。而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证。是既无可温之寒。又无可下之热。惟宜疏畅其阳。故用四逆散主之。〔钱〕少阴病者。即前所谓脉微细。但欲寐之少阴病也。成氏云。四逆。四肢不温也。其说似与厥冷有异。然论中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或云手足寒。或云手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。

　　案成氏周氏魏氏。并以此条证。为传经邪气之热厥。钱氏指摘其非。是矣。

　　四逆散方甘草（炙）枳实（破水渍炙干）柴胡芍药上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。

　　煮取三升。去滓。

　　以散三方寸匕。纳汤中。煮取一升半。分温再服。

　　〔注〕案此方。虽云治少阴。实阳明少阳药也。〔柯〕加味俱用五分。而附子一枚。薤白三升。何多寡不同若是。不能不疑于叔和编集之误耳。〔钱〕详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者。皆有之。如小柴胡汤。小青龙汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。皆是也。愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景。

　　程云。四逆散一证。寒热未经详定。姑根据小柴胡例。从事和解。然黄芩已经革去。而使人知少阴之有火。

　　诚人身之至宝。而不可须臾失也。

　　医学入门。祝仲宁号橘泉。四明人。治周身百节痛。及胸腹胀满。目闭肢厥。爪甲青黑。医以伤寒治之。

　　七日昏沉。弗效。公曰。此得之怒火。与痰相搏。与四逆散。加芩连。泻三焦火而愈。○案此案本出程篁墩文集。

　　橘泉翁传。但不着四逆散之名。云与柴胡枳壳芍药芩连。泻三焦火。明日而省。久之愈。

　　少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。（千金翼。下利。作不利。）

　　〔锡〕少阴病。下利六七日。阴尽出阳之期也。〔鉴〕凡少阴下利清谷。咳呕不渴。属寒饮也。今少阴病。六七日。下利粘秽。咳而呕渴。烦不得眠。是少阴热饮为病也。饮热相搏。上攻则咳。中攻则呕。下攻则利。热耗津液。故渴。热扰于心。故烦不得眠。宜猪苓汤。利水滋燥。饮热之证。皆可愈矣。〔汪〕此方。乃治阳明病。热渴引饮。小便不利之剂。此条病。亦借用之。何也。盖阳明病。发热渴欲饮水。小便不利者。乃水热相结而不行。兹者少阴病。下利。咳而呕渴。心烦不得眠者。亦水热搏结而不行也。病名虽异。而病源则同。故仲景同用猪苓汤主之。不过是清热利水。兼润燥滋阴之义。

　　案此条。视之黄连阿胶汤证。乃有咳呕渴。及小便不利。而大便下利之诸证。所以不同也。又案前条云。

　　少阴病欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。

　　小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。可知此条下利呕渴心烦同证。而有不得眠及不白之异。乃是寒热分别处。

　　少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。

　　〔钱〕此条得病才二三日。即口燥咽干。而成急下之证者。乃少阴之变。非少阴之常也。然但口燥咽干。

　　未必即是急下之证。亦必有胃实之证。实热之脉。其见证虽少阴。而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土。万物所归。无所复传。为胃家实之证据。方可急下。而用大承气汤也。其所以急下之者。恐入阴之证。阳气渐亡。

　　胃腑败损。必至厥躁呃逆。变证蜂起。则无及矣。故不得不急也。〔舒〕少阴挟火之证。复转阳明。而口燥咽干之外。必更有阳明胃实诸证兼见。否则大承气汤。不可用也。

　　少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。可下之。宜大承气汤。（【原注】一法。用大柴胡。

　　○自利。玉函。脉经。作下利。可字。成本。玉函。作急。是也。宜下。脉经。有大柴胡汤四字。宜。作属。

　　大承气汤下。有证字。）

　　〔钱〕此亦少阴之变例也。自利。寒邪在里也。自利清水。即所谓清水完谷。此则并无完谷。而止利清水。

　　其色且纯青矣。清水固属寒邪。而青则又寒色也。故属少阴。成氏及方注。皆以为肝色。误矣。若证止如此。

　　其为四逆汤证无疑。不谓胃中清水。虽自利而去其谷食之渣滓。热邪尚留于胃。

　　所以心下按之必痛。且口中干燥。则知邪气虽入少阴。而阳明实热尚在。非但少阴证也。其热邪炽盛。迫胁胃中之津液下奔。下焦寒甚。故皆清水。而色纯青也。阳邪暴迫。上则胃中之津液。下则肾家之真阴。皆可立尽。

　　故当急下之也。

　　名医类案曰。孙兆治东华门窦太郎患伤寒。经十余日。口燥舌干而渴。心中疼。自利清水。众医皆相守。

　　但调理耳。汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰。伤寒邪气。害人性命甚速。安可以不次之疾。投不明之医乎。召孙至曰。明日即已不可下。今日正当下。遂投小承气汤。大便通得睡。明日平复。众人皆曰。此证因何下之而愈。孙曰读书不精。徒有书尔。口燥舌干而渴。岂非少阴证耶。少阴证。固不可下。岂不闻少阴一证。自利清水。心下痛。下之而愈。仲景之书。明有此说也。众皆钦服。

　　少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。（胀字。玉函。脉经。千金。及翼。并作满。）

　　〔钱〕少阴病。而至六七日。邪入已深。然少阴每多自利。而反腹胀不大便者。此少阴之邪。复还阳明也。

　　所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地。故当急下。与阳明篇。腹满痛者急下之。无异也。以阴经之邪。而能复归阳明之腑者。即灵枢邪气脏腑病形篇。所谓邪入于阴经。其脏气实。邪气入而不能容。故还之于腑。中阳则溜于经。中阴则溜于腑之义也。然必验其舌。聚其脉。有不得不下之势。方以大承气下之耳。〔舒〕少阴复转阳明之证。腹胀不大便者。然必兼见舌苔干燥。恶热饮冷。方为实证。

　　少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。

　　〔汪〕少阴病。本脉微细。但欲寐。今者轻取之微脉不见。重取之细脉几亡。伏匿而至于沉。此寒邪深中于里。殆将入脏。温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷。吐利躁烦。不得卧寐。手足逆冷。脉不至等。死证立至矣。四逆汤之用。其可缓乎。〔成〕既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。不云急温。此少阴病脉沉。而云急温者。彼虽寒甚。然而证已形见于外。治之则有成法。此初头脉沉。未有形证。不知邪气所之。将发何病。是急与四逆汤温之。

　　少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。（心中温温。玉函。作心下。千金。作心中愠愠。当。玉函。成本。作急。非也。）

　　〔鉴〕饮食入口即吐。且心中欲吐。复不能吐。恶心不已。非少阴寒虚吐也。乃胸中寒实吐也。故始得之。脉弦迟。弦者饮也。迟者寒也。而手足寒者。乃胸中阳气。为寒饮所阻。不能通于四肢也。寒实在胸。

　　当因而越之。故不可下也。若膈上有寒饮。但干呕有声。而无物出。此为少阴寒虚之饮。非胸中寒实之饮也。

　　故不可吐。惟急温之。宜四逆汤。或理中汤。加丁香吴茱萸。亦可也。〔程〕温温字。与下文寒饮字对。欲吐复不能吐。与下文干呕字对。干。空也。饮食入口即吐。业已吐讫矣。仍复温温欲吐。复不能吐。此非关后入之饮食。吐之未尽。而胸中另有物。为之格拒也。胸中实者。寒物窒塞于胸中。则阳气不得宣越。所以脉弦迟。

　　而非微细者比。手足寒。而非四逆者比。但从吐治。一吐而阳气得通。若膈上有寒饮。干呕者。虚寒从下上。

　　而阻留其饮于胸中。究非胸中之病也。直从四逆汤。急温其下矣。〔柯〕当吐之。宜瓜蒂散。

　　少阴病。下利脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。

　　当温其上灸之。（【原注】脉经云。灸厥阴可五十壮。）

　　〔钱〕阳气衰少则脉微。寒邪在经则脉涩。阴邪下走则利。上逆则呕也。肾脏之真阳衰微。不能升越而为卫气。卫气不密。故汗出也。必数更衣。反少者。即里急后重之谓也。乃下焦阳虚。清阳不能升举。少阴寒甚。阴气内迫。而下攻也。阳气陷入阴中。阴阳两相牵制。致阴邪欲下走而不得。故数更衣。阳气虽不得上行。