伤寒论辑义

　　千金翼。有切字。）大枣（三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。）阿胶（二两）麦门冬（半升去心）

　　麻仁（半升○成本。作麻子仁义。）

　　上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。纳胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。

　　〔柯〕一百十三方。未有用及地黄麦冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已载神农本经。为滋阴之上品。因伤寒一书。故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然。复出补阴制阳之路。以开后学滋阴一法。生地黄麦冬阿胶滋阴。

　　人参桂枝清酒以通脉。甘草姜枣。以和营卫。结代可和。而悸动可止矣。〔张〕津液枯槁之人。宜预防二便秘涩之虞。麦冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿胶。专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭。火燥血枯。此仲景救阴退阳之妙法也。

　　柯氏方论曰。仲景凡于不足之脉。阴弱者用芍药以益阴。阳虚者用桂枝以通阳。甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代。用生地黄为君。麦冬为臣。峻补真阴者。然地黄麦冬。味虽甘。而气则寒。非发陈蕃秀之品。必得人参桂枝。以通阳脉。生姜大枣。以和营卫。阿胶补血。甘草之缓。不使速下。清酒之猛。捷于上行。内外调和。悸可宁而脉可复矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之则气不峻。此虚家用酒之法。且知地黄麦冬。

　　得酒则良。此证当用酸枣仁。肺痿用麻子仁。可也。如无真阿胶。以龟板胶代之。

　　案名医别录。甘草。通经脉。利血气。证类本草。伤寒类要。治伤寒心悸。脉结代者。甘草二两。水三升。

　　煮一半。服七合。日一服。由是观之。心悸脉结代。专主甘草。乃是取乎通经脉利血气。此所以命方曰炙甘草汤也。诸家厝而不释者何。

　　千金翼。复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结心悸。行动如常。不出百日。危急者二十一日死。越公杨素。因患失脉七日。服五剂而复。

　　千金方。炙甘草汤。治肺痿涎唾多出血。心中温温液液者。（即本方。外台秘要。引仲景伤寒论。主疗并同。）

　　卫生宝鉴。至元庚辰。六月中。许伯威五旬有四。中气本弱。病伤寒。八九日。医者见其热甚。以凉剂下之。又食梨三四枚。伤脾胃。四肢冷。时昏愦。请予治之。诊其脉。动而中止。有时自还。乃结脉也。亦心动悸。吃噫不绝。色青黄。精神减少。目不欲开。蜷卧恶人语。予以炙甘草汤治之。减生地黄。恐损阳气。锉一两。服之不效。再于市铺。

　　选尝气味浓者。再煎服之。其病减半。再服而愈。凡药昆虫草木。生之有地。根叶花实。采之有时。失其地性味少异。失其时气味不全。又况新陈不同。精粗不等。倘不择用。用之不效。医之过也。

　　张氏医通曰。酒色过度。虚劳少血。津液内耗。心火自炎。致令燥热乘肺。咯唾脓血。上气涎潮。其嗽连续不已。加以邪客皮毛。入伤于肺。而自背得之尤速。当炙甘草汤。徐彬金匮论注曰。余外家曾病此。初时涎沫成碗。服过半月。痰少而愈。但最难吃。三四日内。猝无捷效耳。

　　脉按之来缓。时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代阴也。得此脉者。必难治。（成本。缓下。有而字。无复动之者。

　　玉函。无此条。）

　　〔喻〕此段。本为结代二脉下注脚。〔方〕此承结代。而推言结阴代阴。以各皆详辨其状。与辨脉第九章意同。〔汪〕脉以指按之来。来者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出于皮肤之际。气之升者。是也。〔钱〕结者。

　　邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者。遇结必碍。虽流走之甚者。亦必少有逗留。

　　乃得过也。此因气虚血涩。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时。忽然中止。若有所遏而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者。郁而复伸之象也。小数之中。有脉还而反动者。名曰结阴。辨脉法云。

　　阴盛则结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还。因而复动者。前因中止之后。更来小数。随即有还者反动。

　　故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又略久复动。故曰因而复动。本从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也。上文虽云脉结代者。皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危候。故又有得此脉者。必难治句。以申明其义。

　　案脉来动之动。周氏。柯氏。志聪。并以为阴阳相搏之动脉。非也。

　　脉经曰。代脉来数。中止不能自还。因而复动。脉结者生。代者死。

　　诊家正眼曰。结脉之止。一止即来。代脉之止。良久方至。内经。以代脉之见。为脏气衰微。脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸。怀胎三月。或七情太过。或跌仆重伤。及风家痛家。俱不忌。代脉未可断其必死。

　　案方氏云。本条结代。下文无代。而有代阴。中间疑漏代一节。金鉴云。脉按之来缓。时一止至。名曰结阴也。数语。文义不顺。且前论促结之脉已明。当是衍文。二书所论如是。要之此条实可疑尔。

　　卷四

　　辨阳明病脉证并治

　　问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约。（【原注】一云络）是也。正阳阳明者。胃家实。是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中躁烦实。大便难。是也。（玉函。

　　二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。○案玉函。无烦实二字。似甚允当。）

　　〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃燥热。传入阳明。谓之太阳阳明。不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。

　　不大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当和解。而反发汗利小便伤其津液。少阳之邪。

　　复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢者。若发汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有和胃润燥之法。正阳阳明。乃热邪宿垢。实满于胃。而有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。

　　故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明。宜三承气汤选用。少阳阳明。宜大柴胡汤。此为不易之法。

　　阳明之为病。胃家实（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。）

　　〔柯〕阳明为传化之腑。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。

　　最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此经里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。

　　而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。

　　问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。

　　不更衣。内实大便难者。此名阳明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）

　　〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。

　　〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。

　　下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。

　　总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清血。故以知之。○集验方之说。今见外台五痔论。

　　问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）

　　〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。

　　非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。

　　若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其外证如此也。

　　案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。

　　问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）

　　〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。

　　案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。

　　问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）

　　〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。

　　亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。

　　语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。

　　本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

　　〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。

　　则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。

　　〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。

　　案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。

　　伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）

　　〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。

　　伤寒三日。阳明脉大。

　　〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。

　　谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。

　　伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。

　　大便硬者。为阳明病也。

　　〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。