伤寒论辑义

　　则加大黄。以润胃通结。而除其大实之痛。此双解表里也。凡妄下。必伤胃之气液。胃气虚。则阳邪袭阴。故转属太阴。胃液涸则两阳相搏。故转属阳明。属太阴。则腹满时痛。而不实。阴道虚也。属阳明。则腹满大实。

　　而痛。阳道实也。满而时痛。是下利之兆。大实而痛。是燥屎之征。故倍加芍药。小变建中之剂。少加大黄。

　　微示调胃之方也。〔汪〕案桂枝加大黄汤。仲景虽入太阴例。实则治太阳阳明之药也。与大柴胡汤。治少阳阳明证义同。〔钱〕考汉之一两。即宋之二钱七分也。以水七升。而煮至三升。分作三次服之。止温服一升。案李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱。亦可谓用之缓。而下之微矣。

　　案方氏云。曰桂枝加。则以本方加也。而用芍药六两。水七升。不合数。皆后人之苟用者。此说非也。

　　总病论曰。小建中汤。不用饴。芍药为君。止痛复利邪故也。

　　圣济总录。芍药汤。治产后血气攻心腹痛。

　　即桂枝加芍药汤。无生姜大枣。

　　圣惠方。赤芍药散。治小儿初生。及一年内儿。多惊啼不休。或不得眠卧。时时肚胀。有似鬼神所为。

　　即桂枝加大黄汤。去姜枣。加白术五味。

　　太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱易动故也。（【原注】下利者。先煎芍药三沸○成本。无下利云云九字注文。）

　　〔程〕前条之行大黄芍药者。以其病为太阳误下之病。自有浮脉验之。非太阴为病也。若太阴自家为病。

　　则脉不浮。而弱矣。纵有腹满大实痛等证。其来路自是不同。中气虚寒。必无阳结之虑。目前虽不便利。续自便利。只好静以俟之。大黄芍药之宜行者减之。况其不宜行者乎。诚恐胃阳伤动。则洞泄不止。而心下痞硬之证成。虽复从事于温。所失良多矣。胃气弱。对脉弱言。易动。对续自便利言。太阴者。至阴也。全凭胃气鼓动。为之生化。胃阳不衰。脾阴自无邪入。故从太阴为病。指出胃气弱来。〔锡〕曰便利。其非大实痛可知也。

　　曰设当行。其不当行可知也。总之伤寒无分六经。一切皆以胃气为本。〔印〕案本经凡下后。皆去芍药。盖以芍药为苦泄也。

　　案锡驹云。续者。大便陆续。而利出也。汪氏云。大便必接续自利而通。盖续者。谓虽今不便利。而续必便利之义。非自利陆续频并之谓。程注为得。

　　卷五

　　辨少阴病脉证并治

　　少阴之为病。脉微细。但欲寐也。

　　〔鉴〕少阴肾经。阴盛之脏也。少阴受邪。则阳气微。故脉微细也。卫气行阳则寤。行阴则寐。少阴受邪。则阴盛而行阴者多。故但欲寐也。此少阴病之提纲。后凡称少阴病者。皆指此脉证而言也。〔程〕前太阴。

　　后厥阴。俱不出脉象。以少阴一经。可以该之也。少阴病六七日前。多与人以不觉。但起病喜浓衣近火。善瞌睡。凡后面亡阳发躁。诸剧证。便伏于此处矣。最要堤防。

　　案太阳中篇。三十七条云。太阳病。十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。此当以脉浮沉。而别阴阳也。

　　少阴病。欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日。自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚有寒不能制水。故令色白也。（具下。小便白。玉函。作所以然三字。水。

　　玉函。作溲。）

　　〔程〕人身阴阳中分。下半身属阴。上半身属阳。阴盛于下。则阳扰于上。欲吐不吐。心烦证尚模糊。

　　以但欲寐征之。则知下焦寒而胸中之阳被壅。治之不急。延至五六日。下寒甚。而闭藏彻矣。故下利。上热甚而津液亡矣。故渴。虚故引水自救。非徒释渴字。指出一虚字来。明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也。

　　自利为本病。溺白。正以征其寒。故不但烦与渴以寒断。即从烦渴。而悉及少阴之热证。非戴阳即格阳。无不可以寒断。而从温治。（肾水欠温。则不能纳气。气不归元。逆于膈上。故欲吐不吐。肾气动膈。故心烦也。）

　　〔汪〕此与热邪之但欲寐不同。其寐必不昏浊。其呼吸必促。而细也。常器之云。可四逆汤。又甘草干姜汤。

　　愚以五六日之前。宜四逆汤。加生姜二两。五六日后。宜茯苓四逆汤。〔魏〕引水自救。以理论之。虽渴未必能多饮水。或多饮多尿。尿色淡白。

　　则少阴肾脏为真寒。附子汤主之。少阴肾脏为病。内素虚寒者。十之六七。外寒乘入者。十之三四。无内寒。

　　则不能召外寒。君子平日。宁可不以命门之火为宝。而用啬道乎。〔舒〕经络考云。舌下有二隐窍。名曰廉泉。

　　运动开张。津液涌出。然必藉肾中真阳。为之熏腾。乃是以上供。若寒邪侵到少阴。则真阳受困。津液不得上潮。故口渴。与三阳经之邪热。烁干津液者。大相反也。

　　病患脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。（亡。脉经作无。）

　　〔方〕阴阳俱紧。伤寒也。伤寒不当有汗。故谓汗为反出。〔周〕案脉至阴阳俱紧。阴寒极矣。寒邪入里。

　　岂能有汗。乃反汗出者。则是真阳素亏。无阳以固其外。遂致腠理疏泄。不发热而汗自出也。此属少阴。正用四逆急温之。时庶几真阳骤回。里证不作。否则阴邪上逆。则为咽痛。为吐。阴寒下泄。而复为利。种种危候。

　　不一而足也。〔魏〕利者。少阴本证。吐而咽痛。则孤阳飞越。欲自上脱也。可不急回其阳。镇奠其肾脏阴寒。

　　以救欲亡之阳乎。真武四逆附子等汤。斟酌用之可也。

　　案亡阳之亡。程氏魏氏为出亡之亡。以讥无阳之解。然太阳上编。桂枝二越婢一汤条。有无阳字。此条亡字。脉经作无字。则必不出亡之义也。

　　柯氏云。上焦从火化。而咽痛呕吐。下焦从阴虚。而下利不止也。宜八味肾气丸主之。○案柯氏所论。于杂病往往有如此者。此条证。决非肾气丸所主也。

　　少阴病。咳而下利谵语者。被火气劫故也。小便必难。

　　以强责少阴汗也。（以。玉函。作为。）

　　〔锡〕此三节。俱论少阴不可发汗。平脉篇云。肾气微。少精血。奔气促迫。上入胸膈。是咳者。少阴精血少。奔气上逆也。下利者。少阴肾气微。津液下注也。复以火劫其汗。则少阴精气妄泄。神气浮越。水不胜火。则发谵语。故曰。谵语者。被火气劫故也。然不特谵语。小便必难。以强责少阴肾脏之精。而为汗。竭其津液之源故也。蒋宾侯曰。少阴下利极多。何曾皆是被火。且被火。未必下利。惟谵语。乃是被火。经云。被火者必谵语。故咳而下利谵语者。当分看为是。〔程〕少阴病咳而下利。真武中有此证。〔方〕强责。谓过求也。

　　案汪引补亡论云。常器之。用救逆汤。猪苓汤。五苓散。以通小便。金鉴曰。白虎猪苓二汤。择而用之。

　　可耳。并误也。盖因喻氏热邪挟火力之解。而袭其弊耳。当是茯苓四逆证矣。

　　少阴病。脉细沉数。病为在里。不可发汗。

　　〔程〕何谓之里。少阴病脉沉是也。毋论沉细沉数。俱是脏阴受邪。与表阳是无相干。法当固密肾根为主。其不可发汗。从脉上断。非从证上断。麻黄附子细辛汤。不可恃为常法也。薛慎庵曰。人知数为热。不知沉细中见数为寒甚。真阴寒证。脉常有一息七八至者。尽概此一数字中。但按之无力而散耳。宜深察也。

　　案此条。方喻诸家。以热邪入里为解。乃与经旨乖矣。

　　少阴病。脉微。不可发汗。亡阳故也。阳已虚。尺脉弱涩者。复不可下之。（亡。脉经千金翼。作无。

　　钱云。亡。音无。）

　　〔钱〕微者。细小软弱。似有若无之称也。脉微则阳气大虚。卫阳衰弱。故不可发汗以更竭其阳。以汗虽阴液。为阳气所蒸。而为汗。汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚。故曰亡阳故也。若阳已虚。而其尺脉又弱涩者。如命门之真火衰微。肾家之津液不足。不惟不可发汗。复不可下之又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗禁下而设。故不言治。然温经补阳之附子汤之类。即其治也。〔程〕拈出尺脉弱涩字。则少阴之有大承气汤证。其尺脉必强而滑。已伏见于此处矣。

　　汪云。补亡论。并宜附子汤。以补阳气。散阴邪。助营血也。周云。不可汗。用四逆加人参汤。不可下者。

　　用蜜煎导。

　　少阴病。脉紧。至七八日。自下利。脉暴微。手足反温。脉紧反去者。为欲解也。虽烦下利。必自愈。

　　〔钱〕脉紧。见于太阳。则恶热恶寒。而为寒邪在表。见于少阴。则无热恶寒。而为寒邪在里。至七八日。

　　则阴阳相持已久。而始下利。则阳气耐久。足以自守矣。虽至下利而以绞索之紧。忽变而为轻细软弱之微。脉微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣。为之如何。不知少阴病。其脉自微。方可谓之无阳。若以寒邪极盛之紧脉。忽见暴微。则紧峭化。而为宽缓矣。乃寒邪弛解之兆也。曰手足反温。则知脉紧下利之时。手足已寒。若寒邪不解。则手足不当温。脉紧不当去。因脉本不微。而忽见暴微。故手足得温。脉紧得去。是以谓之反也。

　　反温反去。寒气已弛。故为欲解也。虽其人心烦。然烦属阳。而为暖气已回。故阴寒之利。必自愈也。

　　少阴病下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者可治。（柯本。删下利二字。蜷。方本。作倦。）

　　〔程〕少阴病下利。而利自止。则阴寒亦得下祛。而又不致于脱。虽有恶寒蜷卧不善之证。但使手足温者。

　　阳气有挽回之机。虽前此失之于温。今可尚温而救失也。〔钱〕大凡热者偃卧。而手足弛散。寒则蜷卧。而手足敛缩。下文恶寒蜷卧。而手足逆冷者。即为真阳败绝。而成不治矣。

　　若手足温。则知阳气未败。尚能温暖四肢。故曰可治。〔汪〕温经散寒。宜四逆汤主之。

　　活人书释音曰。蜷。具员切。蜷不伸也。

　　少阴病。恶寒而蜷。时自烦。欲去衣被者可治。（千金翼。作不可治。）

　　〔钱〕但恶寒而不发热。为寒邪所中也。蜷卧者。蜷曲而卧。诸寒收引。恶寒之甚也。〔程〕少阴病。不必尽下利也。只恶寒而蜷。已知入藏深矣。烦而去衣被。阳势尚肯力争也。而得之。时与欲。又非虚阳暴脱者比。

　　虽前此失之于温。今尚可温而救失也。〔喻〕后条云。不烦而躁者死。对看便知。

　　案总病论。活人书。并云。宜大柴胡汤。可疑。

　　少阴中风。脉阳微阴浮者。为欲愈。

　　〔钱〕太阳中风。阳浮而阴弱。盖以浮候沉候。分阴阳也。此所谓阳微阴浮者。是以寸口尺中。分阴阳也。

　　若以浮沉二候。分阴阳。则沉候岂有浮脉邪。此不辨自明也。夫少阴中风者。风邪中少阴之经也。脉法。浮则为风。风为阳邪。中则伤卫。卫受风邪。则寸口阳脉当浮。今阳脉已微。则知风邪欲解。邪入少阴。唯恐尺部脉沉。沉则邪气入里。今阴脉反浮。则邪不入里。故为欲愈也。

　　少阴病欲解时。从子至寅上。（至。玉函。作尽。无上字。）

　　〔成〕阳生于子。子为一阳。丑为二阳。寅为三阳。少阴解于此者。阴得阳则解也。〔喻〕各经。皆解于所王之时。而少阴独解于阳生之时。阳进则阴退。阳长则阴消。正所谓阴得阳则解也。即是推之。而少阴所重在真阳。不可识乎。

　　少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。（【原注】至。一作足。）灸少阴七壮。（脉经。千金翼。吐上。有其人二字。千金翼。至。作足。）

　　〔程〕少阴病。吐而且利。里阴胜矣。以胃阳不衰。故手足不逆冷夫手足逆冷之发热。为肾阳外脱。手足不逆冷之发热。为卫阳外持。前不发热。今反发热。自非死候。人多以其脉之不至。而委弃之。失仁人之心与术矣。不知脉之不至由吐利。而阴阳不相接续。非脉绝之比。灸少阴七壮。治从急也。嗣是而用药。自当从事于温。〔魏〕灸其少阴本穴七壮者。就其经行之道路。扶其阳气使宣通。则吐利不止。自止。脉不至。亦必至矣。七壮必非一穴。凡少阴之经。起止循行之处。皆可灸也。仍须温中扶阳。又不待言。

　　汪云。常器之云。是少阴太溪二穴。在内踝后。跟骨动脉陷中。庞安常云。发热。谓其身发热也。经曰。

　　肾之原。出于太溪。药力尚缓。惟急灸其原。以温其脏。犹可挽其危也。○案活人书。亦云太溪穴。

　　少阴病。八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。

　　〔钱〕大凡寒邪入少阴。必恶寒逆冷。故以反发热者。为阳回阴解。而不死。此因邪气入少阴。至八九日之久。一身手足尽热者。盖以足少阴肾邪。传归足太阳膀胱也。肾与膀胱。一表一里。乃脏邪传腑。为自阴还阳。以太阳主表。故一身手足尽热也。热邪在膀胱。迫血妄行。故必便血也。必便血三字。前注家。俱为必出一阴之窍。（方。喻。并同。）恐热邪虽在膀胱。而血未必从小便出也。

　　案汪引常器之云。可桃仁承气汤。芍药地黄汤。愚以还宜芍药地黄汤。柯氏云。轻则猪苓汤。重则黄连阿胶汤。盖柯说为的对矣。

　　少阴病。但厥无汗。而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出者。是名下厥上竭。为难治。（成本。无者字。）